Tromboza postoperatorie. Prevenirea complicațiilor tromboembolice venoase în practica chirurgicală

Prescrierea măsurilor preventive ar trebui să se bazeze pe probabilitate în funcție de diverși factori risc.

Probabilitatea de a dezvolta tromboembolism după intervenție chirurgicală:

1. Înlocuirea aparatului genunchiului cu o proteză – de la 60 la 85 la sută;
2. Introducerea unei proteze în articulația șoldului– de la 30 la 69 la sută;
3. Artroscopia – aproximativ 20 la sută;
4. Tumori benigne - de la 25 la 30 la sută;
5. Operațiuni generale – de la 20 la 30 la sută;
6. Tumori de calitate scăzută - de la 30 la 35 la sută;
7. Operații ginecologice – de la 15 la 23 la sută;
8. Intervenții în domeniul urologiei - de la 10 la 35 la sută;
9. Neurochirurgie - aproximativ 25 la sută;
10. Operațiuni pe măduva spinării– de la 65 la 90 la sută.

De asemenea, riscul apariției cheagurilor de sânge crește semnificativ din cauza factorilor dobândiți. Printre acestea se numără:

1. Operații chirurgicale – de șase ori;
2. Patologii oncologice – de șapte ori;
3. Boli infecțioase - de zece ori;
4. Patologii cardiace – de optsprezece ori;
5. Hipertensiune arterială – de două ori;
6. Excesul de greutate corporală – de patru ori;
7. Varice – de trei ori;
8. Cursul sarcinii este de patru ori;
9. Călătorii lungi – de patru ori;
10. Tromboza venoasă profundă a picioarelor și embolie pulmonară - de opt ori.

Experții identifică, de asemenea, o serie de factori predispozanți. Printre care se remarcă:

• grupa de vârstă a persoanelor peste cincizeci de ani;
• stilul de viață pasiv;
• naștere cu complicații;
• leziuni;
• utilizarea contraceptivelor hormonale;
• predispoziție la nivel genetic;
• boli inflamatorii.

Pe baza factorilor de mai sus, experții împart pacienții în funcție de gradul de risc de a dezvolta tromboembolism.

Ele sunt împărțite în următoarele grupuri:

1. Scăzut– există intervenție chirurgicală minimă și absența altor factori de risc.
2. Moderat– grupa de vârstă a persoanelor peste patruzeci de ani cu intervenție chirurgicală semnificativă. Precum și pacienții cu vârsta sub patruzeci de ani cu adaos de alți factori de risc.
3. Ridicat– intervenție chirurgicală minimă la pacienții în vârstă grupa de varsta(de la șaizeci de ani). La fel și persoanele cu tumori de calitate scăzută, cu teste care diagnosticează formarea cheagurilor de sânge în venele profunde ale picioarelor și embolie pulmonară.
4. Cel mai înalt– pacienţi cu vârsta peste şaizeci de ani cu o tumoare malignă diagnosticată.

Pentru a identifica un pacient individual într-un anumit grup de risc, specialiștii folosesc un sistem de notare pentru luarea în considerare a factorilor de risc. În acest caz, orice factor este egal cu unul.

La observarea unui punct, pacientul aparține unui grup cu risc scăzut, de la două până la patru puncte până la unul moderat. De la patru la șase – mare. Dacă aveți mai mult de șase puncte, sunteți repartizat în grupul cu cel mai mare risc.

Metode de diagnosticare a emboliei pulmonare

Și prevenirea sa este o sarcină destul de dificilă. Pentru a-l diagnostica, trebuie presupusă formarea unui cheag de sânge. Luând în considerare istoricul medical al unui pacient individual, experții trag o concluzie despre prezența factorilor de risc.

După ce am analizat intervențiile chirurgicale disponibile și prezența atacurilor de cord anterioare, putem trage o concluzie despre locația formării inițiale a cheagului de sânge.

În viitor, se efectuează examinările necesare pentru a-l exclude sau exclude. Ele sunt împărțite în următoarele categorii.

Obligatoriu

Măsuri luate pentru toți pacienții cu suspiciune de embolie pulmonară. Complexul de examinări include o electrocardiogramă, scintigrafie pulmonară, radiografie, ecocardiografie, ecografie a venelor membrele inferioare.

