Detoxifierea, efectuată în acordarea de îngrijiri medicale pacienților cu otrăvire acută, are ca scop accelerarea eliminării substanțelor toxice în mediul extern, precum și reducerea toxicității acestora în timpul șederii lor în mediul biologic al organismului.

Să aruncăm o scurtă privire asupra principalelor, cele mai utilizate metode de detoxifiere în clinică.

1. Metoda diurezei forţate

Diureza forțată ca metodă de detoxifiere se bazează pe utilizarea medicamentelor care contribuie la o creștere bruscă a diurezei și este cea mai comună metodă. tratament conservator otrăvirea, când excreția de substanțe toxice este efectuată în principal de rinichi.

Efectul terapeutic al încărcării cu apă și alcalinizarea sângelui în intoxicațiile severe este redus semnificativ datorită scăderii ratei diurezei cauzate de secreția crescută de hormon antidiuretic, hipovolemie și hipotensiune arterială. Este necesară o introducere suplimentară de diuretice pentru a reduce reabsorbția, adică pentru a promova o trecere mai rapidă a filtratului prin nefron și, prin urmare, a crește diureza și eliminarea substanțelor toxice din organism. Aceste obiective sunt cel mai bine îndeplinite de diureticele osmotice (uree, manitol, trizamină), aplicare clinică care a fost început de medicul danez Lassen în 1960.

Diureza forțată se efectuează întotdeauna în trei etape: preîncărcare lichidă, administrare rapidă de diuretic și perfuzie de substituție cu soluții electrolitice.

Metoda diurezei forțate este uneori denumită spălare cu sânge și, prin urmare, încărcătura de lichid și electroliți asociată cu aceasta impune cerințe crescute asupra Sistemul cardiovascular si rinichii.

Contabilitatea strictă a lichidului introdus și alocat, definirea hematocritului și a presiunii venoase centrale permit controlul ușor echilibrul apei organism în timpul tratamentului, în ciuda ratei ridicate de diureză.

Complicațiile metodei diurezei forțate (hiperhidratare, hipokaliemie, hipocloremie) sunt asociate numai cu o încălcare a tehnicii de utilizare.

Metoda diurezei forțate este contraindicată pentru intoxicațiile complicate cu acute insuficiență cardiovasculară(colaps persistent, tulburări circulatorii din stadiul N-III), precum și cu afectarea funcției renale (oligurie, azotemie, creșterea conținutului de creatinină din sânge de peste 221 mmol / l, care este asociată cu un volum de filtrare scăzut). La pacienții cu vârsta peste 50 de ani, eficacitatea metodei diurezei forțate este semnificativ redusă din același motiv.

2. Terapia cu oxigen hiperbaric (HBO)

Metoda HBO găsită aplicare largă pentru tratamentul intoxicației acute exogene, deoarece în această patologie apar toate tipurile și formele principale de hipoxie.

Indicații pentru HBO: intoxicații cu monoxid de carbon, substanțe formatoare de methemoglobină. HBO este contraindicat în stadiul toxicogen al otrăvirii, a cărui biotransformare are loc în funcție de tipul de oxidare cu sinteză letală, ceea ce duce la formarea de metaboliți mai toxici (karbofos, etilenglicol etc.).

Eficiență clinică HBO ca metodă de detoxifiere se manifestă cel mai clar atunci când este utilizat timpuriu pentru a stimula procesul de biotransformare a carboxihemoglobinei în caz de intoxicație cu monoxid de carbon, metan și sulfhemoglobină în caz de otrăvire cu nitriți, nitrați și derivații acestora. În același timp, există o creștere a saturației cu oxigen a plasmei sanguine și o stimulare a metabolismului tisular, ceea ce este în natura terapiei patogenetice.

2.2 Metode de artificial detoxifiere fizică și chimică

Metode de diluare a sângelui (terapie prin perfuzie)

Diluția sângelui (hemodiluția) pentru a reduce concentrația de substanțe toxice din acesta a fost folosită de mult timp în medicina practică. Acest scop este servit de încărcarea cu apă (băutură abundentă) și administrarea parenterală de soluții de substituție a apei-electroliților și a plasmei. Acestea din urmă sunt deosebit de valoroase în intoxicațiile acute, deoarece permit, simultan cu hemodiluția, restabilirea BCC și crearea condițiilor pentru stimularea eficientă a diurezei.

Metode de detoxifiere a plasmei sanguine

Plasmafereza este o metodă de detoxifiere a organismului prin eliminarea plasmei din sângele integral. Separarea plasmei se realizează prin fracţionarea sângelui folosind o centrifugă sau o membrană.

Plasmodializa (plasmodiafiltrarea) este prelucrarea plasmei folosind aparatul „rinichi artificial”. Procedura poate fi efectuată în mod continuu, apoi plasma din separatorul de sânge este trimisă la AIP, de unde, în formă procesată, după conectarea printr-un tee cu o suspensie celulară, este administrată intravenos pacientului.

Plasmosorbția se realizează prin perfuzie de plasmă prin sorbent. Procedura poate fi efectuată în mod continuu, apoi coloana cu sorbentul este plasată în circuitul extracorporeal.Când plasma este perfuzată prin sorbent, metaboliții toxici sunt fixați pe suprafața sa și în pori. Vâscozitatea scăzută a plasmei și absența elementelor formate explică eficiența mai mare de îndepărtare a substanțelor toxice în timpul sorbției plasmatice comparativ cu hemosorpția.

Enterosorbția

Aparține așa-numitelor metode de sorbție neinvazive, deoarece nu asigură contactul direct al sorbentului cu sângele. În același timp, legarea substanțelor toxice exo- și endogene în tractul gastrointestinal de către enterosorbanți - preparate medicale diferite structuri sunt realizate prin adsorbție, absorbție, schimb de ioni și formare de complexe, iar proprietățile fizico-chimice ale sorbanților și mecanismele de interacțiune a acestora cu substanțele sunt determinate de structura și calitățile lor de suprafață (N. A. Belyakov, 1995).

Pentru efectuarea enterosorbției, cel mai des se utilizează administrarea orală de enterosorbente.Enterosorbentele pot fi introduse și în rect (colonsorbție) folosind clisme, cu toate acestea, eficiența sorbției cu această cale de administrare a sorbantului este de obicei inferioară administrării orale.

Metode de dializă și filtrare de detoxifiere

Hemodializa este o metodă de îndepărtare a substanțelor toxice (electroliți și non-electroliți) din sânge și din alte soluții coloidale, bazată pe proprietățile unor membrane de a trece substanțe cu greutate moleculară medie și mică și de a reține particulele coloidale și macromoleculele. Din punct de vedere fizic, dializa este difuzie libera, combinata cu filtrarea substantelor printr-o membrana semipermeabila naturala (peritoneu, pleura, membrana bazala a glomerulilor renali etc.) sau artificiala (cellofan, cupropan etc.). ) origine.

Otrăvurile solubile în apă cu greutate moleculară mică sunt expuse la cea mai intensă îndepărtare folosind această metodă. HD a găsit o aplicație largă în tratamentul intoxicațiilor acute cu barbiturice, hidrocarburi clorurate, FOV, surogate cu alcool și alte otrăvuri.

În unele cazuri, de exemplu, în caz de otrăvire cu metale grele și compuși de arsenic, metanol și etilenglicol. HD este în prezent cea mai eficientă metodă detoxifiere artificială organism.

2.3 Metode de fizio- și chimio-hemoterapie detoxifiante

Hemoterapie magnetică (MHT)

În otrăvirea acută cu agenți psihofarmacologici, FOV și alte otrăvuri, expunere extracorporală camp magnetic asupra sângelui care curge în golul de lucru al electromagnetului unui dispozitiv special, este însoțită de o dezagregare rapidă și semnificativă (cu 18-59%) a eritrocitelor și trombocitelor, precum și de o scădere a hematocritului, VSH, vâscozitatea relativă a sângelui și plasmă. Ca urmare, principalii parametri hemodinamici se îmbunătățesc semnificativ, ceea ce extinde posibilitățile de detoxifiere artificială (sorbție-dializă) a organismului. Pe fondul MHT, se îmbunătățește și starea imunitară. Ca efect biochimic specific al MHT, există recuperare rapida activitatea colinesterazei din sânge în intoxicația cu FOV.

Hemoterapia cu ultraviolete (UVHT)

La efecte majore Iradierea UV a sângelui îl poartă acțiune bactericidă asociat cu blocarea proceselor de replicare a ADN-ului și sintezei de ARN mesager în viruși și bacterii, precum și cu inactivarea activității de transformare a ADN-ului, care duce microorganismele la moarte; astfel, activitatea bactericidă a sângelui poate fi crescută de multe ori.

În intoxicațiile acute, administrarea combinată de GS și UFHT în caz de otrăvire cu agenți psihofarmacologici, FOV și alte otrăvuri este însoțită de o scădere marcată a mortalității, frecvenței și severității complicațiilor infecțioase, în special pneumonie; în același timp, are loc o reducere a duratei comei, a duratei ventilației mecanice, iar în caz de otrăvire FOV, o scădere a frecvenței recidivelor de intoxicație.

Hemoterapie cu laser (LHT)

Modificări ale indicatorilor de homeostazie pe fondul hemoterapiei cu laser constau într-o scădere pe termen lung a activității de agregare a eritrocitelor și trombocitelor - până la 2 zile și într-o îmbunătățire a parametrilor vâscometrici ai sângelui (vâscozitate, hematocrit etc.). În plus, hemoterapia cu laser se caracterizează printr-o îmbunătățire semnificativă a oxigenării sângelui cu o creștere a diferenței de oxigen capilar-venos de 1,73 ori, precum și modificări pozitive ale stării de peroxidare a lipidelor.

2.4 Metode de imunoterapie antitoxică

Imunoterapia antitoxică a primit cea mai mare distribuție pentru tratamentul otrăvirii cu venin de animale cu mușcături de șarpe și insecte sub formă de ser antitoxic (anti-șarpe, anti-karakurt etc.).

Dezavantaj comun imunoterapia antitoxică este eficiența sa scăzută în utilizare târzie (3-4 ore după otrăvire) și posibilitatea dezvoltării anafilaxiei la pacienți.

2.5 Terapia simptomatică

Important pentru salvarea vieții dobânzii otrăviți măsuri medicale care vizează restabilirea vitală perturbată funcții importante organism: respirația și circulația sângelui, precum și eliminarea înfometării de oxigen. Acestea se reduc la menținerea permeabilității căilor respiratorii, ventilația pulmonară artificială (ALV), oxigenoterapie.

Intubația, aspirația de mucus din bronhii sunt folosite pentru a restabili permeabilitatea căilor respiratorii în timpul dezvoltării bronhospasmului (de exemplu, în caz de otrăvire cu FOV), laringospasm (în caz de otrăvire cu agenți iritanti, clor), edem laringian ( când sunt expuse la acizi, baze).

Încălcarea circulației sângelui în intoxicațiile acute se manifestă cel mai adesea sub formă de insuficiență vasculară acută (colaps, șoc), pe fondul căreia se observă adesea o încălcare a activității cardiace (tahiaritmie, extrasistolă etc.). Normalizarea acestor tulburări în tratamentul otrăvirii acute este una dintre sarcinile importante.

În caz de intoxicație care duce la scăderea tensiunii arteriale sistolice cu semne de vasospasm periferic, este necesar să se asigure completarea volumului de plasmă circulantă (administrare intravenoasă de poliglucină, soluții izotonice de clorură de sodiu și glucoză, înlocuitori de sânge, plasmă, etc.).

Hipoxia care apare în intoxicațiile acute ca urmare a acțiunii directe a otrăvurilor (CO, HCN), precum și în șoc toxic, colaps, edem pulmonar, devine adesea unul dintre factorii patogenetici care determină cursul și rezultatul intoxicației. Măsurile terapeutice pentru hipoxie sunt reduse în principal la livrarea crescută de oxigen către țesuturi. Cea mai comună metodă oxigenoterapie este inhalabil.

Excitație sau anxietate severă, convulsiile sunt adesea observate în otrăvirea de diverse etiologii. În același timp, alegerea anticonvulsivantelor depinde în mare măsură de factorul etiologic și de natura cursului otrăvirii. În unele cazuri, este posibilă oprirea convulsiilor cu ajutorul anticonvulsivantelor.

Lupta împotriva acidozei și normalizarea echilibrului hidric și electrolitic sunt prevăzute în schemele moderne de asistență în cazul intoxicației. Acidoza respiratorie si metabolica se inregistreaza cel mai adesea in intoxicatiile acute. Pentru combaterea acidozei din cauza insuficienței respiratorii, se folosește cu succes ventilația mecanică. Pentru eliminarea acidozei cauzate de tulburările metabolice se recurge la administrarea intravenoasă de soluții alcaline (soluție 4-8% de bicarbonat și lactat de sodiu, tampon amino etc.).

În intoxicațiile acute și schimbările electrolitice, se observă cel mai adesea diselectrolitemia, datorită administrării intravenoase de clorură de potasiu, clorură de calciu în soluții izotonice de clorură de sodiu sau glucoză.

Tratamentul oricărei intoxicații se reduce la îndepărtarea otravii și la neutralizarea consecințelor efectelor acesteia asupra organelor și țesuturilor. Procesul de neutralizare a toxinelor și de accelerare a excreției din organism se numește detoxifiere.

În prezent, datorită numeroaselor descoperiri științifice în domeniul biologie moleculara sunt cele mai multe metode moderne detoxifiere. Ele se bazează atât pe accelerarea proceselor naturale (urinat, eliminarea otravii din intestine), cât și pe utilizarea diferitelor preparate biologice și mijloace tehnice. La fel de importantă este terapia cu antidot - introducerea unor substanțe specifice care transformă otrava într-o stare inactivă sau neutralizează efectul acesteia asupra organismului.

Care sunt metodele de detoxifiere

Metodele de detoxifiere a organismului sunt clasificate după diferite criterii.

1. Natural și artificial, sau conservator și activ.
2. În funcție de tipul de lichid de purificat - sânge, lichid intraabdominal, plasmă, limfă.
3. Conform metodei de neutralizare a otravirii - terapie cu antidot, transfuzie de substituție, metode de sorbție (purificarea sângelui și a plasmei), adsorbția (legarea toxinelor în intestin). Separat, există metode de stimulare - creșterea urinării, introducerea de preparate biologice pentru ficat, menținerea sistemului imunitar.

Principalele metode de detoxifiere treptată a organismului includ următoarele proceduri.

Unele dintre ele pot fi făcute acasă, dar cele mai multe necesită echipamente speciale. În otrăvirea acută, cea mai frecventă următoarele moduri eliminarea otravii din organism.

Adsorbanți în tractul digestiv

Unele otrăvuri sunt absorbite rapid din stomac și intestine, în timp ce altele rămân parțial acolo în timpul zilei. Toxinele care au trecut deja din stomac în intestine, atunci când apar peristaltism invers (contracții ale peretelui muscular al intestinelor), pot fi aruncate înapoi. Prin urmare, se practică lavaj gastric repetat cu soluții absorbante, precum și aportul de adsorbanți. Aceste substanțe au capacitatea de a lega majoritatea otrăvurilor și de a lăsa corpul în mod natural cu ele. Acestea includ:

Adsorbția otrăvirii în tractul gastrointestinal este cea mai simplă și cea mai mare metoda eficienta detoxifiere in intoxicatiile acute. Din păcate, dacă nu se acordă îngrijiri medicale la timp sau se primește o doză mare de otravă, o parte semnificativă a toxinelor pătrund în fluxul sanguin și sunt necesare proceduri mai serioase.

diureză forțată

Diureza forțată se referă la metode de întărire detoxifiere naturală prin stimularea rinichilor. Victimei i se injectează 1-2 litri de lichid, apoi se folosesc diuretice din grupa diureticelor osmotice. Doza este selectată individual. Viteza de urinare ar trebui să fie de ordinul 500-700 de mililitri pe oră, în paralel, pierderea de lichid este completată. Un efect pozitiv se obține cu un volum zilnic de urină de 5-8 litri.

