Hyperstimulácia po punkcii, čo robiť. Nebezpečné príznaky ovariálnej hyperstimulácie počas IVF. Riziko hyperstimulácie pri IVF

Ovariálny hyperstimulačný syndróm je najzávažnejším dôsledkom indukcie ovulácie, ktorá sa vykonáva v programoch ART s cieľom získať veľké množstvo zrelých vajíčok. V súčasnosti sa OHSS považuje za zápalovú odpoveď buniek vystielajúcich steny krvných a lymfatických ciev na vysokú koncentráciu pohlavných steroidných hormónov v krvnej plazme.

Rizikové faktory

nízka hmotnosť;
vek ženy je menej ako 30 rokov;
rýchle zvýšenie hladiny estrogénu v krvi v prítomnosti významného počtu folikulov;
polycystické vaječníky;
užívanie hCG prípravkov na podporu luteálnej fázy.

Stupne OHSS

Mierny OHSS charakterizované nadúvaním. Žena môže pociťovať určité nepohodlie. Veľkosť vaječníkov zvyčajne nepresahuje 8 cm.
Stredný OHSS sprevádzané príznakmi, ako je nevoľnosť alebo vracanie. Okrem toho môžu pacienti pociťovať menšie bolesti v dolnej časti brucha. Ultrazvuk panvových orgánov odhaľuje príznaky ascitu (nahromadenie tekutiny v brušná dutina). Veľkosť vaječníkov sa môže zvýšiť až na 8-12 cm.
Závažný stupeň OHSS predstavuje vážne nebezpečenstvo pre zdravie ženy, a preto vyžaduje okamžité zdravotná starostlivosť. V tomto štádiu sa u pacienta znižuje objem vylúčeného moču, dochádza k zahusteniu krvi a hromadeniu tekutiny v pleurálnej dutine pľúc. Hladina bielkovín v krvnej plazme je výrazne znížená. Veľkosť vaječníkov sa zvyšuje na 12 alebo viac centimetrov. Pri kritickom stupni OHSS sa okrem týchto príznakov môžu objaviť príznaky tromboembólie (upchatie cievy krvnou zrazeninou), ako aj zlyhanie obličiek a dýchania.

Podľa štatistík sa mierny stupeň OHSS po indukcii ovulácie zistí približne u 33 % pacientok. Stredný OHSS sa vyvinie v 5 % prípadov. Ťažký OHSS sa pozoruje nie u viac ako 0,1 – 2 % žien.

Skorý a neskorý OHSS

Existuje skorý a neskorý ovariálny hyperstimulačný syndróm. V prvom prípade sa príznaky vyvinú do deviatich dní po podaní hCG. V prípade tehotenstva sa stav ženy počas prvého trimestra nezlepšuje. Ak nedošlo k implantácii, symptómy zmiznú s objavením sa menštruačný tok. Známky neskorého OHSS sa objavujú v štádiu prichytenia embrya k stenám maternice a na začiatku tehotenstva.

Pre to aby sa zabránilo rozvoju skorého OHSS, je potrebné včas identifikovať možné rizikové faktory a vypracovať schému stimulácie na základe individuálnych charakteristík pacienta. Prevencia syndrómu zahŕňa nahradenie spúšťača ovulácie, ako aj vitrifikáciu výsledných embryí na ich následný prenos v kryocykle.

Je potrebné poznamenať, že prenos embryí v aktuálnom cykle môže spôsobiť rozvoj neskorého OHSS. V prípade správneho výberu upravených podporných schém v období po prestupe (s prihliadnutím na nahradenie spúšťača ovulácie) je však možné vo väčšine prípadov predísť vzniku ťažkých foriem syndrómu.

Prevencia OHSS v cykle ART

Opatrenia na prevenciu OHSS sa prijímajú v rôznych štádiách programu oplodnenia in vitro.

* Pri výbere optimálnej schémy stimulácie ovulácie lekár uprednostňuje lieky s obsahom rekombinantného folikuly stimulujúceho hormónu, ako aj antagonistov hormónu uvoľňujúceho gonadotropín. Treba si uvedomiť aj neskorý nástup stimulácie a minimálnu počiatočnú dávku hormónov. Ženám, ktoré sú vystavené vysokému riziku vzniku hyperstimulačného syndrómu, sa odporúča podávať agonisty GnRH namiesto ľudského chorionického gonadotropínu ako spúšťača ovulácie.