Adiţional

Atribuit la cerere pentru clarificarea indicatorilor individuali. Astfel de examinări includ angiografia pulmonară, măsurarea presiunii în artera pulmonară, atriu și ventriculi și altele.

Studiile de laborator ale testelor pacientului sunt efectuate pentru a înregistra următorii indicatori:

• viteza de sedimentare a eritrocitelor;
• cantitatea de bilirubină;
• valoarea leucocitelor;
• indicatori de fibrinogen.

În cazul emboliei pulmonare, indicatorii în cauză își măresc semnificativ concentrația în sângele pacientului.

Utilizarea radiografiei nu permite un diagnostic precis. Această metodă vă permite să distingeți tromboembolismul de alte boli care au simptome identice.

Un diagnostic precis poate fi făcut prin studierea electrocardiogramei împreună cu istoricul medical al pacientului. În acest caz, conform datelor electrocardiogramei, se poate trage o concluzie despre gradul de dezvoltare a patologiei.

Ecocardiografia are scopul de a determina locația inițială a trombului, precum și de a clarifica dimensiunea și forma acestuia.

Scintigrafia pulmonară oferă o cantitate semnificativă de informații despre afecțiune vasele de sânge plămânii. Dezavantaj această metodă este imposibilitatea de a determina localizarea unui cheag de sânge în vasele mici.

În acest moment, cel mai precis mod de a diagnostica tromboembolismul este angiografia. Utilizarea acestuia vă permite să vedeți un vas gol, ceea ce indică blocarea acestuia.

Pentru a pune un diagnostic corect, specialiștii studiază datele mai multor examinări și, de asemenea, iau în considerare istoricul medical al pacientului.

Măsuri preventive pentru tromboembolism

Pe baza datelor studiate privind prezența factorilor de risc la un pacient individual, specialiștii pot prescrie următoarele tipuri de prevenire:

1. Nemedicinal.
2. Medicament.
3. Prevenirea în perioada postoperatorie.

Prevenirea non-drog

Cea mai comună metodă de eliminare a posibilei forme de cheaguri de sânge este o tranziție rapidă de la repaus la pat la un stil de viață activ. În procesul de creștere treptată activitate fizică elimină posibilitatea stagnării venoase.

Se folosește și compresia elastică a picioarelor. Ciorapi elastici sau ciorapi pentru genunchi pot fi folosiți pentru aceasta. Utilizarea lor vă permite să stabilizați circulația sângelui, menținând în același timp presiunea pe toată lungimea membrului deteriorat.

Tricotajele dezvoltate în scopuri medicale sunt destinate prevenirii tromboembolismului. Denumit popular antiembolic. Când este aplicat, se creează presiunea necesară, măsurată în milimetri de mercur.

Ulterior, scade treptat, ceea ce ajută la prevenirea stagnării sângelui. Acest tricotaj își păstrează proprietățile de compresie pentru o lungă perioadă de timp. Ușor de utilizat și are proprietăți medicale bune.

Există următoarele contraindicații:

• deformarea semnificativă a extremităților inferioare;
• prezența ulcerelor varicoase;
• patologii ale arterelor elastice și musculo-elastice;
• cu o circumferință a gleznei de peste treizeci și cinci de centimetri.

Se folosește și compresie pneumatică variabilă. Pentru a efectua această procedură, se folosește un compresor special cu manșete, care sunt împărțite în mai multe camere separate.

Acest design vă permite să creați constant presiune pe picior, ceea ce crește semnificativ fluxul de sânge în vene.

Prevenirea drogurilor

Profilaxia tromboembolismului folosind medicamente reprezintă prescrierea de medicamente complexe.

Heparina nefracționată îmbunătățește eficacitatea coagulantului natural (antitrombina). În același timp, este extrem de dificil să faci o prognoză exactă a efectelor sale, deoarece efectul său depinde de mulți factori (vârsta, greutatea corporală, sexul, starea) organele interne si multe altele).

De regulă, utilizarea profilactică a heparinei nefracționate constă în administrarea ei subcutanată. În acest caz, nu este necesar să se efectueze o analiză constantă a parametrilor de laborator.

Se fac excepții pentru pacienții din grupul cu cel mai mare risc. Acest lucru se datorează faptului că doza utilizată crește. Experții prescriu următoarele medicamente din grupul luat în considerare: Lyoton, Heparin Acrigel.