În unele cazuri, este necesară modificarea acidității sângelui și a urinei pentru a dizolva mai bine toxinele, așa că medicul prescrie administrarea intravenoasă a medicamentelor adecvate.

Metoda diurezei forțate este eficientă în caz de otrăvire cu otrăvuri care se excretă ușor prin rinichi și nu este utilizată pentru intoxicații cu substanțe liposolubile și molecule care se leagă de proteine.

Dializa peritoneală

Dializa peritoneală, sau lavajul peritoneal, este una dintre principalele metode de detoxifiere a organismului. Dializa este un proces biochimic în care o substanță trece de la o soluție cu o concentrație mai mare la o soluție cu o concentrație mai mică. Se bazează pe capacitatea peritoneului de a funcționa ca o membrană semi-permeabilă prin care otrava pătrunde din sânge în lichid. cavitate abdominală.

Deoarece suprafața membranei seroase care căptușește această cavitate este de aproximativ douăzeci de metri pătrați, procesul de filtrare are loc și cu o viteză bună. Pentru a-l realiza, se fixează o fistulă în peretele abdominal și se introduce un cateter prin care se injectează 2 litri de soluție specială. Soluția este înlocuită la fiecare jumătate de oră.

Dializa peritoneală este o procedură lungă, durează aproximativ o zi, uneori mai mult. Avantajul metodei este că elimină toxinele nu numai din sânge, ci și din țesuturi, de exemplu, epiploonul intestinal. De asemenea, este eficient pentru otrăvurile care se leagă de proteine ​​și lipide din sânge.

Hemodializa

Hemodializa se efectuează cu ajutorul unui aparat de rinichi artificial. Aplicabil în perioada timpurie intoxicație cu barbiturice, compuși ai unui număr de metale și arsen, salicilați, dicloroetan, etilen glicol, izoniazidă, chinină, alcool metilic și alte substanțe toxice mai puțin obișnuite.

În timpul hemodializei, sângele este alimentat într-o mașină în care toxinele sunt filtrate prin porii unei membrane de celofan într-un lichid special. Substanța otrăvitoare trebuie să îndeplinească mai multe cerințe: trebuie să fie ușor solubilă în fluide biologice, să fie prezentă într-o concentrație semnificativă și să nu se lege de proteinele plasmatice și lipide. Hemodializa nu trebuie utilizată în cazul scăderii persistente a tensiunii arteriale.

Hemosorbția

Hemosorbția este una dintre cele mai comune metode de detoxifiere prin sorbție. Un medicament special, numit detoxifiant, este conectat la fluxul sanguin al pacientului. În acest caz, sângele este pompat prin coloane cu o pompă. cărbune activși medii de schimb ionic care absorb otrava.

Metoda are un dezavantaj - în cursul tratamentului, tensiunea arterială scade, numărul de trombocite din sânge scade. În plus, este eficient doar dacă toxina se află în fluxul sanguin, dar nu și în celulele organelor și țesuturilor.

Transfuzie schimbătoare

Aceasta metoda detoxifiere activă Organismul este prescris în caz de deteriorare a sistemelor enzimatice, de exemplu, cu o scădere a producției de colinesterază în caz de otrăvire cu medicamente organofosforice sau cu încălcarea coagulării sângelui prin otrăvuri hemolitice. Înlocuirea sângelui este eficientă și în cazul intoxicației cu agenți formatori de methemoglobină și sulfmethemoglobină.

Sângele donatorului este injectat într-un volum de 4-5 litri, aceeași cantitate de sânge este îndepărtată printr-un cateter din artera femurală. Transfuzia se efectuează lent, cu o viteză de cel mult 50 mililitri pe minut.

Hiperventilația plămânilor

În caz de otrăvire cu substanțe volatile, se folosește respirația forțată, sau în alt mod - hiperventilația plămânilor. Această metodă este eficientă în caz de intoxicație cu benzină, diluanți de vopsea, alcooli, tricloretilenă, cloroform, acetonă, monoxid de carbon. Aceste otrăvuri sunt excretate cu aerul expirat. Pentru procedură, pacientul este conectat la un aparat de respirație artificială.

La Medicină modernă există multe mijloace de detoxifiere a organismului în caz de otrăvire. Se aplică metode naturale sau conservatoare, active sau artificiale. În primul caz, procesele fiziologice din organe și țesuturi sunt accelerate, în al doilea, sunt utilizate dispozitive sau proceduri speciale pentru a „extrage” otrava din sânge, plasmă și alte fluide corporale.

Toxicologia este o ramură a medicinei care studiază legile interacțiunii dintre un organism viu și o otravă.

O otravă este o substanță care provoacă otrăvire sau moarte dacă intră în corp în cantități mici.

otrăvire - stare patologică, care se dezvoltă ca urmare a interacțiunii otrăvii cu organismul. În conformitate cu terminologia acceptată, numai acele intoxicații care sunt cauzate de otrăvurile care intră în organism din exterior sunt de obicei numite otrăviri.

Otrăvirea acută ar trebui considerată ca o „vătămare chimică” care se dezvoltă ca urmare a unei doze toxice de substanță chimică străină care pătrunde în organism. Consecințele asociate cu efectul specific asupra organismului unei substanțe toxice se referă la efectul toxicogen al „răziunii chimice”. Are natura unei reacții patogene și se manifestă cel mai clar în stadiul toxicogen al intoxicației acute, când agentul toxic este prezent în organism într-o doză care poate provoca un efect specific. În același timp, pot fi activate mecanisme patologice lipsite de specificitate chimică. Substanța toxică joacă rolul de factor declanșator. Exemple sunt reacția hipofizo-suprarenală, fenomenul de centralizare a circulației sanguine, coagulopatia și alte modificări care sunt legate de efectul somatogen al „răziunii chimice” și sunt inițial de natura reacțiilor de protecție. Ele se manifestă cel mai clar în stadiul somatogen al intoxicației acute, care apare după îndepărtarea sau distrugerea agentului toxic.

În stadiul toxicogen, se disting două perioade principale:

Perioada de resorbție – continuă până la atingerea concentrației maxime a unei substanțe toxice în sânge.

Perioada de eliminare este din acest moment până când sângele este complet curățat de otravă.

Din punct de vedere al toxicodinamicii, simptomele specifice intoxicației se manifestă cel mai clar în faza toxicogenă, mai ales în perioada de resorbție. În faza somatogenă se dezvoltă de obicei sindroame patologice, lipsite de specificitate toxicologică pronunțată. Clinic, ele sunt interpretate ca complicații ale intoxicațiilor acute: encefalopatie, pneumonie, insuficiență renală acută, insuficiență hepatică acută, sepsis etc.

4.2. Metode de detoxifiere activă a organismului în intoxicațiile acute

4.2.1. Concepte de bază și clasificare

Toate măsurile terapeutice care vizează stoparea efectelor substanțelor toxice și eliminarea acestora din organism, se referă la metode active de detoxifiere, care, după principiul acțiunii lor, se împart în următoarele grupe: metode de ameliorare a proceselor naturale de curățare a organismului, metode de detoxifiere artificială și metode de detoxifiere cu antidot (farmacologic).

Metode de detoxifiere activă a organismului

eu. Metode pentru ameliorarea proceselor naturale de detoxifiere

1. Purificare tract gastrointestinal

Emetice (apomorfina, ipecac), lavaj gastric (simplu, sonda), lavaj intestinal (lavaj cu sonda, clisma), laxative (sare, ulei, vegetal), stimulare electrica intestinala.

2. Diureza forţată

Încărcare cu fluide și electroliți (oral, parenteral), diureză osmotică (uree, manitol, trizamină), diureză saluretică (lasix)

3. Reglementare activitate enzimatică

4. Hiperventilaţia terapeutică a plămânilor

5. Hiper- și hipotermie terapeutică

6. Oxigenoterapia hiperbară

II., Metode de detoxifiere cu antidot (farmacologic).

1. Antidoturi chimice (toxicotrope) de acțiune de contact, acțiune parenterală

2. Antidoturi biochimice (toxic-cinetice)

3. Antagonişti farmacologici (simptomatici)

4. Imunoterapie antitoxică

III. Metode artificial detoxifiere

Metode aferetice - diluarea și înlocuirea sângelui (limfei)

Dializa și filtrarea sângelui (limfei)

Metode extracorporale: hemo- (plasma-, limfo-)dializa, ultrafiltrare, hemofiltrare, hemodiafiltrare Metode intracorporeale: dializa peritoneala, dializa intestinala

Metode extracorporale: hemo- (plasma-, limfo-)sorbtie, aplicare sorbtie, biosorbtie Metode intracorporeale: enterosorbtie.

F isiohemoterapie

4.3. Tehnici de îmbunătățire a detoxifierii naturale

4.3.1. Curățarea tractului gastrointestinal

aparitie reflex de gagîn unele tipuri de otrăvire acută, ar trebui considerată ca o reacție de protecție care vizează îndepărtarea unei substanțe toxice din organism. Acest proces natural de detoxifiere poate fi îmbunătățit prin utilizarea de emetice, precum și prin lavaj gastric printr-un tub. Cu toate acestea, există situații în care sunt introduse restricții privind golirea gastrică de urgență.

În caz de otrăvire cu lichide caustice, un reflex de gag spontan sau indus artificial este periculos, deoarece trecerea repetată a acidului sau alcalinei prin esofag poate crește arsura acestuia. Există un alt pericol, care este creșterea probabilității de aspirație a lichidului cauterizant și dezvoltarea unei arsuri severe a tractului respirator. Într-o stare de comă toxică, posibilitatea de aspirație a conținutului gastric în timpul vărsăturilor este mult sporită.

Aceste complicații pot fi evitate prin utilizarea metoda sonda de lavaj gastric. În condiții comatoase, spălarea trebuie efectuată după intubația traheală, ceea ce previne complet aspirația vărsăturilor. Pericolul introducerii unei sonde pentru lavaj gastric în caz de otrăvire cu lichide cauterizante este mult exagerat, dar utilizarea acestei metode în stadiul prespital poate reduce prevalența arsurilor chimice și poate reduce mortalitatea în această patologie. Trebuie avut în vedere faptul că utilizarea unei soluții de bicarbonat de sodiu pentru otrăvirea cu acid este inacceptabilă, deoarece provoacă o expansiune acută a stomacului cu dioxid de carbon format, sângerare crescută și durere.

În practică, într-o serie de cazuri, lavajul gastric este refuzat, referindu-se la perioada lungă de timp care a trecut de la momentul în care a fost luată otrava. Cu toate acestea, la autopsie în acest caz, o cantitate semnificativă de otravă este găsită în intestin chiar și la 2-3 zile după otrăvire, ceea ce indică ilegalitatea refuzului lavajului gastric. În caz de otrăvire severă cu otrăvuri narcotice și insecticide organofosforice (FOI), se recomandă repetarea lavajului gastric la fiecare 4-6 ore.Necesitatea acestei proceduri se explică prin intrarea repetată a unei substanțe toxice în stomac din intestin ca rezultat al peristaltismului invers și al refluxului bilei în stomac, care conține o serie de substanțe nemetabolizate (morfină, noxiron, leponex etc.).

Lavajul gastric este deosebit de important în stadiul prespitalicesc, deoarece duce la scăderea concentrației de substanțe toxice din sânge.

În caz de otrăvire severă cu medicamente extrem de toxice (FOI, hidrocarburi clorurate etc.), practic nu există contraindicații pentru spălarea gastrică de urgență prin metoda sondei și trebuie repetată la fiecare 3-4 ore până când stomacul este complet curățat de otrăvuri, care pot fi stabilite cu ajutorul unei analize chimice de laborator consistente a lichidului obținut în timpul spălării. Dacă intubarea traheală în stadiul pre-spital este imposibilă din orice motiv în caz de otrăvire cu somnifere, atunci spălarea gastrică trebuie amânată la un spital unde ambele proceduri sunt disponibile pentru a evita complicațiile.

Cu lavajul gastric necalificat, pot apărea o serie de complicații, în special la pacienții în comă cu reflexe naturale lente și cu tonus muscular redus al esofagului și stomacului. Cele mai periculoase dintre ele sunt: ​​aspirarea lichidului de spălare; rupturi ale membranei mucoase a faringelui, esofagului și stomacului; ierburi ale limbii, complicate de sângerare și aspirație de sânge. Cea mai bună modalitate de a preveni aceste complicații, care s-au dezvoltat în principal la pacienții care au fost supuși lavajului gastric în stadiul prespitalicesc de către echipe de ambulanță liniară (până la 3%), este respectarea strictă a metodologiei corecte pentru această procedură. Înainte de introducerea sondei, este necesar să se efectueze toaleta cavității bucale, cu un reflex faringian crescut, este indicată introducerea de atropină, iar în caz de stare inconștientă, intubarea preliminară a traheei cu un tub cu este necesară o manșetă gonflabilă. Este inacceptabilă introducerea bruscă a sondei la un pacient care rezistă acestei proceduri, excitat de acțiunea otravii sau a mediului. Sonda trebuie să fie pre-lubrificată cu ulei de vaselină, dimensiunea sa trebuie să corespundă datelor fizice ale pacientului. În timpul executării întregii proceduri de către personalul paramedical, este necesară participarea sau supravegherea constantă a unui medic responsabil de siguranța acesteia.

După lavajul gastric, se recomandă injectarea diverselor adsorbant și laxativînseamnă reducerea absorbției și accelerarea trecerii unei substanțe toxice prin tractul gastrointestinal. Eficacitatea utilizării laxativelor precum sulfatul de sodiu sau de magneziu este discutabilă, deoarece acestea nu acționează suficient de repede (5-6 ore după administrare) pentru a preveni absorbția unei părți semnificative a otravii. In plus, in cazul intoxicatiei cu stupefiante, din cauza scaderii semnificative a motilitatii intestinale, laxativele nu dau rezultatul dorit. Mai eficientă este utilizarea uleiului de vaselină (100-150 ml) ca laxativ, care nu este absorbit în intestin și leagă activ substanțele toxice liposolubile, precum dicloroetanul.

Astfel, utilizarea laxativelor nu are valoare independentă ca metodă de detoxifiere accelerată a organismului.

Alături de laxative în practica clinică se mai folosesc alte moduri de a crește motilitatea intestinală, în special clisme de curățare, stimulare farmacologică și electrică. Efectul detoxifiant al unei clisme de curățare este limitat și de timpul necesar pentru trecerea unei substanțe toxice din intestinul subțire în intestinul gros. Prin urmare, utilizarea timpurie a acestei metode în primele ore după otrăvire, de obicei, nu dă efect. Pentru a reduce acest timp, se recomandă utilizarea stimulării farmacologice a intestinului cu injectare intravenoasă a 10-15 ml soluție de clorură de calciu 4% într-o soluție de glucoză 40% și 2 ml (10 UI) de pituitrină intramuscular (contraindicat în sarcina). Efectul cel mai pronunțat este dat de stimularea electrică directă a intestinului, efectuată cu ajutorul unui aparat special.