* Počas punkcie sa podľa možnosti odsaje obsah maximálneho počtu folikulov. V prípade, že bolo možné získať významný počet oocytov, pacientke sa podávajú antagonisty hormónu uvoľňujúceho gonadotropín. Okrem toho je potrebné upraviť stravu, uprednostňovať potraviny s vysokým obsahom bielkovín, ako aj zvýšiť spotrebu nesýtenej vody.

* Ako je uvedené vyššie, odporúča sa zrušiť prevod. Všetky embryá dobrá kvalita zmrazené previesť do iného cyklu bez stimulácie.

* Ak sa z akéhokoľvek dôvodu rozhodne o transfere embryí v aktuálnom cykle, ako hormonálna podpora sa používajú iba progesterónové prípravky. Okrem toho sa v tomto prípade odporúča preniesť len jedno embryo.

Rozvoj OHSS zostáva aktuálny problém počas IVF v stimulovanom cykle. Prevencia syndrómu si vyžaduje včasnú identifikáciu negatívnych predisponujúcich faktorov, individuálny prístup a starostlivé sledovanie stavu pacienta vo všetkých fázach programu.

Pri oplodnení in vitro sa kvôli potrebe získať veľké množstvo kvalitných vajíčok používajú metódy punkcie, ktoré majú na organizmus ťažký vplyv. V procese užívania agresívnych liekov je možný rozvoj ovariálneho hyperstimulačného syndrómu (OHSS) - umelo vytvorená komplikácia, ktorá sa objavuje v dôsledku straty kontroly nad prácou vaječníkov av niektorých prípadoch vedie k smrti.

Po indukcii superovulácie nedozrieva jeden, ale veľa folikulov, čo podporuje proces tvorby nových. cievy. Z tohto dôvodu plazma vo veľkých množstvách vstupuje do brušnej dutiny a niekedy do osrdcovníka a pleury. Ako odchýlky dochádza k porušeniu transkapilárneho metabolizmu, poklesu BCC a zhrubnutiu krvi v dôsledku prenikania albumínu, ktorý je obsiahnutý v plazme. Dôsledky môžu byť: zhoršená funkcia obličiek, ischemická cievna mozgová príhoda a iné.

Faktory, pri ktorých sa oplatí opustiť štandardný postup IVF a použiť kryokonzerváciu:

nízky vek;
nadmerná rezerva vaječníkov;
hmotnosť menej ako 50 kg;
veľké dávky gonadotropných hormónov;
pôsobenie chorionického gonadotropínu;
tehotenstvo s viac ako jedným plodom.

Na úplné dozretie vajíčok sa namiesto chorionického gonadotropínu odporúčajú agonisty hormónu uvoľňujúceho gonadotropín. V poslednej dobe sa kryoprotokol stal najbezpečnejšou metódou liečby neplodnosti s minimálnym rizikom vzniku ovariálneho hyperstimulačného syndrómu.

OHSS sa môže vyvinúť kedykoľvek počas cyklu počas konvenčného IVF, aj keď sa prenesie iba jedna zygota. Pomocou kryokonzervácie sa môžete chrániť pred nepríjemnými následkami hyperstimulácie vaječníkov, ako aj vykonávať oplodnenie po neobmedzenom čase s dobrými výsledkami.

Typy kryoprotokolov, ktoré sa používajú ako alternatíva k „čerstvým embryám“:

Kryoprotokol počas prirodzeného cyklu. Kvôli nedostatku riadku lekárske prípravky na stimuláciu telo prakticky nenesie záťaž. Výrazne znížený vplyv na psychiku a emocionálny stav. Žene nie sú predpísané lieky obsahujúce hormóny. Hnojenie prebieha za sterilných podmienok a je podobné prirodzenému procesu počatia. Fáza žltého telieska nevyžaduje toľko liekov ako iné kryoprotokoly. Vyšetrenie pacienta sa vykonáva prvý deň po nástupe menštruácie. To zahŕňa ultrazvuk, testy, rast endometria, hormonálne zmeny. Toto kryo je skvelé pre mladé dievčatá, ktoré majú stály menštruačný cyklus, ako aj proces uvoľňovania vajíčka z folikulu. Pretože vo vyššom veku môžu vzniknúť komplikácie v dôsledku nesprávneho určenia nástupu menštruácie a ovulácie.

Kryotransfer pomocou hormonálnej substitučnej terapie. Technika je rozdelená na dlhú a pomalú. Všetko závisí od toho, či je potrebné blokovať funkciu hypofýzy alebo nie. Na blokovanie je predpísaný agonista hormónu uvoľňujúceho gonadotropín. Reprodukčný špecialista používa lieky na kontrolu množstva hormónov v tele a menštruácie. Na rozdiel od prvého kryoprotokolu sa tento používa pre ženy vo veku 35 rokov a staršie. Môže byť predpísaný pre množstvo problémov, ako aj patológie v reprodukčnom systéme.