Medicamentele din acest grup au următoarele efecte secundare:

• formarea osteoporozei cu un curs lung de utilizare;
• induse

Heparinele cu greutate moleculară mică au un mecanism de acțiune similar cu heparinele nefracționate. Cu toate acestea, efectul lor asupra prevenirii cheagurilor de sânge este mult mai ușor de prezis.

De asemenea, atunci când le luați, nu este necesară monitorizarea constantă a testelor pacientului, indiferent de doză. Probabilitatea de dezvoltare a scăzut semnificativ efecte secundare.

Toate cele de mai sus permit utilizarea heparinelor cu greutate moleculară mică ca mijloc principal pentru tratamentul și prevenirea tromboembolismului. Medicamentele utilizate în acest grup sunt: ​​Nadroparin, Fragmin, Klekoane.

Prevenirea în perioada postoperatorie

Probabilitatea de tromboembolism ca urmare a operatie chirurgicala depinde de tipul de efectuat interventie chirurgicala, durata sa și alte caracteristici ale corpului persoanei individuale.

Dacă operația durează mai puțin de treizeci de minute, cu excepții chirurgicale minore din organism, probabilitatea apariției cheagurilor de sânge este minimă.

În timpul intervenției chirurgicale tumori maligne la pacienții cu vârsta peste patruzeci de ani, riscul apariției cheagurilor de sânge ulterioare crește semnificativ.

Ca profilaxie împotriva tromboembolismului în timpul interventii chirurgicale ah folosiți heparină nefracționată și cu greutate moleculară mică. Heparina nefracționată este prescrisă în doze mici cu două ore înainte de operație.

Ulterior, medicamentul este continuat după douăsprezece ore. Heparina cu greutate moleculară mică se administrează subcutanat o dată pe zi. Această utilizare a medicamentelor poate reduce semnificativ riscul de tromboembolism în timpul intervențiilor chirurgicale generale.

În unele cazuri, este necesară profilaxia tromboembolică pe termen lung.

Printre acestea:

• în timpul intervenției chirurgicale pentru cancer;
• atunci când se prescrie chimioterapie;
• limitarea semnificativă a mișcării după intervenție chirurgicală;
• la diagnosticarea unor factori de risc semnificativi la un pacient.

În aceste cazuri masuri preventive durează o lună și, dacă este necesar, prelungește perioada cea mai lungă.

În funcție de tipul de intervenție chirurgicală supusă, există o serie de măsuri preventive recomandate pentru a preveni dezvoltarea tromboembolismului.

În timpul operațiilor chirurgicale generale, măsurile preventive sunt prescrise pe baza factorilor de risc observați. Printre acestea:

• tratament ambulatoriu minim posibil;
• folosirea ciorapilor elastici;
• prescrierea de heparină cu greutate moleculară mică în doze mici, cu o durată de administrare de până la patru săptămâni la fiecare opt ore;
• curs de compresie pneumatică variabilă;
• heparină nefracţionată.

Pentru interventii ginecologice:

• creșterea treptată a activității fizice;
• utilizare metode non-medicamentale prevenirea;
• luând heparină nefracţionată la fiecare opt ore.

După operații urologice:

• descărcarea precoce și începutul vieții active;
• doze mici de heparină cu greutate moleculară mică;
• curs de educație fizică pentru îmbunătățirea sănătății cu creștere treptatăîncărcături

Intervenții neurochirurgicale:

• utilizarea heparinei nefracționate sau cu greutate moleculară mică în timpul reabilitării postoperatorii;
• utilizarea combinată de compresie pneumatică variabilă și ciorapi elastici;
• creșterea activității fizice.

Concluzie

Prevenirea tromboembolismului începe cu determinarea corectă a gradului de risc al dezvoltării acesteia la pacient. Măsurile de prevenire a formării cheagurilor de sânge sunt recomandate înainte de orice tip de intervenție chirurgicală.

Conform statisticilor, în cincizeci la sută din cazuri, tromboza venoasă începe să se formeze în momentul intervenției chirurgicale.

Cea mai mare eficacitate dintre măsurile de prevenire a dezvoltării tromboembolismului se observă atunci când se combină medicamente și diferite măsuri de compresie.

Tromboflebita care se dezvoltă după intervenția chirurgicală se caracterizează printr-un număr mic de simptome, nespecificitatea lor și lipsa de încredere.

Uneori, primul este o embolie pulmonară cu dezvoltare rapidă fatal.