Cu toate acestea, toate mijloacele care stimulează funcția de evacuare motorie a intestinului se dovedesc adesea a fi ineficiente din cauza blocării toxice a aparatului său neuromuscular în otrăvirea severă cu droguri narcotice, OPI și alte otrăvuri.

Cea mai fiabilă modalitate de a curăța intestinele de substanțele toxice este spălarea acestuia cu ajutorul sondajului direct și introducerea de soluții speciale - spălarea intestinală.

Efectul terapeutic al acestei metode constă în faptul că permite curățarea directă a intestinului subțire, unde, cu lavaj gastric târziu (2-3 ore după otrăvire), se depune o cantitate semnificativă de iad, care continuă să curgă în sânge. .

Pentru a efectua lavaj intestinal, se introduce prin nas în stomacul pacientului o sondă de silicon cu două canale (aproximativ 2 m lungime) cu o mandrină metalică introdusă în ea. Apoi, sub controlul unui gastroscop, această sondă este efectuată la o distanță de 30-60 cm distal de ligament Treitz, după care se scoate dornul. Prin deschiderea canalului de perfuzie situat la capătul distal al sondei, se injectează o soluție salină specială, care este identică ca compoziție ionică cu chimul.

Soluţia încălzită la 40°C este injectată cu o viteză de aproximativ 100 ml/min. După 10-20 de minute, prin canalul de aspirație încep să curgă apele de spălare, care sunt îndepărtate cu ajutorul unei aspirații electrice, iar odată cu acestea și conținutul intestinal. Prin / 2-1 / 2, conținutul său apare din rect de-a lungul drenajului, în același timp are loc o creștere a diurezei. În apa de spălare care curge prin canalul de aspirație al sondei și prin drenajul din rect se găsește o substanță toxică.

Pentru curatare completa intestine (care se poate aprecia prin absența unei substanțe toxice în ultimele porțiuni ale spălărilor), se impune introducerea a 500 ml de ser fiziologic la 1 kg de greutate corporală a pacientului (25-30 litri în total). Cu toate acestea, după perfuzia primilor 10-15 litri, se observă o îmbunătățire a stării clinice a pacientului, asociată cu o scădere a concentrației unei substanțe toxice în sânge.

Procesul de detoxifiere este accelerat semnificativ odată cu purificarea simultană a sângelui prin hemossorbție sau hemodializă.

Lavajul intestinal nu exercită încărcare suplimentară asupra sistemului cardiovascular, prin urmare poate fi utilizat cu succes atât în ​​șoc exotoxic, cât și la pacienții vârstnici cu hemodinamică instabilă.

Ca complicații, dezvoltarea simptomelor de suprahidratare este posibilă cu administrarea necontrolată de lichid și leziuni ale membranei mucoase a stomacului sau duodenului cu manipulare grosolană în timpul trecerii sondei de la stomac la intestin.

4.3.2. metoda diurezei forțate

Diureza forțată ca metodă de detoxifiere se bazează pe utilizarea medicamentelor care favorizează o creștere bruscă a diurezei și este cea mai comună metodă de tratament conservator al otrăvirii, atunci când excreția de substanțe toxice este efectuată în principal de rinichi.

În 1948, medicul danez Olsson a propus o metodă de tratare a intoxicației acute cu barbiturice prin administrarea intravenoasă a unor cantități mari de soluții izotonice de clorură de sodiu și diuretice cu mercur. Această metodă a fost folosită în practica clinică încă din anii 1950 și în prezent se realizează concomitent cu alcalinizarea sângelui, care, de asemenea, îmbunătățește excreția de barbiturice din organism.

Efectul terapeutic al încărcării cu apă și alcalinizarea sângelui în otrăvirea severă este redus semnificativ datorită scăderii ratei diurezei cauzate de secreția crescută de hormon antidiuretic, hipovolemie și hipotensiune arterială. Administrarea suplimentară de diuretice, mai active și mai sigure decât cele cu mercur, este necesară pentru a reduce reabsorbția, adică pentru a facilita trecerea mai rapidă a filtratului prin nefron și astfel crește diureza și eliminarea substanțelor toxice din organism. Aceste obiective sunt cel mai bine îndeplinite de diureticele osmotice (uree, manitol, trisamină), a căror utilizare clinică a fost inițiată de medicul danez Lassen în 1960. Diureticul osmotic ar trebui să fie distribuit numai în sectorul extracelular, să nu sufere transformări metabolice, să fie complet. filtrată prin membrana bazală glomerulară, nereabsorbită în aparatul tubular al rinichiului.

Manitol- cel mai bun diuretic osmotic, utilizat pe scară largă. Se distribuie numai in mediul extracelular, nu este metabolizat, nu este reabsorbit de tubulii rinichilor.Volumul de distributie al manitolului in organism este de aproximativ 14-16 litri. Soluțiile de manitol nu irită intima venelor, nu provoacă necroză dacă ajung sub piele; se administrează intravenos sub formă de soluţie 15-20% de 1,0-1,5 g la 1 kg greutate corporală. Doza zilnică nu este mai mare de 180 g.

Trisamină(3-hidroximetil-aminometan) îndeplinește pe deplin cerințele pentru diuretice, este, de asemenea, un agent tampon activ care crește pH-ul intra și extracelular și alcalinizează urina. Cu toate acestea, dacă intră sub piele, medicamentul provoacă necroză, iar în caz de supradozaj, hipoglicemie și deprimarea centrului respirator. Se administrează intravenos sub formă de soluție de 3,66% în doză de 1,5 g la 1 kg pe zi.

Ureea este un diuretic osmotic condiționat, distribuit în sectorul apei din organism prin difuzie liberă și nu este metabolizată. Medicamentul nu este toxic, dar soluțiile sale foarte concentrate dăunează intimei venelor și pot provoca flebită. Soluțiile de depozitare pe termen lung dau hemoliză. Se utilizează sub formă de soluție de 30% la o doză de 1,0-1,5 g la 1 kg din greutatea corporală a pacientului. Dacă funcția rinichilor este afectată, introducerea de uree poate crește dramatic conținutul de azot din organism, așa că în astfel de cazuri nu este utilizat.

Furosemid(lasix) - un agent diuretic (saluretic) puternic, a cărui acțiune este asociată cu inhibarea reabsorbției ionilor de Na + și SG, într-o măsură mai mică - K ^

Eficacitatea acțiunii diuretice a medicamentului, utilizat într-o singură doză de 100-150 mg, este comparabilă cu efectul diureticelor osmotice, cu toate acestea, cu administrarea repetată, sunt posibile pierderi mai semnificative de electroliți, în special potasiu.

Metoda diurezei forțate este o metodă destul de universală pentru eliminarea accelerată a diferitelor substanțe toxice din organism, inclusiv barbiturice, morfină, FOI, chinină și pahicarpină, dicloroetan, metale grele și alte medicamente excretate din organism de către rinichi. Eficacitatea terapiei diuretice în curs este redusă semnificativ ca urmare a formării.1 a unei legături puternice a multor substanțe chimice care au intrat. sch organism, cu proteine ​​și lipide din sânge, așa cum se observă, de exemplu, în caz de otrăvire cu fenotiazine, librium, leponex etc.

Diureza forțată se efectuează întotdeauna în trei etape: preîncărcare lichidă, administrare rapidă de diuretic și perfuzie de substituție cu soluții electrolitice.

Se recomandă următoarea tehnică de diureză forțată. În mod preliminar, hipovolemia care se dezvoltă în intoxicații severe este compensată prin administrarea intravenoasă de soluții de substituție a plasmei (poliglucină, gemodez și soluție de glucoză 5% în volum de 1,0-1,5 l). Totodată, se determină concentrația unei substanțe toxice în sânge și urină, hematocritul și se introduce un cateter urinar permanent pentru măsurarea diurezei orare. Ureea sau manitol (soluție 15-20%) se injectează intravenos într-o cantitate de 1,0-1,5 g la 1 kg din greutatea corporală a pacientului timp de 10-15 minute, apoi o soluție de electrolit la o rată egală cu rata diurezei. Un efect diuretic ridicat (500-800 ml/h) persistă timp de 3-4 ore, după care se reface echilibrul osmotic. Dacă este necesar, se repetă întregul ciclu (Fig. 11). Particularitatea metodei este că, atunci când se utilizează doza obișnuită de diuretice, se obține o rată ridicată de diureză (până la 20-30 ml / min) datorită administrării mai intense de lichid în perioada de cea mai mare concentrație a medicamentului în sânge. Utilizarea combinată de diuretice osmotice cu saluretice (furosemid) oferă o oportunitate suplimentară de a crește efectul diuretic cu 1 /G ori, cu toate acestea, rata mare și volumul mare de diureză forțată, ajungând la 10-20 l / zi, sunt pline de pericolul potențial al scurgerii rapide a electroliților plasmatici din organism.

Pentru a corecta posibile încălcări ale echilibrului de sare, se administrează o soluție de electroliți, a cărei concentrație este puțin mai mare decât în ​​urină, ținând cont de faptul că o parte din încărcătura de apă este creată de soluții de substituție a plasmei. Cea mai bună opțiune pentru o astfel de soluție: clorură de potasiu - 13,5 mmol / l și clorură de sodiu - 120 mmol / l, urmată de control și corecție suplimentară dacă este necesar. În plus, pentru fiecare 10 litri de urină excretați este necesară administrarea a 10 ml de soluție de clorură de calciu 10%.

Metoda diurezei forțate este uneori denumită înroșire de sânge și, prin urmare, încărcătura de lichid și electroliți asociată cu aceasta impune cerințe crescute asupra sistemului cardiovascular și rinichilor. Contabilitatea strictă a lichidului injectat și excretat, determinarea hematocritului și a presiunii venoase centrale facilitează controlul echilibrului hidric al organismului în timpul tratamentului, în ciuda ratei ridicate de diureză.

Complicațiile metodei diurezei forțate (hiperhidratare, hipokaliemie, hipocloremie) sunt asociate numai cu o încălcare a tehnicii de utilizare. Pentru a evita tromboflebita la locul injectării, se recomandă utilizarea venei subclaviei. Cu utilizarea prelungită a diureticelor osmotice (peste 3 zile), se pot dezvolta nefroză osmotică și insuficiență renală acută. Prin urmare, durata diurezei forțate este de obicei limitată la acești termeni, iar diureticele osmotice sunt combinate cu salureticele.

Metoda diurezei forțate este contraindicată în caz de intoxicație complicată de insuficiență cardiovasculară acută (colaps persistent, tulburări circulatorii stadiul II-III), precum și în încălcarea funcției renale (oligurie, azotemie, creștere a conținutului de creatinină din sânge de peste 221 mmol). / l, care este asociat cu un volum scăzut de filtrare. La pacienții cu vârsta peste 50 de ani, eficacitatea metodei diurezei forțate este semnificativ redusă din același motiv.

4.3.3. Hiperventilația terapeutică

Metodele de intensificare a proceselor naturale de detoxifiere a organismului includ hiperventilația terapeutică, care poate fi asigurată prin inhalarea de carbogen sau prin conectarea pacientului la un aparat de respirație artificială, care permite creșterea volumului respirator pe minut (MOD) cu 1/2- de 2 ori. Această metodă este considerată deosebit de eficientă în intoxicațiile acute cu substanțe toxice, care sunt în mare parte eliminate din organism prin plămâni.

Eficacitatea acestei metode de detoxifiere în caz de intoxicație acută cu disulfură de carbon (până la 70% din aceasta este excretată prin plămâni), hidrocarburi clorurate și monoxid de carbon a fost dovedită clinic. Cu toate acestea, hiperventilația prelungită duce la dezvoltarea tulburărilor compoziției gazoase a sângelui (hipocapnie) și a stării acido-bazice (alcaloză respiratorie). Prin urmare, sub controlul acestor parametri, hiperventilația intermitentă (timp de 15-20 de minute) se efectuează din nou după 1-2 ore pe parcursul întregii faze toxicogene a otrăvirii.

4.3.4. Reglarea activității enzimatice

Biotransformarea substanțelor toxice este una dintre cele mai importante căi de detoxifiere naturală a organismului. În acest caz, este posibilă creșterea activității de inducție a enzimelor, în principal în microzomii hepatici, responsabili de metabolismul compușilor toxici, sau o scădere a activității acestor enzime, adică inhibarea, ceea ce duce la o încetinire a metabolismului. În practica clinică se folosesc medicamente-inductori sau inhibitori ai enzimelor care afectează biotransformarea xenobioticelor pentru a le reduce efectele toxice.

Inductorii pot fi utilizați în caz de otrăvire cu substanțe ai căror metaboliți cei mai apropiați sunt semnificativ mai puțin toxici decât substanța nativă.

Inhibitorii pot fi utilizați în caz de otrăvire cu astfel de compuși, a căror biotransformare are loc în funcție de tipul de „sinteză letală”, adică cu formarea de metaboliți mai toxici.

În prezent, se cunosc peste două sute de substanțe care pot afecta activitatea enzimelor hepatice microzomale (P-450).

Cei mai studiați inductori sunt barbituricele, în special fenobarbital sau benzonal și un medicament special maghiar - ziksorin. Sub influența acestor medicamente în mitocondriile hepatice, nivelul și activitatea citocromului P-450 crește, ceea ce se datorează stimulării proceselor lor de sinteză. Prin urmare, efectul terapeutic nu apare imediat, ci după 1,5-2 zile, ceea ce limitează semnificativ posibilitatea utilizării lor doar de către acele tipuri de intoxicații acute, a căror fază toxicogenă se dezvoltă lent și durează mai mult decât perioadele de mai sus. Utilizarea clinică a inductorilor de activitate enzimatică este indicată pentru otrăvirea (supradozajul) cu hormoni steroizi, anticoagulante cumarinice, contraceptive cu structură steroidică, analgezice precum antipirină, sulfonamide, medicamente antitumorale (citostatice), vitamina ^, precum si unele insecticide (mai ales in intoxicatiile subacute) din grupa acidului carbamic (dioxicarb, pyrimor, sevin, furadan) si compusi organofosforici (actellik, valexon, chlorophos). Efectul pozitiv al fenobarbitalului în intoxicațiile acute și subacute cu clorofos se datorează probabil faptului că rata de biotransformare (sinteza letală) a clorofosului într-unul mai toxic este egală sau mai mică decât rata de distrugere a metabolitului rezultat.

Este cunoscut efectul terapeutic al inductorilor în insuficiența hepatică acută, care se dezvoltă în faza somatogenă a diferitelor intoxicații, care este asociat cu inducerea enzimelor care catalizează metabolismul bilirubinei.

Dozele de inductori de activitate enzimatică utilizate în clinică sunt: ​​pentru zixorin - 50-100 mg la 1 kg greutate corporală de 4 ori pe zi, pentru benzonal - 20 mg/kg de 3 ori pe zi, pentru fenobarbital - 4 mg/kg 4 ori pe zi înăuntru. Dezavantajul fenobarbitalului este efectul său hipnotic inerent.

Multe medicamente au fost propuse ca inhibitori ai activității enzimatice, în special nialamida (un inhibitor de monoaminoxidază), levomicetina, teturam etc. Cu toate acestea, eficacitatea lor clinică în intoxicația cu substanțe supuse sintezei letale în organism este limitată, deoarece efectul inhibitor se dezvoltă pentru a 3-a-4 zi, când faza toxicogenă a majorității otrăvirilor se epuizează deja. Există recomandări pentru utilizarea unor doze mari de levomicetină (2-10 g pe zi pe cale orală) pentru otrăvirea cu dicloroetan și grebe palid.