Kryoprotokol v stimulovanom cykle. Prvou úlohou lekára je stimulovať začiatok cyklu. Na to rôzne farmakologické prípravky. Na rozdiel od HRT a prirodzeného kryo sa tento protokol predpisuje iba pri absencii ich účinnosti. HCG sa používa na dozrievanie dominantného folikulu. Ďalej lekár určí deň opätovnej výsadby zygoty.

Kryoprotokol je relevantný pre neúspešné pokusy o mimotelové oplodnenie, po ktorom pacientka podstúpila ovariálnu hyperstimuláciu. Kryotransfer je jednou z metód prevencie OHSS, preto sa často používa na klinikách.

Predchádzajúce tehotenstvo s IVF a ďalší rozvoj ovariálnej hyperstimulácie nesie so sebou množstvo následkov, ktoré závisia od stupňa poškodenia. Choroba je teda rozdelená do dvoch foriem: mierna a ťažká. Prvý často vôbec nevyžaduje liečbu. Ale druhá môže mať množstvo komplikácií, najmä ak plod dozrieva v tele ženy a dochádza k ďalšej produkcii hCG, ktorú on sám nemôže kontrolovať.

Existovať rôzne metódy liečbu OHSS pred pokusom o opätovné otehotnenie. Patria sem: vyšetrenie, vymenovanie vyváženej stravy a vody, ultrazvuk, zavedenie parenterálnych liekov, laboratórne vyšetrenie, chirurgická intervencia pomocou laparotómie. Najstrašnejším dôsledkom môže byť úplné odstránenie vaječníkov a porušenie reprodukčná funkciaženy.

Úspešná liečba OHSS môže podľa uváženia špecialistu na plodnosť pomôcť dosiahnuť požadované tehotenstvo pomocou jedného z kryoprotokolov. Pred každým kryo sa materiál predmrazí na teplotu 77 Kelvinov. Každé embryo je uložené v malej nádobe naplnenej tekutým dusíkom. Vkladá sa do špeciálnej nádoby, v ktorej sa dá dlhodobo skladovať. Pred umiestnením do rúrkovitého kontajnera sa určí trieda zygoty. Musí patriť do A alebo B. V opačnom prípade sa embryo považuje za nespôsobilé pre život.

Počas rozmrazovania bez ohľadu na pravidlá je možné poškodenie vzorky s jej ďalšou likvidáciou. Samotný proces prebieha niekoľko hodín pred oplodnením. Počas tejto doby lekári pripravujú kanceláriu, sterilizujú nástroje, priestory a nábytok. V procese opätovnej výsadby sa neustále monitoruje pomocou ultrazvuku.

Správny výber ambulancie so skúsenými lekármi, prevencia OHSS (a liečba v prípade patológie) pomôže pri liečbe neplodnosti pomocou kryoprotokolov. Hlavná vec je vybrať správny kryotransfer v každom prípade.

Len o IVF: Ovariálny hyperstimulačný syndróm (Video)

Súhlas s oplodnením in vitro si žena len zriedka myslí možné komplikácie postupy.

Podľa štatistík sa však u pacientov pomerne často zisťujú nežiaduce účinky. Jedným z nich a najzávažnejším je ovariálny hyperstimulačný syndróm (OHSS) pri IVF.

Čo je ovariálny hyperstimulačný syndróm

OHSS sa nazýva ovariálna reakcia ako odpoveď na vysokú dávku liekov na hormonálnu terapiu (Gonal) predpísanú počas reprodukčnej technológie. Lieky stimulujú zvýšenie počtu oocytov, ktoré dozrievajú v priebehu 1 cyklu. Výsledkom je, že pacient produkuje zvýšené množstvo estradiolu, čo vedie k zvýšeniu zrážanlivosti krvi a priepustnosti kapilár. Nahromadená tekutina v tkanivách spôsobuje opuch.

Lekári sa domnievajú, že ovariálny hyperstimulačný syndróm je najťažšou komplikáciou mimotelového oplodnenia. Pravdepodobnosť, že sa s ním žena stretne, je pomerne vysoká, najmä pri vedení dlhého protokolu a dedičnej predispozície.

OHSS sa u pacientky môže vyskytnúť tak pred implantáciou embrya do steny maternice, ako aj na začiatku gestačného obdobia. Ak sa príznaky začali včas a intenzívne, priebeh ochorenia je v porovnaní s neskorým a postupným nástupom závažnejší.