Dacă tratamentul nu este determinat la timp după intervenție chirurgicală, acest lucru va duce la dezvoltarea cheagurilor de sânge recurente.

Pacienților operați li se prescriu măsuri pentru prevenirea trombozei.

Există factori clinici și patogenetici care servesc ca grup de risc pentru dezvoltarea trombozei în perioada postoperatorie. Acestea includ:

Grupuri de risc

În funcție de riscul de apariție a trombozei, pacienții sunt împărțiți în trei grupuri mari.

Risc ridicat: prezența mai multor factori, bătrânețe, mai ales după o fractură sau un accident vascular cerebral. În absența măsurilor preventive, mortalitatea în acest grup ajunge la 1%, dezvoltarea trombozei venoase profunde a piciorului se observă în 40% din cazuri.

Grupa de risc mediu: pacienți cu vârsta peste 40 de ani, cu greutate corporală normală, care au suferit intervenții chirurgicale majore fără imobilizare prelungită, paralizie concomitentă a extremităților inferioare, neoplasme maligne, vene varicoase și care nu iau medicamente estrogenice.

În absența unei prevenții adecvate, astfel de pacienți se dezvoltă în 10 - 20% din cazuri. Rata mortalității este de 0,4%.

Un risc scăzut de complicații este observat la pacienții cu funcții motorii păstrate, greutate corporală normală și care nu primesc tratament medicamente hormonale care a suferit operatii minore fara complicatii. Tromboza venoasă profundă a piciorului este de 2%, riscul de tromboembolism cu rezultat fatal este de până la 0,002%.

Predispoziția la apariția trombozei se datorează tulburărilor factorilor de coagulare a sângelui. Rezistența la proteina C activată crește, cantitatea de fracții de antitrombină scade și activarea plasminei este afectată. Apariția anticorpilor specifici în sânge în caz de colagenoză sistemică și trombocitopatii favorizează formarea trombilor.

Manifestări clinice

Pe etapele inițiale tromboflebita extremităților inferioare după intervenție chirurgicală se manifestă prin durere acută de-a lungul venelor, ușoară umflare a piciorului. Simptomele asociate sunt slăbiciune și stare generală de rău. Este posibilă o creștere bruscă a temperaturii corpului și frisoane. La examinare, linii roșii sunt vizibile în proiecția venei afectate. Pielea membrului inferior este albastru-violet și umflată.

Când venele profunde sunt afectate, după 2-3 zile apare o rețea vasculară pe picior din cauza dezvoltării fluxului sanguin colateral. Pacientul se străduiește să-și mențină piciorul într-o poziție ridicată, așa se simte ușurarea. Respirația adâncă și tusea provoacă durere crescută.

Când se dezvoltă tromboza ascendentă, cheagul se mișcă vena femurală, apare umflarea coapsei, durere la picior de-a lungul vasului.

Odată cu dezvoltarea emboliei pulmonare, tablou clinic insuficienta cardiaca si vasculara acuta. În scădere tensiunea arterială, pulsul crește brusc, cel ritmul cardiac. Pacienții se plâng de durere acută în piept, senzație de lipsă de aer.

Tromboza vasului profund ascendent cauzează acută insuficiență vasculară, ceea ce duce la dezvoltarea accidentelor vasculare cerebrale, apariția paraliziei, parezei și a tulburărilor psihotice acute.

Un simptom tipic al trombozei vasculare mezenterice este durerea acută severă în zona abdominală. Sindromul de durere este combinat cu greață, vărsături, scaune libere. Există un amestec de sânge în scaun.

Tratament

Tratamentul conservator al tromboflebitei postoperatorii:

Tratamentul complicațiilor, cum ar fi embolia pulmonară, se efectuează în terapie intensivă și în instituțiile de terapie intensivă.

În cazul blocării marilor vase se efectuează tratament chirurgical. Scopul este de a restabili permeabilitatea lumenului vaselor de sânge.

După operație, este necesară bandajarea elastică a membrului afectat.

Prevenirea dezvoltării trombozei

Prevenirea tromboflebitei după intervenție chirurgicală se realizează folosind doze mici de heparină.