4.3.5. Hiper- și hipotermie terapeutică

Încălzirea corpului sau a părților sale în scopuri terapeutice a fost folosită din cele mai vechi timpuri, dar dezvoltarea unei justificări științifice pentru această metodă în toxicoza acută este încă departe de a fi completă. O creștere a temperaturii corpului ca reacție de protecție a organismului împotriva antigenelor străine și-a găsit justificarea patofiziologică pentru utilizarea ca metodă de piroterapie pentru diferite boli. În otrăvirea acută în patogeneza sindromului hipertermic, atrage atenția creșterea marcată a schimbului dintre sânge, fluidul intercelular și intracelular observat cu acesta. Odată cu distribuția completă a substanțelor toxice în organism, se creează dificultăți pentru îndepărtarea lor din țesuturi, unde unele dintre ele au posibilitatea de a fi depuse. În aceste cazuri, pentru a îmbunătăți detoxifierea, este posibilă utilizarea piroterapiei concomitent cu diureza forțată și alcalinizarea sângelui.

În clinică condiții, această metodă în combinație cu hemosorpția a început deja să fie utilizată pentru tratamentul endotoxicozei în sindromul de sevraj sever și schizofrenie. Ca agent pirogenic se folosește pirogenul sau o reacție hipertermă binecunoscută la hemossorbant.

Răcirea artificială a organismului pentru a reduce intensitatea proceselor metabolice și a crește rezistența la hipoxie este utilizată mai pe scară largă ca metodă de tratament simptomatic al intoxicației acute în edemul cerebral toxic cauzat de otrăvirea cu otrăvuri narcotice. Din punctul de vedere al posibilităților de detoxifiere a organismului, hipotermia artificială a fost puțin studiată, deși există anumite perspective de utilizare a proprietăților sale antihipoxice în șoc exotoxic sever, precum și pentru a încetini sinteza letală în. intoxicații cu alcool metilic, etilenglicol, hidrocarburi clorurate.

4.3.6. Terapia cu oxigen hiperbaric

I Metoda hiperbaric. oxigenare (HBO) găsit shi | o utilizare populară pentru tratamentul intoxicațiilor acute exogene

(în general, deoarece în această patologie toate tipurile principale și forme hipoxie.

La determinarea indicațiilor pentru HBO, stadiul otrăvirii este de o importanță capitală. În stadiul toxicogen, când o substanță toxică circulă în sânge, HBO poate servi ca metodă de îmbunătățire a proceselor naturale de detoxifiere, dar numai în acele cazuri în care biotransformarea otrăvurilor are loc în funcție de tipul de oxidare cu participarea directă a oxigenului fără formarea de metaboliți mai toxici (monoxid de carbon, substanțe care formează methemoglo-fasole). Dimpotrivă, HBO este contraindicat în stadiul toxicogen al otrăvirii cu otrăvuri, a cărei biotransformare are loc în funcție de tipul de oxidare cu sinteză letală, ceea ce duce la formarea de metaboliți mai toxici (karbofos, etilen glicol etc.).

Aceasta este o regulă generală bazată pe teoria biotransformării substanțelor toxice în organism, care are o serie de excepții cu privire la cazurile în care pericolul de hipoxie pare a fi mai real decât efectele toxice ale metaboliților toxici.

Înainte de începerea ședinței, se recomandă efectuarea unei radiografii toracice, determinarea indicatorilor CBS, înregistrarea EEG și ECG inițial, care se repetă după ședință. Având în vedere starea de obicei gravă a pacienților cu otrăvire, compresia și decompresia în camera de presiune se efectuează lent (în decurs de 15-20 de minute) cu o schimbare a presiunii, la o rată de 0,1 ata/min. Durata șederii pacientului presiunea de vindecare(1,0-2,5 ata) - 40-50 min.

Eficacitatea clinică a HBO ca metodă de detoxifiere se manifestă cel mai clar atunci când este utilizată precoce pentru a stimula procesul de biotransformare a carboxihemoglobinei în caz de intoxicație cu monoxid de carbon, metan și sulfhemoglobină în caz de otrăvire cu nitriți, nitrați și derivații acestora. În același timp, există o creștere a saturației cu oxigen a plasmei sanguine și o stimulare a metabolismului tisular, ceea ce este în natura terapiei patogenetice.

O contraindicație relativă pentru utilizarea HBO în aceste otrăviri este severitatea extremă a stării pacientului asociată cu dezvoltarea unei forme decompensate de șoc exotoxic, care necesită resuscitare pentru a corecta principalii parametri hemodinamici.

4.4. DETOXIFICAREA ARTIFICIALA

4.4.1. Metode de diluare a sângelui (terapie prin perfuzie)

Diluarea sângelui (hemodiluție) pentru a reduce concentrația de substanțe toxice în ea a fost mult timp folosit în medicina practică. Acest scop este servit de încărcarea cu apă (băutură abundentă) și administrarea parenterală de soluții de substituție a apei-electroliților și a plasmei. Acestea din urmă sunt deosebit de valoroase în intoxicațiile acute, deoarece permit, simultan cu hemodiluția, restabilirea volumului de sânge circulant și crearea condițiilor pentru stimularea eficientă a diurezei.

Printre medicamente de substituție a plasmei Cele mai pronunțate proprietăți de detoxifiere sunt posedate de soluții de plasmă uscată sau albumină, precum și polimer de glucoză - dextran, care pot avea un grad diferit de polimerizare și, în consecință, o greutate moleculară diferită. Soluțiile de dextran cu o greutate moleculară relativă de aproximativ 60.000 (poliglucină n) sunt utilizate ca agenți hemodinamici și cu o greutate moleculară relativă mai mică de 30.000-40.000 (reopoliglucină) ca agent de detoxifiere. Ajută la restabilirea fluxului sanguin în capilare, reduce agregarea celulelor sanguine, îmbunătățește procesul de deplasare a fluidelor din țesuturi în fluxul sanguin și, excretat prin rinichi, crește diureza. Pe lângă reopoliglucină, acest grup de medicamente include: gemodez - o soluție de apă-sare care conține b% polivinilpirolidonă cu greutate moleculară mică (greutate moleculară relativă aproximativ 12.500) și ioni de sodiu, potasiu, calciu, magneziu și clor; polydez - soluție 3% de alcool polivinilic cu greutate moleculară mică (greutate moleculară relativă de aproximativ 10.000) în soluție izotonică (0,9%) de clorură de sodiu; gelatinol - soluție coloidală 8% de gelatină comestibilă în soluție izotonică de clorură de sodiu. Conține o serie de aminoacizi (glicină, metionină, cistină etc.). Greutatea moleculară relativă este de 20 000. Trebuie amintit că, datorită conținutului de aminoacizi din compoziția sa, medicamentul este contraindicat în nefropatia toxică.

Numărul de medicamente utilizate depinde de severitatea otrăvirii și de obiectivele imediate ale utilizării lor. Pentru detoxifiere se administrează intravenos 400-1000 ml pe zi, cu simptome de șoc exotoxic - până la 2000 ml. Utilizarea pe termen lung a preparatelor cu dextran (mai mult de 3 zile consecutiv) este periculoasă din cauza posibilei dezvoltări a nefrozei osmotice.

Evaluarea eficacității terapiei cu perfuzie ca metodă de detoxifiere artificială este dificilă, deoarece este rareori utilizată separat de alte metode. De obicei, terapia cu perfuzie servește ca bază pentru utilizarea ulterioară a metodelor de diureză forțată, dializă sau sorbție, prin urmare, un criteriu direct pentru ea. actiune terapeutica este îmbunătățirea parametrilor hemodinamici (TA, debit cardiac, IOC, CVP) și CBS.

4.4.2. Chirurgie de înlocuire a sângelui

Operație de înlocuire a sângelui (BSO) in intoxicatiile acute, a fost utilizat pe scara larga inca din anii 40 la initiativa profesorului O. S. Glozman (Alma-Ata) si a fost prima metoda de detoxifiere artificiala activa in practica clinica. S-a stabilit că, pentru a înlocui complet sângele primitorului cu sângele donatorului, este nevoie de 10-15 litri de sânge, adică o cantitate de 2-3 ori mai mare decât volumul de sânge circulant, deoarece o parte din sângele transfuzat este în mod constant îndepărtat. din organism în timpul sângerării simultane. Cu toate acestea, având în vedere dificultățile în obținerea unei cantități mari de sânge necesare operației și riscul de conflict imunologic, OZK este utilizat în practica clinică în volume mult mai mici (1500-2500 ml). Odată cu distribuția unei substanțe toxice în sectorul extracelular al corpului (14 l), un OZK efectuat într-un astfel de volum va putea elimina mai mult de 10-15% din otravă și dacă este distribuit în întreaga întreg sectorul de apă (42 l) - nu mai mult de 5-7%.

Pentru OZK, se folosește sânge dintr-un singur grup, compatibil Rh sau donator (fibrinoliză), cu diverse perioade de depozitare, în limitele stabilite de instrucțiuni. Utilizarea sângelui cadaveric este justificată Ani de experienta Institut. N. V. Sklifosovsky despre transfuzia acestui sânge pentru îngrijiri medicale de urgență. În clinica, OZK a fost efectuat la pacienții cu otrăvire severă cu substanțe toxice de peste 30 de articole. Operația se efectuează simultan prin metoda cu jet continuu folosind căi veno-venoase sau veno-arteriale prin cateterism vascular. Înainte de operație, hemodiluția se efectuează folosind 300 ml de soluție de glucoză 5% și soluții de substituție a plasmei (Polyglukin sau Gemodez 400 ml) pentru a reduce hematocritul la 30-35%.

Pentru a elimina sângele de la victimă, se efectuează o venosecție a suprafeței mari a venei femurale, în care se introduce un cateter vascular la 25-30 cm centripet. Sângele donatorului este transfuzat sub o presiune ușoară din aparatul Bobrov printr-un cateter într-una dintre venele cubitale. Este necesar să se respecte o corespondență strictă între cantitatea de sânge injectată și cea extrasă. Rata de înlocuire de obicei nu depășește 40-50 ml/min. Pentru prevenirea trombozei cateterelor se administrează 5000 de unități de heparină. La utilizarea sângelui donatorului care conține azotat de sodiu, se administrează intramuscular o soluție de gluconat de calciu 10%, 10 ml per litru de sânge transfuzat.

Eficacitatea OZK este evaluată în funcție de datele clinice și pe baza rezultatelor studiilor chimice și toxicologice efectuate de-a lungul timpului. Eliminarea substanțelor toxice din OZK este echivalentă cu rata schimbului de sânge, cu toate acestea, durata operației și, în consecință, cantitatea totală de otravă eliberată este strict limitată de volumul de sânge efectiv înlocuit.

Este recomandabil să se evidențieze indicațiile absolute pentru operația OZK, atunci când este evaluată ca tratament patogenetic și are avantaje față de alte metode, și indicațiile relative care pot fi dictate de condiții specifice când este imposibil să se utilizeze metode mai eficiente de detoxifiere artificială ( hemodializă, dializă peritoneală etc.) .

Indicațiile absolute pentru OZK sunt otrăvirea cu substanțe care au un efect toxic direct asupra sângelui, provocând methemoglobinemie severă (mai mult de 50-60% din hemoglobina totală), creșterea hemolizei masive (la o concentrație de hemoglobină liberă mai mare de 10 g / l) și o scădere a activității colinesterazei din sânge la 10-15%. Un avantaj semnificativ al OZK este simplitatea comparativă a acestei metode, care nu necesită echipamente speciale, și posibilitatea aplicării sale în orice spital.

Contraindicațiile pentru utilizarea OZK sunt tulburări hemodinamice severe (colaps, edem pulmonar), precum și defecte cardiace complicate, tromboflebita venoasă profundă a extremităților.

Complicațiile OZK sunt hipotensiunea temporară, reacțiile post-transfuzie și anemia moderată în perioada postoperatorie. Complicațiile în timpul OZK sunt în mare măsură determinate de starea clinică a pacienților în momentul intervenției chirurgicale. Majoritatea pacienților care nu prezentau tulburări hemodinamice severe înainte de operație o tolerează satisfăcător. Cu o funcționare corectă din punct de vedere tehnic, nivelul tensiunii arteriale rămâne stabil sau se modifică în limite nesemnificative. Erorile tehnice de operare (disproporții ale volumului de sânge injectat și de ieșire) duc la fluctuații temporare ale tensiunii arteriale în intervalul de 15-20 mm Hg. Artă. și sunt ușor de corectat atunci când echilibrul perturbat este restabilit. Tulburări hemodinamice severe (colaps, edem pulmonar) sunt observate în timpul OZK la pacienții cu otrăvire pe fondul șocului exotoxic.

Reacțiile post-transfuzie (frisoane, erupții cutanate urticariene, febră) sunt mai des observate cu transfuzii de sânge cu perioade lungi de păstrare (mai mult de 10 zile), a căror utilizare în scopul OZK este contraindicată.

Unul dintre cauze probabile Dezvoltarea anemiei după OZK este sindromul „sânge omolog”, care este de natură imunobiologică (reacție de respingere) și este asociat cu transfuzia masivă de sânge de la diverși donatori.

4.4.3. Plasmafereza de detoxifiere

Metoda plasmaferezei schimb efectuate pentru a elimina substanțele toxice din plasma sanguină. Diverse metode de plasmafereză includ obținerea plasmei sanguine a pacientului și înlocuirea acesteia cu soluții de substituție a plasmei (plasmă uscată, albumină; poliglucină, gemodez etc.) sau returnarea plasmei rezultate în corpul pacientului după ce aceasta a fost purificată prin diferite metode artificiale. detoxifiere (dializa, filtrare, sorbtie). Acesta din urmă este considerat în prezent mai preferabil, deoarece face posibilă evitarea unei pierderi semnificative de proteine, enzime, vitamine și alte ingrediente importante din punct de vedere biologic din plasma pacientului, ceea ce este inevitabil în timpul plasmaferezei de schimb. În orice caz, prima etapă a plasmaferezei este separarea plasmei folosind o centrifugă, a doua etapă este întoarcerea celulelor sanguine în corpul pacientului, a treia etapă este transfuzia de soluții de substituție a plasmei sau plasmă purificată către pacient. Când se utilizează dispozitive speciale pentru plasmafereză (de exemplu, compania „CellGeeee” „Aoisop”, SUA), a doua și a treia etapă pot fi combinate, iar plasma pacientului este perfuzată înainte de transfuzie prin dializatorul aparatului „rinichi artificial” sau un coloană de detoxifiere cu un sorbent.

Efectul detoxifiant al plasmaferezei depinde de volumul de plasmă de purificat, care ar trebui să fie cel puțin 1,0-1,5 din volumul plasmei circulante a pacientului. În plus, este de o anumită importanță o rată suficient de mare de detoxifiere, ceea ce determină în mare măsură eliminarea substanțelor toxice.

Având în vedere aceste împrejurări, trebuie să afirmăm că metoda de schimb plasmafereză, efectuată manual cu ajutorul unei centrifugă și agenți de substituție a plasmei, nu poate concura în ceea ce privește eficacitatea sa; cu metode moderne de adsorbţie a plasmei sau dializa plasmei. În acest sens, plasmafereza este chiar inferioară OZK, deoarece multe substanțe toxice (arsen, antipsihotice etc.) pot fi absorbite pe suprafața eritrocitelor și returnate în organism după separarea sângelui.