Kto je ohrozený OHSS pri IVF

Po vykonaní oplodnenia in vitro nie je možné predpovedať, či sa u pacienta vyvinie patológia alebo nie. Existuje však kategória jedincov, ktorí majú určitú predispozíciu k hyperstimulačnému syndrómu.

Tie obsahujú:

Ženy, ktoré majú svetlá farba vlasy (znak genotypu).
Do 35 rokov.
Mať malú váhu.
Sklon k alergickým reakciám.
Pacientky s polycystickými vaječníkmi.
Pacienti s vysokou plazmatickou aktivitou estradiolu.
Dámy, ktorým je pridelený protokol pomocou GnRH.
Ženy, ktoré podstupujú podporu luteálnej fázy zvýšenými alebo opakovanými dávkami prípravkov hCG.
Pacienti s dvojitou stimuláciou.

Vzhľadom na prítomnosť rizikových faktorov je ošetrujúci lekár schopný predvídať a včas identifikovať patologický proces u pacienta.

Formy ochorenia

Odborníci rozlišujú 2 formy OHSS:

Syndróm včasnej ovariálnej hyperstimulácie. Tento typ patológie sa vyvíja ihneď po dozretí vajíčok. Keď sa embryo pripojí k stene maternice, je potrebná okamžitá liečba ochorenia, aby sa zabránilo jeho transformácii na neskorú formu. Ak tehotenstvo pacientky neprebehlo, ochorenie po ďalšej menštruácii samo vymizne.
Neskorý OHSS. Zisťuje sa v 5-12 týždni tehotenstva. Vyznačuje sa ťažkým priebehom a vyžaduje si včasnú terapiu.

Symptómy

Vzhľadom na závažnosť príznakov hyperstimulačného syndrómu lekári rozlišujú niekoľko stupňov patológie.

Pozrime sa podrobne na hlavné prejavy každého z nich.

mierna závažnosť

Všeobecný stav nespôsobuje obavy. Spočiatku sa choroba prejavuje vo forme ťahavých bolestí v dolnej časti brucha, pocitu plnosti v ňom. Ženy poznamenávajú, že obvod pása sa zväčšuje o 2-3 cm a hmotnosť sa mierne zvyšuje.

Objavuje sa bolestivosť, ako pri menštruácii, a močenie sa stáva častejšie. Takéto zmeny sa vysvetľujú zvýšením veľkosti vaječníkov v dôsledku objavenia sa útvarov v nich (folikulárne, luteálne cysty), porúch krvného obehu s akumuláciou tekutiny v hrudnej dutine a bruchu (ascites).

Priemerný stupeň

Zdravotný stav ženy sa zhoršuje. Bolesti sa zintenzívňujú, stávajú sa intenzívnymi v dôsledku pokračujúceho rastu vaječníkov a hromadenia tekutiny v brušnej dutine, čo spôsobuje podráždenie pobrušnice.

Pacient sa sťažuje na výskyt porúch trávenia - nevoľnosť s vracaním, poruchy stolice. Brucho sa zväčšuje v obvode a pri cvičení ultrazvuková diagnostika vizualizovaná ascitická tekutina v brušnej dutine. Progresívne priberanie na váhe. Zvyšuje sa frekvencia dýchacích pohybov a kontrakcií srdca.

Ťažký stupeň

Celkový stav ženy je vážny. Existuje pocit strachu, sú bolesti hlavy a závraty. Rozvíja sa orgánová dysfunkcia – zlyhanie srdca a dýchania, ktoré núti pacienta sedieť alebo zaujať polohu na bruchu s vysoko zdvihnutým čelom postele. Objaví sa dýchavičnosť, tachykardia, telesná teplota stúpa ako pri prechladnutí a klesá arteriálny tlak.

Pri palpácii je brucho zväčšené v obvode v dôsledku ascitu. Opuchne tvár, dolné končatiny a vonkajšie pohlavné orgány, extrémne zriedkavo vzniká anasarka (edém podkožia).

kritický stupeň

Stav ženy je považovaný za mimoriadne vážny. Subjektívne ťažkosti zostávajú rovnaké ako pri ťažkom hyperstimulačnom syndróme. Dochádza k výraznému zníženiu objemu vylúčeného moču: nie viac ako 1000 ml.

Počas vyšetrenia lekára pacient odhalil dýchavičnosť, tachykardiu. Pre tento stupeň je charakteristické, že symptóm peritoneálneho podráždenia je pozitívny a palpácia určuje zvýšenie pečene a výrazný ascites s akumuláciou tekutiny v brušnej dutine až na 5-6 litrov. Vaječníky sú značne zväčšené a dajú sa ľahko určiť sondovaním spodnej časti brucha. Prejavy srdcového a respiračného zlyhania sú výrazné.