Regimul de administrare a heparinei unui pacient este următorul: cu 2 ore înainte de operație, pacientului i se injectează sub piele 5000 de unități de heparină. Injecțiile sunt continuate la fiecare 12 ore după terminarea operației până când pacientul este transferat într-un regim ambulatoriu sau este externat complet. Prescrierea heparinei în doze mici reduce de trei ori incidența complicațiilor după intervenție chirurgicală. Riscul de a dezvolta embolie pulmonară fatală este redus cu 50% cu profilaxia cu doze mici de heparină.

Mai puțin eficientă în vasele profunde ale extremităților inferioare este utilizarea dextranului, o polizaharidă cu greutate moleculară mare. Acest remediu este eficient pentru prevenirea emboliei pulmonare. Dar dextranul nu a fost folosit în profilaxie complicatii postoperatorii datorită costului ridicat și a efectelor secundare frecvente precum anafilaxia. Utilizarea dextranului este contraindicată într-o serie de intervenții postoperatorii.

Prescrierea medicamentelor pe bază de acid salicilic în scop profilactic este ineficientă.

Prevenirea mecanică

O metodă non-farmacologică de prevenire este administrarea compresiei periodice. Metoda este convenabilă deoarece nu crește riscul de sângerare.

Pentru compresia dozată au fost dezvoltate dispozitive pneumatice speciale de compresie. Oferă compresie externă, reduce congestia la nivelul extremităților inferioare și stimulează fibrinoliza naturală. Compresia intermitentă este indicată pacienților operați care prezintă risc de a dezvolta tromboză a venelor extremităților inferioare. Eficacitatea utilizării dozelor mici de heparină și compresiei dozate este aproximativ egală.

Pentru a reduce riscul de a dezvolta tromboză venoasă profundă a extremităților inferioare, se folosește lenjerie de compresie - ciorapi, șosete pentru genunchi, colanți.

Prevenirea trombozei venoase și a emboliei pulmonare (EP) se bazează pe determinarea gradului de risc de apariție a acestora pentru fiecare pacient în parte și atribuirea acestuia la una din trei categorii de risc: scăzut, moderat sau ridicat.

Categoria de risc pentru tromboza venoasă este determinată în funcție de prezența factorilor de risc pentru dezvoltarea trombozei venoase la fiecare pacient, care includ: neoplasme maligne, insuficiență cardiacă, infarct miocardic, sepsis, DCM, fibrilatie atriala, accident vascular cerebral, boli bronho-obstructive, eritremie, boli inflamatorii intestinale, obezitate, sindrom nefrotic, interventii chirurgicale, traumatisme, varsta peste 40 de ani, aport de estrogen, imobilitate prelungita, sarcina, varice ale extremitatilor inferioare, istoric de tromboza venoasa, repaus la pat pentru mai mult de 4 zile, trombofilie.

În timpul intervențiilor chirurgicale, gradul de risc de tromboembolism venos este determinat de o evaluare a severității operației chirurgicale și a stării pacientului. Baza pentru prevenirea trombozei venoase la această categorie de pacienți este activarea lor precoce, compresia elastică a extremităților inferioare și terapia cu heparină.

Compresie elastică extremitatile inferioare, afecteaza staza sanguina si factorul hemodinamic al trombozei, fiind o metoda nu prevenirea specificăși include următoarele metode.

Elastic ciorapi compresivi iar ciorapii, spre deosebire de bandaje, creează compresia necesară pentru a normaliza fluxul venos și pentru a asigura o presiune distribuită fiziologic pe toată lungimea membrului.

Pentru prevenirea trombozei venoase profunde și a complicațiilor tromboembolice, este utilizat tip special medical ciorapi de compresie, numite tricotaje „antiembolice” sau „spital”. În acest caz, presiunea maximă este creată la nivelul gleznelor și măsurată în mm Hg, adecvată fiecărei clase de compresie, urmată de o scădere treptată în direcția proximală, care elimină amenințarea (ca și în cazul bandajelor elastice) de stagnare venoasă iatrogenă.

Aceste produse își păstrează proprietățile de compresie pentru o lungă perioadă de timp, sunt prelucrate, sunt ușor de pus și scos, ceea ce economisește timp personalului medical. Utilizarea tricotajelor antiembolice crește eficacitatea prevenției anticoagulante specifice a emboliei pulmonare de 3-4 ori. Îmbrăcămintea de compresie are 3 clase de compresie și gamă largă culori moderne (carne, bronz, albastru, gri, negru, maro).