Avantajele plasmaferezei de schimb includ disponibilitatea sa largă și un risc mult mai mic de conflicte imunologice decât în ​​chirurgia OZK, precum și absența unui impact negativ asupra parametrilor hemodinamici ai pacientului.

Indicațiile pentru utilizarea metodei vlasmaferezei de schimb sunt fenomenele de endotoxicoză în insuficiența hepato-renală acută de etiologie toxică, care se dezvoltă de obicei în faza somatogenă a intoxicației acute cu otrăvuri hepatotoxice și nefrotoxice, în absența altor metode mai eficiente de artificială. detoxifiere. În |)aza toxicogenă a otrăvirii acute, eficacitatea plasmaferezei de schimb, conform datelor experimentale și clinice, corespunde cu OZK și este mult inferioară altor metode de detoxifiere artificială.

4.4.4. Limforee de detoxifiere

Una dintre noile metode de detoxifiere artificiala a organismului, introdusa in practica clinica, este posibilitatea indepartarii unei cantitati semnificative de limfa din organism, urmata de compensarea pierderii de lichid extracelular. (limforee detoxifianta). Studiile experimentale au arătat că concentrația de substanțe toxice în limfă și plasma sanguină este aproximativ aceeași. Limfa este îndepărtată prin cateterizarea ductului limfatic toracic din gât (drenaj limfatic). Pierderea limfatică, ajungând în unele cazuri la 3-5 litri pe zi, este compensată prin administrarea intravenoasă a unei cantități adecvate de soluții de substituție plasmatică. Cu toate acestea, utilizarea acestei metode în caz de otrăvire cu somnifere nu are avantaje în comparație cu alte metode de detoxifiere accelerată a organismului (diureză forțată, hemodializă etc.), deoarece într-o cantitate relativ mică de limfă primită pe zi (1000-2700 ml) nu mai mult de 5-7% din substanțele toxice dizolvate în volumul total de lichid corporal (42 litri), ceea ce corespunde aproximativ cu rata de detoxifiere naturală a acestuia. O ieșire mai intensă a limfei nu este de obicei realizată din cauza instabilității parametrilor hemodinamici, nivel scăzut presiunea venoasă centrală şi fenomenele de insuficienţă cardiovasculară. În plus, înlocuirea a mai mult de 1 litru de limfă afectează negativ compoziția biochimică a sângelui din cauza pierderii inevitabile a substanțelor importante din punct de vedere biologic dizolvate în limfă, aproximativ în aceeași măsură ca în plasmafereza de schimb. Așadar, pentru a preveni pierderea de proteine, lipide, electroliți, limfocite etc., se folosește posibilitatea reintroducerii în organism a limfei, purificată din substanțe toxice prin dializă cu aparat „rinichi artificial” sau prin limfosorbție. .

Astfel, eficacitatea clinică a metodei de detoxifiere a limforeei este limitată de volumul mic de limfă excretat din organism. Această metodă nu are o semnificație clinică independentă pentru detoxifierea de urgență în faza toxicogenă a intoxicațiilor exogene, dar poate fi utilizată în combinație cu alte metode în faza somatogenă, mai ales dacă este posibil să se asigure limfodiliză sau limfosorbție pentru tratamentul insuficienței hepato-renale. și alte endotoxicoze. În aceste cazuri, pentru a crește formarea limfei și a ieșirii limfei la o rată scăzută de secreție limfatică (mai puțin de 0,3 ml/min), administrarea intravenoasă prin picurare a 500 ml soluție izotonă de clorură de sodiu, 400 ml soluție de glucoză 5%, 450 ml. ml de gemodez sau poliglucină, se recomandă 450 ml soluție de manitol 10%, 0,5 ml soluție de lobelină 1% sau soluție de unitiol 0,15%, precum și 3 unități de pituitrină urmate de administrarea intravenoasă a soluției de clorură de sodiu 10%. Efectul optim detoxifiant îl are limforeea în cantitate de 2000-3000 ml/zi.

Activarea funcției de drenare a sistemului limfatic crește excreția de substanțe toxice din țesuturi, ceea ce ajută la compensarea tulburărilor metabolice cauzate de otrăvirea în organism. În același timp, efectul detoxifiant de mai sus al încărcăturii apă-electrolitice ca factor de stimulare a formării limfei se manifestă indiferent de drenajul limfatic creat artificial, însă eficacitatea acestuia va fi mult mai mică. În plus, odată cu descărcarea existentă a limfei în sistemul circulator, o încărcare necontrolată de apă și electroliți poate juca un rol negativ în filtrarea redusă a rinichilor și poate provoca o hiperhidratare periculoasă a țesuturilor, în special în plămâni.

Pentru evitarea acestor complicații, s-a propus o metodă de perfuzie izolată a sistemului limfatic prin introducerea în vasele limfatice periferice (de obicei la picior) a 200-400 ml preparate proteice (soluție de albumină sau hemodez) cu manitol (100 ml dintr-un 10). % soluție) în timpul zilei cu o rată volumetrică de cel mult 0,3 ml / min, ceea ce duce la o creștere a fluxului de limfa prin drenaj limfatic (fără o descărcare vizibilă în sistemul circulator). Studiul concentrației de substanțe toxice în limfă în endotoxicoza severă a arătat că în prima zi de limforee, această concentrație este prea mare și limfa nu poate fi curățată suficient pentru reinfuzie, ceea ce se recomandă să fie efectuat ulterior, începând de la a 2-3-a zi dupa drenajul toracelui.ductul limfatic.

4.4.5. Chirurgie de hemodializă precoce

Hemodializa, efectuată în faza toxicogenă timpurie a otrăvirii acute pentru a elimina substanțele toxice din organism care au provocat aceste otrăviri, se numește hemodializa precoce.

Eficacitatea hemodializei precoce se datorează în primul rând capacității unei substanțe toxice de a trece liber din sânge prin porii membranei semi-permeabile a dializatorului în lichidul de dializă. Pentru a face acest lucru, substanța toxică trebuie să îndeplinească condițiile care îi determină dializabilitatea.

În practica clinică, hemodializa precoce este utilizată în prezent pentru otrăvirea severă cu barbiturice, compuși ai metalelor grele și arsen, dicloroetan, alcool metilic, etilen glicol, FOI, chinină și o serie de alte substanțe de importanță mai puțin practică. În același timp, se constată o scădere semnificativă a concentrației de substanțe toxice în sânge, depășind-o pe cea din terapia conservatoare, și o îmbunătățire a stării clinice a pacienților. Ca urmare, este posibil să se prevină dezvoltarea complicațiilor severe de la sistemele și organele vitale, care sunt cea mai frecventă cauză. deceseîn faza somatogenă a otrăvirii.

Eficacitatea hemodializei precoce este determinată în mare măsură de posibilitatea utilizării acesteia ca măsură de urgență. Prin urmare, se recomandă să aveți în sala de operație un aparat „rinichi artificial” pre-asamblat, permanent gata de funcționare. Conectarea dispozitivului la pacienții cu otrăvire acută se realizează prin metoda artero-vene folosind un șunt arteriovenos pre-cusut în treimea inferioară a unuia dintre antebrațe.

O contraindicație pentru operarea hemodializei precoce folosind aparatul de mai sus „rinichi artificial” este o scădere persistentă a tensiunii arteriale sub 80-90 mm Hg. Artă.

În practica clinică, operațiunea de hemodializă precoce a fost cea mai utilizată pentru otrăvirea cu barbiturice: pentru 1 oră de hemodializă, atât de mult la fel barbiturice, cât de mult se excretă independent în urină în 25-30 de ore.

În procesul de hemodializă, se formează o anumită relație între dinamica datelor clinice și concentrațiile de otrăvuri din sânge:

1) dinamică clinică pozitivă, care este însoțită de o scădere pronunțată a concentrației de otrăvuri în sânge.În astfel de cazuri, îmbunătățirea clinică este legată cu siguranță de gradul de purificare a organismului de otrăvuri. O condiție necesară pentru un grad ridicat de purificare este utilizarea precoce a hemodializei în primele 2-3 ore din momentul intoxicației, când repartizarea întregii doze de otravă luată de receptorii de toxicitate nu a fost încă finalizată;

2) dinamică clinică pozitivă, care nu este însoțită de o scădere paralelă a concentrației de otrăvuri în sânge. La unii pacienți din acest grup, la 1-5 ore după terminarea hemodializei, există o oarecare deteriorare a stării clinice și, în paralel, există o ușoară creștere a concentrației de otrăvuri în sânge. Acest lucru se datorează absorbției continue a acestor otrăvuri din tractul gastrointestinal sau egalizării concentrației lor în sânge cu concentrația în țesuturile corpului. În aceste cazuri, este indicată hemodializa repetată până când otrăvurile sunt complet eliminate din organism sau o îmbunătățire semnificativă a stării pacientului. O situație similară se creează cu utilizarea ulterioară a hemodializei (4 ore după otrăvire);

3) o scădere vizibilă a concentrației de otrăvuri în sânge, care nu este însoțită de o dinamică clinică pozitivă pronunțată. Acest lucru se datorează unei leziuni profunde a sistemului nervos central care se dezvoltă ca urmare a unei comei prelungite premergătoare hemodializei (de exemplu, în caz de otrăvire cu barbiturice sau substanțe narcotice), care provoacă umflarea creierului și moartea sa intravitală. Astfel de complicații apar atunci când hemodializa este utilizată la 20 de ore sau mai mult după otrăvire.

Utilizarea hemodializei în prima zi după otrăvire duce la recuperarea a 70% dintre pacienți, iar la o dată ulterioară - doar 25%. În caz de otrăvire cu fenotiazine și benzodiazepine (librium), hemodializa este ineficientă din cauza dializabilității extrem de slabe a medicamentelor. O creștere a clearance-ului acestor substanțe este posibilă numai dacă se utilizează metode de hemofiltrare sau hemodiafiltrare.

Recent, s-au obținut date convingătoare privind eficacitatea hemodializei precoce - în primele 4-6 ore de intoxicație acută cu FOI. De exemplu, clearance-ul karbofos este de aproximativ 35 ml / min, clorofos - 48 ml / min, metaphos - 30 ml / min. Hemodializa dă un efect terapeutic semnificativ chiar și cu utilizarea sa ulterioară (în ziua a 2-3-a) cu activitate scăzută a colinesterazelor. Acest lucru se datorează posibilității de îndepărtare a metaboliților OPI din organism, care nu pot fi detectați în sânge din cauza deficiențelor tehnicii de analiză gaz-cromatografică existentă.

Pe lângă tipurile de intoxicații acute enumerate mai sus, hemodializa precoce este recomandată pentru otrăvirea cu alte substanțe și medicamente toxice: surogat de alcool, izoniazidă, salicilați, sulfonamide, compuși ai metalelor grele, arsen, litiu, magneziu etc. Lista substanțelor chimice dializabile continuă să se extindă odată cu acumularea de date experimentale și clinice, îmbunătățiri în proiectarea aparatelor de dializă.

4.4.6. Dializa peritoneală

Dintre numeroasele metode de curățare extrarenală a organismului, dializa peritoneală este considerată cea mai simplă și cea mai disponibilă.

Există două tipuri de dializă peritoneală: continuă și intermitentă. Mecanismele schimbului de difuzie în ambele metode sunt aceleași și diferă doar în tehnica de execuție. Dializa continua se efectuează prin două catetere introduse în cavitatea abdominală: lichidul este injectat printr-un cateter, iar lichidul este îndepărtat prin celălalt. metoda intermitentă constă în umplerea periodică a cavității abdominale cu o soluție specială cu un volum de aproximativ 2 litri, care se îndepărtează după expunere. Dializa se bazează pe faptul că peritoneul are o suprafață destul de mare (aproximativ 20.000 cm2), care este o membrană semipermeabilă.

Cel mai mare clearance al substanțelor toxice se realizează în soluțiile de dializă hipertonică (350-850 mosm/l) datorită ultrafiltrației create de acestea cu direcția fluxului de lichid (5-15 ml/min) spre cavitatea abdominală („capcană osmotică). "). Conform datelor histologice, aceste soluții hipertonice nu duc la hidropie a peritoneului și nu perturbă procesele de microcirculație care au loc în acesta.

În cazul otrăvirii cu barbiturice și alte substanțe toxice care au proprietățile acizilor, este optimă o soluție de dializă hipertonică (350-850 mosm/l) cu un pH alcalin de 7,5-8,4 („capcană de ioni”). Soluțiile optime pentru eliminarea clorpromazinei și a altor substanțe toxice din organism care au proprietățile unei baze slabe sunt soluțiile de dializă cu presiune osmotică mare (350-750 mosm/l) la pH ușor acid (7,1-7,25), care creează și capcană de ioni. efect.

Când se adaugă albumină la soluția de dializă, clearance-ul barbituricelor și clorpromazinei crește proporțional cu coeficienții de legare a acestor substanțe de proteinele din sânge. Acest lucru se întâmplă din cauza formării de complexe mari de proteine ​​moleculare. Efectul unei astfel de „capcane moleculare” este creat de introducerea în cavitatea abdominală a soluțiilor de ulei care leagă otrăvurile liposolubile (dializă lipidică).

S-a stabilit că o scădere a tensiunii arteriale nu afectează eliminarea substanțelor toxice în timpul operației. Acest fapt extinde semnificativ posibilitățile de utilizare a dializei peritoneale și îi oferă avantaje semnificative față de alte metode de detoxifiere.

În practica clinică, dializa peritoneală se efectuează ca măsură de detoxifiere de urgență pentru orice tip de otrăvire exogenă acută, dacă se obține o confirmare de laborator sigură a prezenței unei concentrații toxice a unei substanțe chimice în corpul pacientului. O contraindicație la dializa peritoneală este un proces adeziv pronunțat în cavitatea abdominală și sarcina târziu. În intoxicațiile severe însoțite de dezvoltarea șocului exotoxic (care exclude posibilitatea utilizării diurezei forțate, hemodializei și hemosorpției de detoxifiere), dializa peritoneală este practic singura metodă de îndepărtare activă a unei substanțe toxice din organism.

Tehnica operației este simplă: după o laparotomie mediană inferioară, în peretele abdominal anterior este cusută o fistulă specială de cauciuc cu manșetă de fixare gonflabilă. Un cateter special perforat din cauciuc sau polietilenă este introdus prin fistulă în cavitatea abdominală în direcția pelvisului mic, al cărui capăt exterior este conectat ermetic la sistemul aparatului de dializă peritoneală, constând dintr-un suport metalic, 2 unul- cutii de litri ale sistemului Bobrov și sisteme de tuburi în formă de Y.

Ca dializator se folosește o soluție standard de electrolit cu următoarea compoziție: clorură de potasiu 0,3 g;

clorură de sodiu 8,3 g; clorură de magneziu 0,1 g; clorură de calciu 0,3 g; glucoză b g la 1 litru de apă. În același timp, se injectează până la 2 litri de soluție de electrolit în cavitatea abdominală a pacientului cu adăugarea a 500.000 UI de penicilină și 1000 UI de heparină;

pH-ul soluției se stabilește în funcție de reacția substanței toxice (acide sau bazice) prin adăugarea soluției de dializă 5% soluție de glucoză sau 2% soluție de bicarbonat de sodiu.