Ako sa diagnostikuje OHSS?

Na stanovenie správnej diagnózy s následným vymenovaním terapie lekár vykoná úplné vyšetrenie ženy.

Diagnostika zahŕňa:

Vykonávanie gynekologického a všeobecného vyšetrenia pacienta.
Ultrazvuk panvových orgánov a brušnej dutiny - určuje sa veľkosť vaječníkov, koľko ascitickej tekutiny sa nahromadilo.
Klinický a biochemický výskum krvi, analýza hormónov v plazme.
Echokardiografia srdca a EKG: ak dôjde k zlyhaniu srdca, zistia sa príznaky patológie.
RTG OGK: na stanovenie tekutiny v dutinách pleury a osrdcovníka.

V závislosti od priebehu a klinických prejavov OHSS zoznam diagnostické postupy sa dopĺňa. S rozvojom ťažkého a kritického stupňa je potrebné vyšetrenie kardiológom, pneumológom a gastroenterológom.

Testy krvi a moču

Pri miernej forme syndrómu sú hodnoty krvi a moču normálne. Priemerný stupeň OHSS je charakterizovaný obsahom hematokritu maximálne 45 %.

Ťažký stupeň sprevádza znížená denná diuréza, zvýšenie hematokritu nad 45 %. Leukocytóza presahuje 15×10⁹/l. IN biochemická analýza vizualizuje sa zvýšenie obsahu ALT, AST, zníženie hladiny celkového proteínu. Pri OAM sa zvyšuje hustota moču a pozoruje sa proteinúria.

Kritický stupeň OHSS je charakterizovaný zvýšením hematokritu nad 55 %, leukocytózou (nad 25x10⁹/l). Pri biochemickej analýze sa zisťuje nerovnováha elektrolytov a zrážanlivosti krvi s rozvojom jej zahusťovania. Test pohlavných hormónov ich rieši vysoký stupeň v plazme. Analýza moču odhalí proteín v biologickej tekutine, zníženie jeho vylučovania (oligúria) a zvýšenie špecifickej hmotnosti.

Spôsoby liečby

Počiatočné účinky OHSS si nevyžadujú špeciálnu liečbu pacienta v nemocničnom prostredí. Zvyčajne je možné zbaviť sa choroby za 2-3 týždne.

Liečba mierneho hyperstimulačného syndrómu zahŕňa:

Dodržiavanie pitného režimu:žena potrebuje piť značné množstvo tekutiny, s výnimkou alkoholu a sýtených nápojov. Odporúča sa konzumovať mineralizovanú vodu, aby sa predišlo nerovnováhe elektrolytov.
Držte sa vyváženej stravy so zahrnutím produktov obsahujúcich zvýšené množstvo bielkovín. Je potrebné zdržať sa konzumácie potravín bohatých na vlákninu.
Vylúčenie sexuálneho kontaktu a akákoľvek fyzická aktivita.
Sledovanie výdaja moču a zmeny telesnej hmotnosti.

Terapia stredného a ťažkého OHSS sa vykonáva v nemocnici, pretože k zhoršeniu stavu pacienta môže dôjsť veľmi rýchlo. Nemocnica by mala byť špecializovaná a vybavená jednotkou intenzívnej starostlivosti alebo oddelením.

Na boj proti hyperstimulačnému syndrómu lekári vykonávajú nasledujúci liečebný režim:

Lieky, ktoré dopĺňajú objem krvi a zlepšujú jej vlastnosti. Lekár predpisuje kvapkadlá s kryštaloidnými roztokmi (Ringerov roztok, Trisol, Ionosteril), potom koloidné roztoky nahrádzajúce plazmu (Infucol, Volukam, Refortan).
Antikoagulanciá - Fraxiparine, Clexane. Sú nevyhnutné na prevenciu trombózy.
Antibiotiká (Cefalosporíny, Fluorochinolóny) ako prevencia pridania bakteriálnej mikroflóry.
Spazmolytiká (No-shpa, Papaverine) a NSAID na zníženie bolesti brucha.

Na zlepšenie zloženia krvi je potrebná plazmaferéza. Ak sa pri OHSS pozoruje výrazný intenzívny ascites, z brušnej dutiny sa evakuuje nepotrebná tekutina. Na tento účel sa vykonáva brušná alebo transvaginálna punkcia.