Contraindicațiile pentru utilizarea ciorapilor de compresie includ următoarele cazuri:ateroscleroza progresivă a vaselor extremităților inferioare (gradul de ischemie este peste gradul IIA); circumferința gleznei mai mare de 35 cm; dupa operatie de autodermoplastie, chirurgie plastica cu lambou rotational sau pe pedicul liber pentru inchiderea ulcerelor varicoase; deformare severă a picioarelor.

Mărimea ciorapilor de compresie este selectată strict individual, ținând cont de datele morfometrice ale pacientului. Atunci când alegeți o mărime de ciorapi, trebuie luate șase măsurători: lungimea piciorului, circumferința gleznei, circumferința maximă a gambei, circumferința maximă a coapsei, lungimea coapsei.

Trebuie remarcat faptul că acest tip produse medicale practic nu provoacă o reacție de contact a pielii, ceea ce este foarte important pentru majoritatea pacienților, deoarece nu conține latex.

O nouă generație de tricotaje de spital - ciorapi antiembolici T.E.D. - au o fixare mai fiabilă pe picior datorită prezenței elastomerului siliconic flexibil de-a lungul marginii produsului. Învelișul din silicon este confortabil pe piele și ține perfect ciorapii la locul lor. Multă vreme, produsele antiembolice mențin constantă compresia gradată pe picior. Acest lucru vă permite să creșteți fluxul sanguin cu 138%. Tricotarea circulară mozaică, îndreptată într-o parte, distribuie corect presiunea de-a lungul piciorului, iar absența presiunii în vena popliteă permite sângelui să curgă liber prin această zonă critică. Ergonomia este creată și de bandajul de întrerupere și inserția cu două straturi în formă de V din banda elastică de fixare a ciorapii, care previne efectul garoului asupra venei femurale. Sunt disponibile 3 tipuri de ciorapi de compresie T.E.D: șosete pentru genunchi, ciorapi, ciorapi cu centură și 27 de mărimi posibile vă permit să alegeți tricotajele pentru majoritatea pacienților. Tehnicile de fabricație de înaltă precizie și controlul strict al calității asigură distribuția corectă a presiunii și fără defecte.

Avantajele tricotajelor de spital față de „bandajul clasic pentru picioare” sunt evidente. Aproape toate clinicile sunt conștiente de faptul că dozat vertical (picior-tibie-coapsă) și orizontal (suprafața frontală a piciorului - suprafața din spate a piciorului, fosa poplitee) nu pot fi create folosind bandaje elastice. Cu toate acestea, cunoștințele nu s-au dezvoltat în mod universal în credințe, și mai ales în practică clinică, motiv pentru care a fost scrisă această secțiune cu suficient detaliu.

Diverse grupuri medicamentele farmacologice tromboprofilaxie specifică

Heparinele cu greutate moleculară mică (HBPM) (ardeparin, dalteparin, nadroparin, parnaparin, reviparin, sandoparin, tinzaparin, certoparin, enoxaparin etc.) sunt din ce în ce mai utilizate pentru tromboprofilaxia la pacienții chirurgicali, dintre care sarea de calciu nadroparină (fraxiparina) este în prezent cea mai mare parte. utilizat pe scară largă, sare de sodiu de enoxaparină (Clexane, Lovenox) și sare de sodiu de dalteparină (Fragmin). Comparativ cu HNF, aceste medicamente au o biodisponibilitate ridicată (mai mult de 90%), un timp de înjumătățire mai lung (40 - 90 minute pentru HNF și 1 90 - 270 minute pentru HBPM) și efect antitrombotic (8 - 12 ore și 17 - 24 ore). ), sunt mai puțin probabil să se lege de proteinele de fază acută, de exemplu. își păstrează efectul pe fondul intoxicației endogene, au un efect anticoagulant dependent de doză mai previzibil, nu stimulează, dar slăbesc agregarea plachetară, mai rar (mai puțin de 0,5%) provoacă trombocitopenie și nu necesită monitorizare de laborator.