Analizând soluțiile înainte de introducerea în cavitatea abdominală sunt încălzite la 37-37, 5°C,și cu hipotermia pacientului - până la 39-40 ° C, adică instrument eficientîn a face față acestei complicații. O soluție cu o temperatură ridicată crește viteza de difuzie a unei substanțe toxice în lichidul peritoneal datorită creșterii circulației sanguine în peritoneu. După o expunere de 20 de minute, soluția de analiză este îndepărtată din cavitatea abdominală conform principiului sifonului printr-un sistem de tuburi, capătul căruia este situat sub nivelul patului pacientului.

După îndepărtarea întregii cantități de lichid de analiză, ciclul de dializă peritoneală se repetă. Durata dializei (numărul de modificări ale soluției de analiză) în fiecare caz este individuală și depinde de dinamica tabloului clinic al otrăvirii și de detectarea unei substanțe toxice în lichidul îndepărtat din cavitatea abdominală.

La efectuarea dializei peritoneale la pacienții aflați în comă, introducerea a 2 litri de lichid în cavitatea abdominală, conform radiografiei și spirometriei, duce la limitarea mobilității diafragmei, creșterea nivelului acesteia și scăderea capacității pulmonare. Deteriorarea ventilației pulmonare în timpul dializei peritoneale prelungite creează condiții suplimentare pentru dezvoltarea pneumoniei. Pentru a preveni această complicație, acestor pacienți li se oferă o poziție semi-orizontală la un unghi de 10-15 ° cu capul ridicat al patului. Până când pacientul este complet retras din comă, dializa se efectuează cu ventilație mecanică.

4.4.7. Dializa intestinală

Prin această metodă de detoxifiere, funcția unei membrane naturale semipermeabile este îndeplinită de mucoasa intestinală, în principal intestinul subțire. Alte metode de dializă propuse anterior folosind tractul digestiv: dializa gastrică (lavaj gastric constant printr-o sondă cu dublu lumen), dializa prin rect etc. - nu au fost utilizate pe scară largă din cauza eficacității lor insuficiente. Cea mai comună metodă de dializă intestinală conform lui Amburge (1965). Pentru aceasta, se folosește o sondă cu dublu lumen de aproximativ 2 m lungime cu introducerea în ea a unei mandrine metalice, similară cu cea folosită pentru spălarea intestinală. Când se efectuează dializa intestinală conform Amburger, sonda sub controlul unui gastroscop este introdusă în intestin la 40-50 cm sub secțiunea pilorică a stomacului. O soluție de dializat, care este hipertonică în raport cu plasma sanguină, este injectată printr-un tub folosind o pompă. Diferența dintre punctul crioscopic al soluției și plasmă ar trebui să fie de la 0,08 la 0,1°C la o viteză de injectare a soluției de 3-4 l/h. Compoziția soluției de analiză: zaharoză 86 g; glucoză 7,7 g; sulfat de sodiu 2,5 g; clorură de potasiu 0,2 g; clorură de sodiu 0,7 g; bicarbonat de sodiu 1,0 g la 1 litru de apă. La 20-30 de minute după începerea perfuziei, scurgerea din rect începe să curgă. Durata dializei este de 2-3 ore folosind 8-12 litri de soluție. În caz de peristaltism insuficient, prin sonda sau subcutanat se injectează mai multe seringi cu apă rece 1 ml dintr-o soluție de prozerină 0,05%.

Dializa intestinală poate fi folosită ca metodă publică de curățare extrarenală a organismului în caz de intoxicație orală exogenă și insuficiență renală acută, cu toate acestea, rata de detoxifiere cu aceasta este mult mai mică decât în ​​cazul altor tipuri de dializă. De exemplu, clearance-ul ureei este de 10-15 ml/min comparativ cu 80-200 ml/min cu hemodializa renală artificială. Dezavantajele dializei intestinale sunt, de asemenea, rata instabilă de detoxifiere chiar și la același pacient și imposibilitatea utilizării acesteia în pareze intestinale funcționale (de exemplu, în intoxicații severe cu somnifere).

4.4.8. Hemosorbția de detoxifiere

În anii 60 ai secolului nostru, a fost dezvoltată o altă metodă promițătoare de detoxifiere artificială extracorporală - adsorbția substanțelor străine din sânge pe suprafața fazei solide - hemossorbtie. Această metodă este, parcă, o simulare artificială a procesului de adsorbție a substanțelor toxice, care are loc pe macromoleculele organismului și este unul dintre cele mai importante mecanisme de detoxifiere naturală.

Operația de hemosorpție se realizează folosind un detoxifiant - un dispozitiv mobil cu o pompă de perfuzie și un set de coloane cu un volum de umplere de 50 până la 350 cm 3 .

Efectul terapeutic general al operației de hemosorpție ca metodă de detoxifiere artificială a organismului în caz de intoxicație acută constă din trei factori principali: etiospecific, asociat cu eliminarea unei substanțe toxice din sânge (în special, fracția sa liberă, fără proteine); specific agentului patogen, constând în extragerea din sânge a unor substanțe toxice endogene semnificative patogenetic pentru această toxicoză (uree, creatinina, bilirubină etc., inclusiv „molecule medii”); nespecifice care vizează îmbunătățirea proprietăților reologice ale sângelui și microcirculației, ceea ce este necesar pentru eliberarea rapidă a țesuturilor din substanțele toxice.

Îmbunătățirea microcirculației și a proprietăților reologice ale sângelui are loc datorită faptului că, după operația de hemosorpție, numărul de eritrocite și trombocite cu rezistență scăzută scade, activitatea fibrinolitică a plasmei crește, iar conținutul de fibrinogen scade.

Complicațiile operației de hemosorpție sunt de obicei asociate cu o încălcare a metodologiei de pregătire a sorbantului și efectuarea hemoperfuziei, alegerea greșită a indicațiilor și pregătirea preoperatorie insuficientă a pacientului. Ele sunt împărțite în trei grupe principale: hemodinamice, neurovegetative și imunologice.

Complicații hemodinamice sunt asociate în principal cu hipotensiune arterială precoce (în primele 5-7 minute de hemoperfuzie) sau tardivă (după terminarea operației), a cărei patogeneză este hipovolemia relativă datorată reacției de centralizare a circulației sanguine ca răspuns la sângerarea în circuit suplimentar de perfuzie creat de coloana de detoxifiant și canalele de sânge ale aparatului, precum și sorbția catecolaminelor endogene care mențin rezistența vasculară periferică necesară.

Complicații neurovegetative sunt asociate cu efectul iritant asupra receptorilor endovasculari al particulelor mici de adsorbanți care intră în sânge în timpul hemoperfuziei, precum și cu produsele de distrugere a celulelor sanguine și a proteinelor, într-o anumită măsură inevitabile în contactul direct al sângelui cu suprafața solidului. fază.

Complicații imunologice depind de cantitatea de imunoglobuline absorbite și de capacitatea individuală a organismului de a le compensa rapid în condiții de hemoperfuzie mai mult sau mai puțin prelungită, precum și de imunodepresia generală asociată cu influența leziunii chimice în sine, care are un mare „stres” efect asupra sistemului imunitar.

Atunci când se utilizează adsorbanți sintetici, se observă cel mai mic număr de complicații, deoarece acestea se caracterizează printr-o cinetică de sorbție mai mică și, în consecință, un efect mai puțin agresiv asupra sângelui. Cu toate acestea, în formele severe de otrăvire acută, pentru a accelera procesul de detoxifiere și pentru a reduce volumul necesar de hemoperfuzie, este de preferat să se utilizeze adsorbanți naturali, cu respectarea tuturor regulilor cunoscute pentru prevenirea posibilelor complicații.

Pentru a reduce efectul agresiv al absorbanților naturali asupra sângelui, se folosesc trei tipuri principale de măsuri preventive: hemodiluția, autoacoperirea și acoperirea sorbantului cu medicamente care reduc posibilitatea extragerii substanțelor necesare menținerii homeostaziei din sânge.

Hemodilutie se efectuează înainte de intervenția chirurgicală cu ajutorul administrării intravenoase de electroliți și soluții de substituție a plasmei pentru a reduce hematocritul cu 30-35%.

Metoda de acoperire automată se foloseste pentru cresterea proprietatilor tromborezistente ale sorbantului si a capacitatii acestuia de sorbtie prin perfuzie prin sorbantul unei solutii speciale de protectie (5 ml sange + 500 ml solutie NaCl 0,85%) cu adaugarea a 5000 UI de heparina. În caz de hemodinamică instabilă, la soluția de protecție se adaugă înainte de perfuzie 30 mg prednisolon și 1-2 ml soluție 0,1% de nor-adrenalină (sau adrenalină și efedrină).

Fenomenele de imunosupresie pot fi reduse cu ajutorul iradierii ultraviolete a sângelui.

Principalele contraindicații ale operației de hemosorpție sunt o scădere persistentă a tensiunii arteriale, în special cu scăderea rezistenței periferice totale, o perturbare persistentă a homeostaziei cu fibrinoliză, trombocitopenie și anemie.

Astfel, experiența aplicării clinice a metodei de detoxifiere a hemosorpției arată că această operație are o serie de avantaje în comparație cu metodele de dializă hemo- și peritoneală. Lor includ ușurința tehnică de implementare și o rată ridicată de detoxifiere și nespecificitate, adică posibilitatea utilizării eficiente în caz de otrăvire cu medicamente care sunt slab sau practic nu dializate în aparatul „rinichi artificial” (barbiturice cu acțiune scurtă, fenotiazine). , benzodiazepine etc.). Lucrările ulterioare privind sinteza selectivă a absorbanților, îmbunătățirea metodei de hemosorpție controlată va crește semnificativ eficiența utilizării sale în practica clinică.

4.4.9. Metoda de enterosorbție

Enterosorbția este considerată cea mai accesibilă metodă de detoxifiere artificială. Cărbunele activat (SKT-ba, SKN, carbamidă, carbolenă etc.) se folosește ca sorbent, 80-100 g per doză împreună cu apă (100-150 ml) sub formă de suspensie lichidă. Este mai convenabil să introduceți cărbune în stomac imediat după spălarea acestuia prin același tub. Orice alte medicamente nu trebuie utilizate împreună cu cărbunele, deoarece acestea sunt inevitabil absorbite și inactivate de acesta, reducând în același timp capacitatea de sorbție a cărbunelui în raport cu otrăvurile.

Utilizarea enterosorbției ca metodă independentă de detoxifiere contribuie la o scădere suplimentară a concentrației unei substanțe toxice în sânge și la o îmbunătățire a stării clinice a pacienților. Nu au existat complicații asociate cu administrarea orală de cărbune activat.

Cea mai mare eficiență a enterosorbției se obține atunci când este utilizată în primele 12 ore după otrăvire.

Detalii

Metaboliți toxici și metode de detoxifiere a organismului.

Substanțele toxice endo- și exogene din organism nu sunt în stare statică. Se mișcă în mod constant în mediul lichid al corpului. Distribuția în organism în spațiul extracelular sau intracelular este determinată de proprietățile fizico-chimice ale substanței toxice: greutatea moleculară, capacitatea de a se lega de proteine, gradul de solubilitate în apă și grăsimi.

Mecanisme de protecție de detoxifiere naturală a organismului.

Metodele de detoxifiere sunt împărțite în funcție de mecanism în conservatoare, active, plasmatice și limfatice.

Sisteme de detoxifiere de bază:

1. Sistemul monooxigenază al ficatului;

2. Sistem imunitar specific și nespecific;

3. sistemul excretor rinichi, intestine, plămâni.

Endotoxicoza.

În cazul endotoxicozei severe, posibilitățile mecanismelor naturale de detoxifiere sunt limitate, din cauza deteriorării funcției. organele excretoare(rinichi, intestine, plămâni), încălcări ale activității sistemelor enzimatice hepatice și creșterea imunodeficienței secundare.

Efectul terapeutic poate fi obținut prin utilizarea metodelor de detoxifiere artificială și de corectare a homeostaziei.

Detoxifiere

Pentru tratamentul pacienților se utilizează un set de măsuri, care vizează atât eliminarea substanțelor toxice din organism, cât și inactivarea și distrugerea acestora prin metode artificiale.

În același timp, se efectuează un tratament care vizează creșterea apărării naturale a organismului.

În funcție de modalitatea de aplicare a metodelor de detoxifiere, acestea se împart în conservatoare și active, extracorporale și intracorporale, precum și metodele care își au efectul de detoxifiere datorită efectelor fizice (iradiere cu ultraviolete etc.) sau a reacțiilor chimice (distrugerea metaboliților sub influența oxigenului activ etc.).

Metode conservatoare de detoxifiere

Diureza forțată (FD)

FD este o metodă de detoxifiere a organismului prin rinichi. Tehnica FD include hemodiluția, urmată de introducerea unei doze selectate individual de medicamente diuretice. Un efect clinic pozitiv în timpul metodei se obține cu o diureză zilnică de 5-8 litri.

Contraindicații pentru FD

1. Oligoanurie
2. Colapsul vascular
3. Boala de rinichi în stadiul acut - decompensare funcțională.

Complicațiile FD

a) hiperhidratare. Edemul plămânilor și creierului se dezvoltă cu o supradoză de lichid administrat intravenos.

B) Nefroza osmotică. Se dezvoltă cu utilizarea diureticelor osmotice (manitol, uree). Se manifestă clinic prin oligurie, anurie, hiperhidratare.

C) Încălcarea activității cardiace din cauza tulburărilor hidro-electrolitice: hiper- sau deshidratare, hipokaliemie, hipocalcemie etc.

sorbția gastrointestinală (GIS)

GIS este folosit pentru a lega și inactiva endotoxinele din tractul gastrointestinal. Enterosorbentii - carbune activat, enterosorb, entrosgel etc. - se prescriu pe cale orala de 3 ori pe zi cu 1 ora inainte de mese sau medicamente. În tractul gastrointestinal, enterosorbanții leagă substanțele toxice și împreună cu acestea sunt excretați din organism prin intestine. Medicamentele nu sunt absorbite în sânge.

GIS este efectuat pentru a reduce intoxicația endogene, pentru a întrerupe circulația enterohepatică a compușilor toxici. O contraindicație pentru GIS este pareza intestinală, precum și primele trei zile după intervenția chirurgicală la stomac sau intestine.

Sânge UV

1) Ultraviolete cu unde scurte (SUV). Lungime de undă mai mică de 300 nm. Are un efect de inactivare asupra metaboliților toxici reactivi - efectul fotoinactivării.

2) Ultraviolete cu undă lungă. Lungime de unda 300-400 nm Are un caracter predominant reglator, i.e. modulează activitatea funcțională a sistemului imunocompetent.

3) Lumină vizibilă sau laser cu heliu-neon. Lungimea de undă în spectru este de 550 nm. Are efect reparator, îmbunătățește procesele reparatorii.

Indicații pentru sânge UVI

1. Intoxicatia endogena
2. Procese purulent-inflamatorii
3. Boala metabolică
4. Scăderea imunității
5. Încălcarea stării agregate a sângelui.

Oxidarea electrochimică indirectă a sângelui

Metoda se realizează în / în introducerea unei soluții de hipoclorit de sodiu (GHN-NaClO-).

Atunci când interacționează cu sângele, HCHN eliberează oxigen activ și clor, care oxidează intens substanțele toxice hidrofobe - bilirubina, acizii grași, precum și creatinina, ureea și alți compuși.