Ak je žena tehotná, ale rozvinie sa u nej kritický stupeň hyperstimulačného syndrómu, je nevyhnutné umelé prerušenie tehotenstva.

Možné následky

Komplikácie ochorenia závisia od včasnosti detekcie a liečby. Čím vyšší je stupeň OHSS, tým väčšia je pravdepodobnosť nežiaducich účinkov.

Pri ťažkých formách ovariálneho hyperstimulačného syndrómu sa často spájajú rôzne ochorenia:

ascites;
zlyhanie srdca a dýchania;
akútne zlyhanie obličiek v dôsledku zníženia objemu cirkulujúcej krvi a jej zvýšenej zrážanlivosti;
krútenie a prasknutie vaječníka s tvorbou masívnej straty krvi;
mimomaternicové tehotenstvo: pripojenie embrya mimo dutiny maternice;
syndróm vyčerpaných ovárií (považuje sa za najhrozivejšiu komplikáciu OHSS, pri ktorej dochádza k skorému zastaveniu činnosti týchto orgánov pred menopauzou - bunky prestávajú dozrievať, menštruácia mizne. Keď syndróm postihne oba vaječníky, žena sa stáva neplodnou) .

Ak je žena počas tehotenstva prichytená s OHSS, často to pokračuje s nepriaznivými následkami. Takže v počiatočných štádiách sa zvyšuje hrozba potratu a na konci tehotenstva - predčasný pôrod. Počas tehotenstva je vysoká pravdepodobnosť výskytu placentárnej nedostatočnosti, hypoxie dieťaťa v maternici a oneskoreného vývoja dieťaťa v maternici.

Ako sa vyhnúť chorobe - preventívne opatrenia

Na prevenciu ovariálneho hyperstimulačného syndrómu lekár určuje existujúce rizikové faktory pre každú pacientku.

Okrem toho špecialista prijíma tieto opatrenia:

Začatie hormonálnej liečby sa začína zníženou dávkou.
Neužívajte ovulačné dávky hCG.
Používa Doxinex v deň, keď užíva liek na indukciu ovulácie (Menopur).
Stimulácia by mala trvať krátko. Na to sa používa neskorý príjem hormónov alebo skoré podanie hCG.
Vykonáva punkciu dostupných folikulov.
Používa progesterón namiesto hCG na udržanie luteálnej fázy.
Neustále kontroluje obsah estrogénov v cykle oplodnenia in vitro.
Vykonáva dynamické sledovanie pohody a celkového stavu ženy.

Vyvolanie ovulácie, čiže umelá stimulácia dozrievania folikulov prostredníctvom hormonálnych preparátov, ktorých indikácie sa neustále rozširujú, je jedným z výdobytkov modernej reprodukčnej medicíny.

Ako hlavná zložka mnohých reprodukčných technológií sa ovariálna hyperstimulácia používa počas IVF, pri umelom oplodnení, s deficitom luteálnej fázy, prenosom zygot alebo gamét do vajíčkovodov atď. Je však možné Negatívne dôsledky tento postup (na ich prevenciu, včasnú diagnostiku a poskytnutie kvalifikovanej pomoci) si vyžaduje znalosti a skúsenosti lekárov.

Prečo je ovariálna hyperstimulácia nebezpečná a čo to je?

Jeho pomerne závažnou, aj keď nie častou komplikáciou je ovariálny hyperstimulačný syndróm (OHSS). Môže sa vyskytnúť s rôznym stupňom závažnosti a niekedy môže byť smrteľné.

Definícia patológie a jej štatistiky

Ochorenie sa v súčasnosti považuje za systémový zápalový proces cievnej endotelovej vrstvy, čo je nadmerná systémová reakcia organizmu. OHSS sa prejavuje komplexom klinických príznakov, syndrómov a laboratórne indikátory. Vyvíja sa spravidla ako odpoveď na sekvenčné podávanie gonadotropných hormónov (v prvej fáze stimulujúcich folikuly menštruačný cyklus a ľudský choriový hormón v ovulačnej dávke) v súlade s klasickými programami alebo stimuláciou superovulácie.

Vzhľadom na chýbajúcu jednotnú, všeobecne akceptovanú klasifikáciu je štatistické vyhodnotenie zložité a je založené najmä na prípadoch strednej a ťažkej závažnosti, ktoré si vyžadovali starostlivosť o ženy v nemocničnom prostredí. V priemere je frekvencia syndrómu 0,5-33% (s rôznymi stimulačnými schémami) a frekvencia jeho ťažkých foriem je 0,2-10%.