Aceste proprietăți ale HBPM se datorează compozitia chimica droguri. Moleculele de heparină, formate din 25 - 50% din mai puțin de 18 zaharide (cu o greutate moleculară mai mică de 5400 Da), nu sunt capabile să lege ATIII și trombina în același timp, prin urmare nu pot accelera inactivarea acesteia din urmă, dar păstrează capacitatea de a cataliza procesul de inhibare a factorului Xa. Ca urmare, raportul activității anti-Xa și anti-IIa în HBPM comerciale nu este de 1:1-2, ca în UFH, ci de 3-4:1 acestea au o activitate anticoagulantă mai mică decât UFH, dar au un efect antitrombotic mai pronunțat; proprietăți. Deoarece compoziția fiecăreia dintre HBPM comerciale este diferită, acestea diferă, după cum am observat anterior, unele de altele în proprietăți fizico-chimice, biologice și farmacocinetice, nu sunt interschimbabile și au diferite eficacitatea clinică si siguranta.

Nadroparin calciu (Fraxiparin) este o soluție oficială în seringi preumplute, volum - 0,3 - 0,6 -0,8 - 1,0 ml cu un conținut de 2850 - 5700 - 7600 - 9500 MEanti-Xa, respectiv activitate. După o singură administrare subcutanată a factorului anti-Xa, activitatea atinge un maxim după aproximativ 4-6 ore Activitatea împotriva Pa se modifică ușor și este la maximum 3 ore după administrarea medicamentului.

Principalele indicații de utilizare sunt: ​​prevenirea complicațiilor tromboembolice în chirurgia generală, ortopedie, ginecologie, precum și la alți pacienți chirurgicali și nechirurgical care prezintă un risc crescut de tromboză venoasă din cauza insuficienței respiratorii sau cardiace acute; pacienţii trataţi în secţia de terapie intensivă; pacienţii cu infecţie chirurgicală. Medicamentul este, de asemenea, utilizat în tratamentul pacienților cu sindrom coronarian acut, tratamentul complicațiilor tromboembolice și pentru prevenirea coagulării sângelui în timpul hemodializei.

Utilizarea profilactică a nadroparinei implică administrarea zilnică a medicamentului în doză de 0,3 ml 1 dată pe zi înainte și după intervenție chirurgicală, sub forma unui curs care durează cel puțin 7 zile sau până la restabilirea completă a activității motorii a pacientului. În timpul operațiilor planificate, prima doză se administrează cu 2-4 ore înainte de intervenție chirurgicală, administrarea începe la 1-2 ore după terminarea intervenției chirurgicale.

Enoxaparina de sodiu (Clexane) este o heparină cu greutate moleculară mică constând din lanțuri scurte de mucopolizaharide cu o greutate moleculară medie de 4500 daltoni, disponibilă sub formă soluție apoasă pentru injectare conținând 100 mg/ml în seringi gata preparate de 0,2-0,4-0,6-0,8-1,0 ml. 1 mg de enoxaparină corespunde la 100 MG de activitate anti-Xa. Vârful activității factorului anti-Xa atinge un maxim la aproximativ 3 - 5 ore după administrarea subcutanată și persistă timp de 24 de ore.

Pentru a preveni tromboza venoasă și tromboembolismul, pacienții operați încep să administreze enoxaparină înainte de intervenția chirurgicală: pentru risc moderat, 20 mg (0,2 ml) cu 2 ore înainte de operație, pentru risc crescut, 40 mg (0,4 ml) cu 1 2 ore înainte de operație și continuă în perioada postoperatorie 7-10 zile, o injecție pe zi în aceleași doze. Utilizarea de doze mai mari de enoxaparină pentru prevenirea trombozei la pacienții operați este inadecvată, deoarece creșterea dozei este însoțită de o creștere semnificativă statistic atât a activității anti-Xa, cât și a anti-lla, care crește semnificativ incidența hemoragiei. Prin urmare, doze mai mari de enoxaparină sunt utilizate numai în tratamentul trombozei venoase profunde, precum și pentru prevenirea trombozei în timpul operațiilor de hemocorecție și hemodializă extracorporale. În tratamentul complicațiilor tromboembolice, cel mai bun raport siguranță/activitate al enoxaparinei se obține la o doză de 1 mg/kg, administrată subcutanat de două ori pe zi după 1-2 ore. Pentru hemodializă, enoxaparina se administrează inițial în doză de 1 mg/kg pentru o procedură de 4 ore. Pentru pacientii cu risc ridicat sângerare, doza se reduce la 0,5 - 0,75 mg/kg. Dacă există semne de depunere de fibrină și o amenințare de tromboză a sistemului, în timpul unei proceduri mai lungi, se pot administra încă 0,5 - 1 mg/kg.