Metode active de detoxifiere (DMLA)

AMD de sânge, plasmă și limfa:

1. Dializa si filtrare

2. Sortie

3. Aferetic

Dializa peritoneală (DP)

PD - metoda de curatare extrarenala a organismului de substante toxice endo- si exogene;

La sfârşitul secolului al XIX-lea şi începutul secolului al XX-lea, în studii experimentale, s-au studiat posibilitatea eliminării diferitelor coloranţi şi salicilaţi din organism prin peritoneu;

În 1924 apare primul raport de dializă peritoneală la un pacient cu insuficiență renală;

Până în 1946, dializa peritoneală nu a fost larg răspândită, datorită dezvoltării peritonitei la mulți pacienți;

Începând cu anii 1950, odată cu dezvoltarea antibioticelor, dializa peritoneală a fost utilizată pentru tratarea pacienților cu insuficiență renală.

Dializa peritoneală (DP)

Suprafata peritoneala 20.000 cm2 (2 m2), bogat aprovizionata aparat receptor, vasele de sânge și limfatice;

În foaia parietală a peritoneului, curgerea sângelui are loc în vena cavă inferioară, în cea viscerală - în vasele mezenterice și în sistemul portal;

Două procese în peritoneu: extravazare și resorbție. Extravazare prin vasele de sânge, resorbția prin vasele limfatice;

În zona peritoneului pelvin, există „trape” (fenestra) prin care se drenează proteinele, celulele exsudate, iar în condiții patologice - bacterii, substanțe toxice;

Trapele din peritoneu sunt un strat subțire de fibre de colagen în contact cu endoteliul vaselor de sânge și limfatice;

Peritoneu diviziune superioară are capacitate de aspirare mai mare, mai mică - excretor.

lichid de dializa:

1. Compoziția lichidului de dializă este apropiată de compoziția lichidului extracelular, prin urmare, tulburări ale compoziției apei și electroliților din sânge sunt puțin probabile;

2. Presiunea osmotică a lichidului extracelular 290-310 mosm/l. Mișcarea fluidului are loc sub influența presiunii osmotice. Presiunea osmotica trebuie sa depaseasca 320 mosm/l;

3. Temperatura soluției - 37-380 C;

4. Soluția de dializă trebuie să asigure ionizarea maximă a toxicului (efectul „capcanei de ioni”);

5. Când presiunea osmotică a soluției este de 350-380 mosm/l, ultrafiltrarea este de 5-15 ml/min.

Complicații

1. Asociate cu operația: leziune a intestinului în timpul puncției, sângerări în jurul cateterului, peritonită, locală, larg răspândită;

2. Asociat cu compoziția greșită a soluției: tulburări hidro-electrolitice, tulburări de echilibru acido-bazic, hipoproteinemie.

concluzii

1. Eficacitatea PD în primele ore după otrăvire se datorează conținutului crescut de toxic în sistemul venelor mezenterice care drenează sângele din intestine.

2. În caz de otrăvire cu substanțe liposolubile (hidrocarburi clorurate), în timpul dializei se creează condiții de îndepărtare a toxicului din țesutul adipos al cavității abdominale.

3. Dializa peritoneală nu provoacă tulburări hemodinamice, ceea ce face posibilă efectuarea procedurii la pacienții cu insuficiență cardiovasculară.

4. La dializa peritoneală nu se efectuează heparinizarea generală a pacientului și, prin urmare, nu există restricții pentru procedură, dacă pacientul are coagulopatie.

Calculul clearance-ului

K \u003d (C p.zh. x V): (C cr. x T), unde

K - clearance-ul, ml / min

Cu p.zh. este concentrația toxicului în lichidul peritoneal;

V este volumul soluției de dializă, ml;

C cr. este concentrația toxicului în sânge;

T este timpul în care soluția se află în cavitatea abdominală, minute

Hemodializa (HD)

DG - metoda traditionala tratamentul insuficientei renale. Este eficient în îndepărtarea compușilor toxici cu molecul scăzut, precum ureea și creatinina din organism, corectează compoziția electrolitică și echilibrul acido-bazic.

Mecanism de acțiune Detoxifierea organismului are loc datorită difuzării compușilor din sânge printr-o membrană semipermeabilă în soluția de dializă. Viteza de difuzie a metaboliților este determinată de gradientul de concentrație în sânge în raport cu dializatul.

Efect scontat

1) Scăderea azotemiei. 2) Corectarea compoziției apă-electroliți și echilibrului acido-bazic.

3) Îmbunătățirea stării clinice: reducerea encefalopatiei, restabilirea activității cardiovasculare și respiratorii, a funcției renale și hepatice, creșterea imunoreactivității, oprirea sângerărilor spontane („uremice”) etc.

ultrafiltrare izolată (UV)

UV - filtrarea sângelui folosind hemofiltre sau dializatoare cu permeabilitate crescută. Sângele UV izolat apare atunci când presiunea transmembranară din hemofiltru (dializator) crește. Când se utilizează dializatoare cu permeabilitate crescută, presiunea transmembranară nu trebuie să depășească 500 mm Hg (risc de ruptură a membranei, dezvoltarea hemolizei acute).

Viteza UV determinată specificatii tehnice hemofiltru și stare agregată a sângelui. Nu se utilizează lichid de dializă.

La pacienții cu circulație de tip hiperkinetic și eucinetic, rata optimă de UF, la care nu există o deteriorare a parametrilor hemodinamici, este de 11,5-13,5 ml/min. La pacienții cu circulație de tip hipocinetic, această valoare este mai mică și se ridică la 4,2-5,8 ml/min.

Mecanism de acțiune: O creștere a presiunii transmembranare în hemofiltru duce la filtrarea sângelui, adică. îndepărtarea printr-o membrană semipermeabilă a unui lichid care nu conține elemente formate și proteine. Hemoconcentrarea contribuie la o deplasare semnificativă a lichidului din sectorul interstițial în sectorul vascular, care, în cazul edemului pulmonar, eliberează efectiv parenchimul pulmonar de excesul de lichid și oprește edemul. Îndepărtarea lichidului din patul vascular contribuie, de asemenea, la deshidratarea intracelulară și la normalizarea circulației limfei și a lichidului.

Efect scontat: Eliminarea a 1,2-3 litri de lichid din patul vascular oprește eficient hiperhidratarea plămânilor și a creierului, normalizează activitatea cardiovasculară, îmbunătățește circulația sanguină intraorgană și microcirculația, restabilește schimbul de gaze perturbat.

Hemofiltrarea

HF este o metodă de detoxifiere activă a organismului, care se realizează prin perfuzie de sânge printr-un hemofiltru cu ultrafiltrare și perfuzie intravenoasă sincronă a unui substitut (înlocuind soluția de electroliți).

Când sângele este perfuzat printr-un hemofiltru cu un filtrat, o gamă largă de metaboliți toxici care circulă liber este îndepărtată. Filtratul este comparabil ca compoziție cu urina primară formată în rinichi. Cantitatea de substanțe toxice îndepărtate este determinată de volumul de lichid înlocuit în patul vascular. Intensitatea detoxificării este proporțională cu viteza de filtrare și cu coeficientul de cernere a metaboliților printr-o membrană semi-permeabilă dată. Volumul de înlocuire a lichidului și durata procedurii sunt stabilite în funcție de starea pacientului.

Trecerea nestingherită prin membrană în fluxul lichid al substanțelor active osmotic păstrează osmolaritatea originală a sângelui și bcc. Deshidratarea izoosmolară stă la baza prevenirii suprahidratării intracelulare și a edemului cerebral (sindromul tulburării echilibrului).

Calculul cantității de lichid administrat intravenos (substitut):

v \u003d 0,47 p - 3,03, unde v este cantitatea de lichid administrat intravenos (corespunzător volumului filtratului), care va reduce concentrația de uree din sânge la jumătate; p este greutatea pacientului în kg.

Efect scontat

Detoxifierea organismului se realizeaza prin inlocuirea a cel putin 6-7 litri de lichid in patul vascular. Eliminarea metaboliților toxici cu greutate moleculară mică și medie îmbunătățește starea funcțională a organismului, normalizează procesele reparatorii în organele și țesuturile afectate.

Hemodiafiltrare (HDF)

HDF este o metodă de detoxifiere activă și corectare a homeostaziei folosind aparatul „rinichi_artificial”. Include dializa sanguina (hemodializa – HD) si filtrarea sangelui cu inlocuirea simultana a 6-10 sau mai multi litri de lichid in patul vascular (hemofiltrare – GF). Durata procedurii este de 3-5 ore.

Detoxifierea are loc prin 2 procese: difuzie (efect de dializă) și convecție (efect de filtrare). Prin dializa se realizeaza eliminarea eficienta a moleculelor cu masa mica, cu filtrare - cu molecule de greutate medie. Durata procedurii este de 3-72 de ore

Administrarea intravenoasă a unui substitut care menține compoziția electrolitică și osmolaritatea plasmatică în limite normale împiedică deplasarea patologică a lichidului din sectoarele vascular și interstițial către cel intracelular. La HDF nu se observă hiperhidratare intracelulară, care se manifestă clinic printr-un sindrom de echilibru perturbat.

Efect scontat

O scădere a concentrației de metaboliți toxici cu molecul scăzut și mediu în sânge, cu corectarea simultană a compoziției apă-electroliți și a echilibrului acido-bazic, va duce la ameliorarea encefalopatiei, la restabilirea funcției renale și hepatice, îmbunătățirea activității cardiovasculare și respiratorii, creșterea imunoreactivității, accelerarea vindecării rănilor și normalizarea stării agregate a sângelui etc.

Hemodializă veno-venoasă prelungită (PVVHD), hemofiltrare veno-venoasă prelungită (PVVHF), hemodiafiltrare veno-venoasă prelungită (CVVHDF).

Volumul de înlocuire a lichidului și durata procedurii sunt stabilite în funcție de parametrii clinici și biochimici ai pacientului. Datorită vitezei scăzute a fluxului de dializă, valoarea clearance-ului pentru compușii toxici cu molecularitate scăzută și medie este semnificativ mai mică în comparație cu HF. Ca și în cazul HF, efectul de detoxifiere este determinat de volumul filtratului obținut și, în consecință, de cantitatea de lichid înlocuit din patul vascular.

Efect scontat

Detoxifierea pe termen lung (non-stop), care vizează eliminarea unei game largi de metaboliți toxici din organism și corectarea simultană a homeostaziei vor avea un efect benefic asupra activității organelor și sistemelor vitale.

„Ficat bioartificial”

Una dintre variantele funcției de susținere și înlocuire a ficatului este utilizarea hepatocitelor xenogene (porcine) - „ficat bioartificial” în tratamentul pacienților. În funcție de indicații, numărul de proceduri constând în perfuzia de sânge printr-un hemofiltru, în circuitul de dializă al căruia este conținută o suspensie de hepatocite, variază de la 1 la 7. Intervalele dintre ședințe sunt de 24-48 de ore. La pacienți, starea generală de bine se îmbunătățește, manifestările de encefalopatie scad. Datorită influenței factorilor hepatotropi secretați de hepatocitele donatoare, procesele regenerative din ficat sunt stimulate. Se constată o scădere a bilirubinei totale (cu 15-22%), în principal din cauza fracției indirecte (cu 29-33%). Datorită influenței factorilor hepatotropi secretați de hepatocitele donatoare, procesele regenerative din ficat sunt stimulate.

Hemosorbția

La pacienții aflați în stare de intoxicație endogenă, procedura se efectuează pe adsorbanți "FAS", "Simplex", "VNIITU" și altele. Se folosește acces veno-venos. Perfuzia de sânge printr-o coloană care conține 200-400 ml de sorbent se efectuează timp de 40-50 de minute. Heparina se administrează conform indicatorilor coagulogramei, în medie, la o rată de 150 - 180 UI pe kg de greutate a pacientului. Cursul de detoxifiere prin sorbție este de 2-4 proceduri o dată la două zile.

O indicație pentru HS este toxemia endogenă cu compuși cu greutate moleculară medie și mare.

GS este contraindicat: in insuficienta cardiovasculara acuta (TA sub 90/40 mmHg), criza hipertensivă(TA peste 180/110 mm Hg), hemoragii (externe, interne).

În timpul HS, există o scădere a concentrației metaboliților toxici cu greutate moleculară medie și mare în sânge, ceea ce ajută la îmbunătățirea stării clinice generale a pacientului, creează condiții optime pentru funcționarea normală a organelor afectate de substanța toxică, și accelerează procesele reparatorii în ele.

Metode plasmatice de detoxifiere a organismului.

Plasmafereză (PlAf), plasmodializă (PlD), sorbție de plasmă (PlS)

Plasmafereza.

Plasmafereza (Plaf; plasmă greacă - partea lichidă a sângelui, afaireza - retragere, îndepărtare) - o metodă de detoxifiere a organismului prin îndepărtarea plasmei din sângele integral.

Tratamentul include de obicei 1 - 4 tratamente. Sedintele se desfasoara zilnic sau la fiecare 1-2 zile. Cu Plaf, de regulă, 700-1500 ml de plasmă sunt înlocuite într-o singură procedură. Ca soluție de înlocuire, utilizați 5% sau 10% soluție de albumină, proteine, precum și plasma proaspătă congelată, liofilizată și uscată, reopoliglucina etc. Cel mai bun mediu de înlocuire este plasma proaspătă congelată, care își păstrează complet proprietățile medicinale după decongelare. Administrarea intravenoasă a soluțiilor speciale începe înainte de PlAF și continuă în timpul procedurii. La sfârșitul Plaf, volumul soluțiilor injectate nu trebuie să fie mai mic decât volumul plasmei îndepărtate, iar în ceea ce privește cantitatea de proteine ​​injectate, acesta trebuie să depășească cel puțin 10 g, ceea ce corespunde la aproximativ 200 ml de plasmă.

Mecanism de acțiune

Eliminarea din corpul pacientului a plasmei care conține o gamă largă de metaboliți toxici are un efect benefic asupra funcției tuturor organelor și sistemelor vitale. Efectul de detoxifiere este determinat de volumul plasmei înlocuite. Cu PLAf se realizeaza in cea mai mare masura eliminarea substantelor concentrate in principal in patul vascular; acele substante ale caror proprietati fizice si chimice, doar intr-o masura slaba sau deloc, nu le permit sa patrunda in sectorul intracelular. Acest lucru se aplică în primul rând metaboliților cu molecule mari, cum ar fi mioglobina, precum și majorității moleculelor de masă medie, în special polipeptidelor.

Efect scontat: 1) Îndepărtarea din sânge o gamă largă substanțele toxice, în primul rând cu greutate moleculară mare, este un instrument puternic pentru prevenirea și tratamentul insuficienței renale acute și multiple organelor. 2) Metaboliții toxici cu greutate moleculară mică sunt distribuiți uniform în sectoarele extracelular (vascular și interstițial) și celular, deci scăderea concentrației lor în sânge este nesemnificativă. 3) Detoxifierea organismului și administrarea intravenoasă a soluțiilor proteice terapeutice stabilizează homeostazia, normalizează funcția de transport a sângelui și starea sa de agregare, îmbunătățește microcirculația intraorganică și metabolismul intracelular. 4) Excreția substanțelor active fibrinolitice din organism cu plasmă și administrarea intravenoasă de plasmă proaspătă congelată este un mijloc eficient de combatere a sângerării fibrinolitice.

Plasmodializă (palamodiafiltrare) (PlD, PlDf)

PLD - prelucrarea plasmei folosind aparatul „rinichi artificial” (AIP). Procedura poate fi efectuată în mod continuu și apoi plasma din separatorul de sânge este trimisă la AIP, de unde, în formă prelucrată, după conectarea printr-un tee cu o suspensie celulară, este administrată intravenos pacientului.