Existujú ojedinelé prípady spontánne sa vyskytujúceho hyperstimulačného syndrómu v prvom trimestri spontánneho tehotenstva, ako aj zriedkavé prípady spontánne sa opakujúcich rodinných epizód syndrómu, ktoré nie sú spojené so stimuláciou ovulácie a reprodukčnými technológiami. Predpokladá sa, že môžu byť výsledkom mutácií na receptoroch folikuly stimulujúceho hormónu, čo vedie k výraznému zvýšeniu citlivosti na ľudský choriový gonadotropín.

Vo väčšine prípadov je táto komplikácia dôsledkom používania gonadotropínov vo forme injekcií v programoch IVF, niekedy sa vyskytuje v dôsledku použitia klomiféncitrátu.

Patogenéza a predisponujúce faktory ochorenia

Konečný mechanizmus vývoja patológie zostáva nejasný, avšak predpokladom adekvátnej intenzívnej liečby je zohľadnenie hlavných znakov patogenézy ochorenia.

Fyziologické pre ženské telo je dozrievanie a spravidla jeden, menej často dva oocyty súčasne, ktoré sú v štádiu preovulácie. Menštruačný cyklus je spojený s produkciou tekutiny do brušnej dutiny vaječníkmi a pobrušnicou. Jeho objem, ktorý je vo folikulárnej fáze nevýznamný, sa zväčšuje smerom k obdobiu ovulácie, po nej dosahuje maximálnu hodnotu, potom sa postupne zmenšuje do prvého dňa menštruácie.

Je to spôsobené cyklickými zmenami priepustnosti ovariálnych ciev počas rastu dominantného folikulu, jeho tvorby a žltého telieska. Všetky procesy sú spojené so zmenami hladín pohlavných hormónov, najmä estradiolu a progesterónu, ako aj prostaglandínov, cytokínov, vaskulárneho epitelového rastového faktora, histamínu a ďalších biologicky účinných látok, čo prispieva k zvýšeniu priepustnosti cievnej steny, a teda k zmene objemu tekutiny v brušnej dutine.

Zmyslom mechanizmu vývoja ovariálneho hyperstimulačného syndrómu je, že umelá superovulácia v programoch asistovanej reprodukcie je zámerným porušením fyziologického princípu, ktorého cieľom je súčasné dozrievanie 10-20 alebo viacerých folikulov s cieľom vybrať najlepšie vajíčko. V dôsledku toho sa tvoria vaječníky mnohopočetné cysty a predchádzajúci nárast objemu.

Predpokladá sa, že zavedenie ovulačnej dávky chorionického gonadotropínu a tvorba veľkého počtu folikulov s tvorbou, resp. zvýšeným celkovým objemom intrafolikulárnej tekutiny, v ktorej sú vo veľkom zastúpené makrofágy a cytokíny zapojené do imunitných reakcií. množstva, je spúšťacím faktorom pre rozvoj ochorenia.

Pod jeho vplyvom sa do krvného obehu dostávajú abnormálne vysoké množstvá pohlavných steroidov a biologicky aktívnych látok. Dochádza k aktivácii renín-angiotenzín-aldosterónového systému organizmu, ktorý je jedným z väzieb vo vývoji patologického procesu. Zvlášť dôležitá je nadmerná sekrécia vaskulárneho endotelového rastového faktora vaječníkmi, čo vedie k poškodeniu endotelových buniek vnútornej výstelky ciev.

V dôsledku týchto mechanizmov sa zvyšuje priepustnosť stien. kapilárna sieť tkanivá mnohých orgánov pre bielkoviny, ktoré so sebou nesú vodu. Vzniká masívne potenie rôznej závažnosti a významný objem tekutej časti krvi sa redistribuuje z krvného obehu do orgánových dutín. Ide o pleurálnu, perikardiálnu, brušnú (z ciev omenta a peritonea) dutiny. Vzniká hydrotorax, hydroperikard, ascites a zriedkavejšie anasarka.

Zníženie intravaskulárneho objemu krvi vedie k hypovolémii, zníženiu krvného tlaku, kompenzačnému zvýšeniu počtu srdcových úderov, zníženiu zásobovania obličkami a zníženiu renálnej filtrácie, narušeniu rovnováhy vody a elektrolytov a kyslosti. základný stav krvi, ako aj k zahusteniu krvi a zvýšeniu jej zrážanlivosti. Zahusťovanie krvi a zvýšenie jej zrážanlivosti sú príčinou tvorby krvných zrazenín a s tým súvisiacich komplikácií.