Cu PDP discret, plasma colectată într-un recipient steril este tratată cu AIP în modul de recirculare. Plasma „purificată” din metaboliții toxici este reinfuzată intravenos pacientului.

Mecanism de acțiune

În condiții de vâscozitate scăzută a plasmei, mobilitatea metaboliților toxici în straturile sale lichide este mai mare decât în ​​sânge. În acest sens, cu PlD la suprafața membranei, gradientul de concentrație al metaboliților toxici în raport cu soluția de dializă este mai mare decât în ​​sânge. Cu un debit egal în dializatoarele cu plasmă și sânge, această circumstanță determină o eficiență mai mare a detoxificării PLD în comparație cu HD. Cu toate acestea, rata limitată de perfuzie a plasmei prin dializator aproximează clearance-ul substanțelor toxice în timpul procedurilor: PlD și HD.

sorbția plasmatică (PLS)

Absorbția plasmatică (PLS) se realizează prin perfuzie de plasmă printr-un sorbent. Metoda de fracţionare a sângelui, vezi tabel. Procedura poate fi efectuată continuu și apoi coloana cu sorbentul este plasată în circuitul extracorporeal.

Cu fracționarea discontinuă a sângelui, plasma rezultată este perfuzată printr-un sorbent folosind o pompă în modul de recirculare. Plasma curățată de toxine este reinfuzată intravenos pacientului. Coloana de detoxifiere poate conține de la 100 până la 400 ml de sorbant.

CRAFEREZA

Pentru a efectua metoda, plasma extrasă este răcită la 4 0C, se injectează 5000 - 10000 de unități de heparină. Fibronectina, captând compuși toxici cu molecule mari (complexe imune circulante, produse de paracoagulare, fragmente de proteine ​​denaturate, crioglobuline, produși de degradare a fibrinei etc.), formează un precipitat. Plasma este eliberată de sedimentele care conțin substanțe toxice prin centrifugare sau filtrare, încălzită și apoi injectată intravenos.

Metode limfatice de detoxifiere a organismului.

Limforeea externă este folosită pentru detoxifierea organismului și decompresia interstițială organe interne. Concentrația de substanțe toxice în limfă este de 1,2-1,6 ori mai mare decât în ​​sânge. Pentru scurgerea limfatică externă sub anestezie locală, canalul limfatic toracic (TLD) este drenat pe gât în ​​regiunea unghiului venos stâng format din venele jugulare și subclaviere interne. HLP este cateterizat cu un cateter de polietilenă în direcție retrogradă. Limforeea zilnică este de 1-1,5 litri. Pentru crestere efect terapeutic efectuează limfostimulare medicală. În acest scop, se administrează intravenos soluții hipertonice, agenți antiplachetari, anticoagulante. În acest caz, limforea zilnică poate ajunge la 2,5-3,5 litri.

Metode limfatice de detoxifiere a organismului: înlocuire limfatică (LL), limfodializă (LD), limfofiltrare (LF), limfosorbție (LS), limfafereză (LAf).

Concluzie.

Tratamentul SEI include două etape principale asociate cu reacțiile compensatorii-adaptative ale organismului:

1. La etapa de compensare, aplicarea metodelor și utilizarea medicamente vizează eliminarea sursei de educație și reducerea activității endotoxinelor caracteristice acestui proces patologic;

2. În stadiul decompensării, utilizarea detoxificării complexe în raport cu o gamă largă de toxine endogene, a căror formare este asociată cu patologia multiplă a organelor.

Următorii factori au servit ca bază pentru crearea schemelor de tratament modern, complex, activ și conservator în condiții de urgență:

1. Progrese în tehnologia terapiei de detoxifiere: a) trecerea de la echipamente de dializă reutilizabile la cele de unică folosință, b) crearea de membrane de dializă foarte permeabile la o gamă largă de substanțe toxice, posibilitatea utilizării pe scară largă a filtrelor și centrifugelor speciale pentru separare. sângele în plasmă și elemente de formă pentru plasmafereza și plasmasorbția ulterioară, c) crearea de hemosorbenți compatibili biologic și de mare capacitate, d) utilizarea unui sistem de purificare a apei pentru tratamentul de dializă;

1. Succes medicina casnicaîn dezvoltarea metodelor terapeutice: a) foto- și chimio-hemoterapie (tratament cu sânge UVR și magneto-laser, indirect oxidare electrochimică sânge folosind hipoclorit de sodiu, b) oxigenare cu membrană cu permeabilitate scăzută a sângelui;

2. Dezvoltarea și aplicarea metodelor biologice de tratament sub formă de terapie celulară folosind hepatocite și splenocite;

3. Realizări în domeniul studiilor de laborator și instrumentale care caracterizează starea morfofuncțională a organelor și sistemelor interne pentru evaluarea eficacității tratamentului.

Toate cele de mai sus au stat la baza dezvoltării schemelor de tratament pentru pacienții cu endotoxemie.

4.2.1. Concepte de bază și clasificare

Toate măsurile terapeutice care vizează stoparea efectelor substanțelor toxice și eliminarea acestora din organism, se referă la metode active de detoxifiere, care, după principiul acțiunii lor, se împart în următoarele grupe: metode de ameliorare a proceselor naturale de curățare a organismului, metode de detoxifiere artificială și metode de detoxifiere cu antidot (farmacologic).

Metode de detoxifiere activă a organismului

I. Metode de intensificare a proceselor naturale de detoxifiere 1. Curățarea tractului gastrointestinal:

emetice (apomorfina, ipecac), lavaj gastric (simplu, sonda), lavaj intestinal (sonda lavaj, clisma), laxative (sare, ulei, vegetal), stimulare electrica intestinala

2. Diureză forțată: încărcare fluidă și electrolitică (orală, parenterală), diureză osmotică (uree, manitol, trizamină), diureză saluretică (lasix)

3. Reglarea activității enzimatice (farmacologice, metode de fizio- și chimio-hemoterapie)

4. Hiperventilaţia terapeutică a plămânilor

5. Hiper- și hipotermie terapeutică

6. Oxigenoterapia hiperbară

II. Metode de detoxifiere cu antidot (farmacologic).

1. Antidoturi chimice (toxicotrope) de acțiune de contact, acțiune parenterală

2. Antidoturi biochimice (toxic-cinetice)

3. Antagonişti farmacologici (simptomatici)

4. Imunoterapie antitoxică

III. Metode de detoxifiere artificială

1. Metode aferetice - diluarea și înlocuirea sângelui (limfei) Agenți de perfuzie, înlocuitori de plasmă, înlocuitori de sânge, plasmafereză, limforee terapeutică, limfostimulare, perfuzie a sistemului limfatic

2. Dializa si filtrarea sangelui (limfei) Metode extracorporale: hemo(plasma, limfo)dializa, ultrafiltrare, hemofiltrare, hemodiafiltrare Metode intracorporeale: dializa peritoneala, dializa intestinala

3. Sorpție Metode extracorporeale: hemo(plasmă-, limfo-)sorbție, sorbție de aplicare, biosorbție Metode intra-corporale: enterosorbție

4. Fizio- și chimio-hemoterapie în combinație cu metode de dializă și sorbție

Ultraviolete (UFGT), laser (LGT), electromagnet. naya (EMHT), terapie electrochimică (ECHGT).

Metode de îmbunătățire a proceselor naturale de curățare a organismului. Ele sunt implementate folosind diverse mijloaceși modalități de stimulare a activității mecanismelor de detoxifiere inerente unei persoane, cu condiția ca funcția acestora să fie păstrată. Multe dintre ele sunt folosite de mult în practica clinică (curățarea intestinului, diureză forțată), altele abia încep să câștige popularitate (reglarea activității enzimatice).

Metode de detoxifiere artificială (diluare și înlocuire, dializă și filtrare, sorbție etc.). Aceste metode fac posibilă simularea unor procese naturale de purificare în exteriorul sau în interiorul corpului sau reprezintă o completare esențială a acestora, care, în caz de deteriorare a organelor excretoare și încălcarea funcției lor de detoxifiere, face posibilă înlocuirea temporară. aceasta.

Majoritatea metodelor de detoxifiere artificială a organismului se bazează pe utilizarea a trei procese: diluare, dializă și sorbție.

Diluare - procesul de diluare sau înlocuire a unui fluid biologic care conține substanțe toxice cu un alt fluid biologic similar sau mediu artificial pentru a reduce concentrația de substanțe toxice și a le îndepărta din acesta. organism.

Sângerarea a devenit cea mai răspândită, cunoscută din timpuri imemoriale ca mijloc de reducere a concentrației de substanțe toxice din organism, cu compensarea ulterioară a volumului pierdut. sânge donat- operație de înlocuire a sângelui (OZK).

Este utilizată pe scară largă metoda de hemodiluție care permite, prin creșterea volumului sângelui circulant, reducerea concentrației de substanțe toxice exogene și endogene.

Dializa (din greaca dializa - descompunere, separare) este un proces de indepartare a substantelor cu greutate moleculara mica, bazat pe proprietatea membranelor semipermeabile de a trece substante solubile in apa cu greutate moleculara mica si ioni corespunzatori ca dimensiune porilor acestora (pana la 500 A). ), și rețin particulele coloidale și macromoleculele. Fenomenul dializei a fost studiat pentru prima dată de chimistul englez T. Graham în 1862. Fluidul care este supus dializei (soluție dializabilă) este separat de solventul pur (soluție de dializă) printr-o membrană adecvată prin care moleculele mici și ionii difuzează conform la legile difuziei generale în solvent și la o schimbare destul de frecventă a acestuia este aproape complet îndepărtat din lichidul dializat.

Ca membrane semipermeabile se folosesc membrane naturale (membrane seroase) și artificiale (celofan, kuprofan etc.). Se numește capacitatea diferitelor substanțe de a pătrunde prin porii acestor membrane dializabilitatea.

Există multe dispozitive diferite pentru dializă, numite dializatoare, care funcționează așa cum este descris mai sus.

Pentru a extrage substanțe cu greutate moleculară mică din fluide biologice, Abel în 1913 a fost primul care a folosit dializa prin tuburi de colodion, creând un prototip al aparatului „rinichi artificial”. Versiunea clinică a unui astfel de aparat, potrivită pentru tratamentul pacienților, a fost propusă de Kolf în 1943, ceea ce a făcut posibilă utilizarea pe scară largă a metodei de hemodializă în practică medicală.

Dializatoarele moderne sunt echipate cu o membrană de polisulfonă foarte permeabilă, astfel încât aceste dispozitive pot fi folosite și pentru ultrafiltrare și hemofiltrare.

Metodă ultrafiltrare permite simultan cu dializa eliminarea excesului de lichid din organism, ceea ce se realizează prin creșterea presiunii hidrostatice asupra membranei, de exemplu, prin reducerea diametrului sistemului de eliminare a sângelui „rinichiului artificial”.

La hemofiltrare dializatul nu este utilizat, astfel încât partea lichidă a sângelui este filtrată prin membrana semi-permeabilă a dializatorului. În acest caz, substanțele toxice cu greutate moleculară medie sunt transportate prin membrană. Pentru a evita încălcările metabolismul apă-sareși pentru a compensa pierderea părții lichide a sângelui, medicamentele de substituție a plasmei și soluțiile de electroliți trebuie injectate simultan în venă în conformitate cu indicatorii. cercetare de laborator. Metoda de ultrafiltrare a găsit o largă aplicație pentru tratamentul intoxicației endogene în insuficiența hepatică și renală acută, care apare cu simptome de suprahidratare a organismului. Metoda de hemodiafiltrare, care combină posibilitățile de dializă și filtrare, este utilizată pentru a trata intoxicațiile severe cu OPI, hidrocarburi clorurate și alte otrăvuri cu greutate moleculară mică și medie.

Sorpția (din grecescul sorbeo - absorb) este procesul de absorbție a moleculelor de gaze, vapori sau soluții de către suprafața unui solid sau lichid. Corpul pe suprafața căruia are loc sorbția se numește adsorbant (sorbent), substanța absorbită se numește adsorbat (adsorbat). Adsorbția substanțelor din soluții de către cărbune a fost descoperită de chimistul rus T.E. Lovits în 1785.

Observat în principal adsorbție fizică, la care moleculele de adsorbat își păstrează structura. La chimic

adsorbţie pe suprafața adsorbantului se formează un nou compus chimic.

Adsorbția are loc sub influența diferitelor forțe: van der Waals, hidrogen, ionic, chelat. Tipul de legătură format și energia acesteia determină constanta de disociere a întregului complex. Suprafața specifică a adsorbanților este foarte mare și ajunge la 1000 cm2/g. Gradul de absorbabilitate al substanțelor este determinat de doi factori principali: polarizabilitatea și caracteristicile geometrice ale moleculelor.

Procesul principal de adsorbție în plasma sanguină este determinat de forțele van der Waals, care sunt lipsite de specificitate. Prin urmare, cele mai mari proprietăți de sorbție sunt posedate de proteinele cu o suprafață totală mare formată dintr-o zonă totală de separare a fazelor de 8200 μm 2 în 1 μm 3 de sânge.

Există absorbanți biologici, vegetali și artificiali. În procesele de sorbție biologică, monopolul aproape exclusiv aparține albuminei. Dintre sorbentii de plante, cei mai frecventi cărbune, folosit pentru prima dată în 1914 (după ideea academicianului N.D. Zelinsky) într-o mască de gaz. LA anul trecut mulți adsorbanți sintetici au fost creați în scopuri tehnice și biologice. În practica medicală, absorbanții vegetali din seriile SKT-ba, KAU, OVOSORB etc., precum și artificiali - SUGS, SKN, FAS etc. sunt utilizați pe scară largă. Spre deosebire de dializă și filtrare în timpul hemosorbției, este posibilă eliminarea substanțelor toxice liposolubile din organism cu o greutate moleculară medie și mare.

Mijloace de detoxifiere cu antidot (farmacologic). Aceste fonduri ocupă un loc special și vă permit să acționați direct asupra unei substanțe toxice sau asupra receptorului acesteia și să eliminați o serie de efecte toxice ale acesteia. Cu toate acestea, numărul de antidoturi eficiente este mic și sunt utilizați în aproximativ 5% din toate tipurile de otrăvire acută.

Cele mai multe dintre metodele de detoxifiere de mai sus sunt folosite pentru a trata intoxicațiile acute de etiologie chimică și endotoxicoza, cu toate acestea, indicațiile și gradul de eficacitate a acestora pot varia în funcție de proprietățile otrăvurilor care au provocat toxicoza și de natura manifestărilor sale clinice.

Evaluarea efectului terapeutic al tuturor, fără excepție, metodelor de detoxifiere artificială se realizează în funcție de dinamica specifică acestei toxicoze. simptome clinice, reducând concentrația de otrăvuri în sânge, precum și la calcularea acestora

Clearance, care arată câți mililitri de sânge sunt complet curățați în 1 minut (ml / min). O indicație absolută pentru utilizarea metodelor de detoxifiere artificială în intoxicațiile acute este prezența unui nivel critic (sau ireversibil) de otrăvuri în sânge.

În faza somatogenă a otrăvirii, în absența otravii în sânge, indicațiile pentru utilizarea metodelor de detoxifiere artificială, pe lângă anumite date clinice, sunt teste de laborator ale endotoxicozei - markeri de toxicitate care au o comună (timpul parameciului, concentrația). de molecule medii, reacție leucocitară etc.) și caracter specific (concentrația sanguină a dopaminei, bilirubinei, creatininei etc.).