Sekundárnymi dôsledkami mechanizmov ovariálneho hyperstimulačného syndrómu sú teda dysfunkcie srdca, pečene a obličiek, rozvoj syndrómu respiračnej tiesne dospelých, hypovolemický šok, syndróm diseminovanej intravaskulárnej koagulácie s tvorbou trombózy a tromboembólie. Okrem toho sú možné menej nebezpečné komplikácie, ako je intraabdominálne krvácanie, torzia príveskov maternice, exacerbácia dlhodobého chronické choroby.

Existujú dva typy hyperstimulačného syndrómu v závislosti od času jeho vývoja:

Skoré.
Neskoro.

Skorý syndróm zriedka začína na pozadí priamej stimulácie hyperovulácie. Stáva sa to zvyčajne bezprostredne po punkcii folikulu alebo počas prvých 7-10 dní pred prenosom embrya do dutiny maternice. Je spojená so zavedením ovulačnej dávky liekov (hlavne ľudského chorionického gonadotropínu), ktoré majú stimulačný účinok na rast a dozrievanie folikulov. Včasný vývoj patológie je príčinou vysokej frekvencie spontánnych potratov.

Neskorý syndróm sa vysvetľuje výrazným zvýšením hladiny ľudského chorionického gonadotropínu počas obdobia implantácie a skoré dátumy tehotenstva. Ak po prenose embrya do dutiny maternice dôjde k uhniezdeniu oplodneného vajíčka, vo väčšine prípadov ide o zhoršenie Všeobecná podmienkaženy, ktorá trvá približne do 12. týždňa tehotenstva. Čím skôr sa príznaky syndrómu objavia, tým je jeho priebeh závažnejší.

Ak po hyperstimulácii vaječníkov nedôjde k tehotenstvu, potom (najčastejšie) príznaky patológie, ktoré vznikli, zmiznú v čase menštruácie. Len v ojedinelých prípadoch, pri absencii tehotenstva, môžu príznaky OHSS pretrvávať alebo sa dokonca môžu po určitú dobu zvyšovať.

Plánovanie indukcie hyperovulácie špecialistom na reprodukciu je spojené so zvážením počiatočných rizikových faktorov. Tie obsahujú:

Žena má menej ako 36 rokov.
Prípady výskytu syndrómu ovariálnej hyperstimulácie v minulosti.
Astenický typ postavy a veľmi nízka telesná hmotnosť (BMI menej ako 18,5).
Dostupnosť .
Vysoké hladiny celkového estradiolu v krvi - viac ako 4 000 pg / ml.
Koncentrácia anti-Müllerian hormónu je viac ako 3,6 ng / ml
Počet folikulov po stimulácii je viac ako 35.
Použitie (na účely indukcie) močových gonadotropínov - Menogon, Humegon atď.
Vedenie stimulácie agonistami GnRH, ako je ľudský menopauzálny gonadotropín alebo klomiféncitrát.
Implementácia podpory druhej fázy menštruačného cyklu a / alebo stimulácia hyperovulácie prostredníctvom takých prípravkov chorionického gonadotropínu ako Pregnil, Ovitrel atď.
Vysoké dávky gonadotropných hormónov, hoci závislosť vývoja patologického stavu od dávky je pochybná.
Podpora luteálnej fázy prostredníctvom progesterónu.
Vývoj cyklu neplodného tehotenstva.

Najmenšie nebezpečenstvo ochorenia sa pozoruje, keď:

vek ženy je nižší ako 36 rokov;
nadváha;
slabá odpoveď vaječníkov na stimuláciu;
tvorba jednotlivých zrelých folikulov ako odpoveď na vyvolanie superovulácie.

Príznaky ovariálnej hyperstimulácie

V závislosti od výrazu klinický obraz a charakter laboratórnych zmien, existujú 4 stupne závažnosti ochorenia:

Svetlo.
Priemerná.
Ťažký.
Kritické.

mierna závažnosť

Takmer vždy sprevádza postupy indukcie ovulácie. Všeobecný stav ženy je spravidla uspokojivý. Hlavnými pocitmi počas ovariálnej hyperstimulácie sú nepohodlie a ťažkosť v bruchu, mierny smäd. V bruchu je mierna bolesť ťahavého charakteru. Zaznamenáva sa jeho opuch a mierne napätie a palpácia dolných častí môže určiť vaječníky.

Pri vykonávaní ultrazvuku vo vaječníkoch sa určujú viaceré folikuly a luteálne cysty, priemer vaječníkov je menší ako 8 cm.Okrem toho je niekedy možné malé množstvo tekutiny v malej panve. Hodnoty hematokritu sú normálne.