La dozele utilizate pentru prevenirea trombozei venoase, enoxaparina nu are practic niciun efect asupra timpului de sângerare, timpului de coagulare a sângelui, aPTT și nu are niciun efect asupra agregării trombocitelor. În primele zile de tratament cu enoxaparină poate apărea trombocitopenie asimptomatică tranzitorie moderată. Este posibilă o creștere asimptomatică și reversibilă a numărului de trombocite și o creștere a nivelului transaminazelor hepatice. Dacă numărul de trombocite scade cu 30-50% din valoarea inițială, tratamentul cu enoxaparină trebuie întrerupt.

Enoxaparina trebuie prescrisă cu precauție pacienților cu risc potențial de sângerare, hipocoagulare și pacienților cu boală hepatică severă.

Alte medicamente grupele farmacologice folosit pentru corectarea modificărilor sistemului hemostatic

Sulodexida - (Wessel Due F), aparține grupului de sulfați de heparină și este un amestec de doi glicozaminoglicani, constând dintr-o fracție asemănătoare heparinei cu greutate moleculară medie-scăzută (80%) și sulfat de dermatan (20%). Sulodexida are efecte antitrombotice, profibrinolitice, anticoagulante și vasoprotectoare, care sunt asociate cu capacitatea sa de a suprima activitatea Xa, Pa, de a îmbunătăți sinteza și secreția de protează, de a reduce nivelul de fibrinogen și de inhibitor tisular al activatorului plasminogenului în plasmă și de a crește nivelul. de activator tisular al plasminogenului. Sulodexida nu este utilizată ca agent independent pentru prevenirea trombozei la pacienții operați, dar poate fi utilizată pentru a continua tratamentul anticoagulant după HBPM (în perioada postoperatorie) la pacienții cu risc crescut de tromboză venoasă sau cu dezvoltarea heparinei. trombocitopenie indusă.

Medicamente antiagregante plachetare - previn adeziunea si agregarea trombocitelor. Aceste medicamente sunt utilizate în principal pentru prevenirea și ameliorarea trombozei în paturile arteriale și microcirculatorii. ÎN practica chirurgicala utilizarea lor este limitată. Acest grup include aspirina și alte medicamente antiinflamatoare nesteroidiene, clopidogrel (Plavika), integrilin, abciximab (Reo-Pro), dextrani etc.

Selectarea metodelor de prevenire a complicațiilor tromboembolice

O strategie modernă pentru prevenirea complicațiilor tromboembolice venoase postoperatorii a fost dezvoltată de o comisie condusă de academicianul V.S Savelyev și adoptată la IX Congresul întregului Rus chirurgi Este necesar să se determine gradul de risc luând în considerare starea generala pacientul (caracteristicile individuale, starea generală, istoricul medical, ereditatea) și domeniul de aplicare al operației viitoare, apoi selectați măsurile preventive adecvate.

În primul rând, este necesar să se minimizeze durata repausului la pat după diferite intervenții chirurgicale. Din această perspectivă, managementul anestezic al operațiilor (utilizarea medicamentelor cu durată de acțiune controlată, anestezie regională, calmarea eficientă a durerii postoperatorii) și natura intervenției în sine ( aplicare largă tehnologii mai puțin invazive, echipamente video endochirurgicale etc.) ar trebui să prevadă posibilitatea activării pacientului în câteva ore de la finalizarea acestuia. În timpul operațiilor laparoscopice, este necesar să se țină cont de caracteristicile specifice: factorii care cresc riscul de complicații tromboembolice includ șederea prelungită a pacientului în poziția lui Fowler, carboxiperitoneul prelungit (mai mult de 2 ore) și presiunea ridicată de insuflare (mai mult de 12 mm). Hg).

Pacienții cu risc scăzut ar trebui luate măsuri preventive cu costuri reduse. În această categorie de pacienți, poate fi indicat să se folosească compresia elastică a extremităților inferioare.

La toți pacienții cu risc moderat, este necesară utilizarea profilactică a anticoagulantelor directe. În prezent, în practica clinică internațională, se acordă preferință HBPM, deoarece numeroase studii au arătat că au un efect preventiv bun, sunt mai comod de utilizat, iar numărul de complicații hemoragice este mai mic.

O recomandare alternativă pentru pacienții cu risc moderat poate fi compresia pneumatică intermitentă, care trebuie începută pe masa de operație și continuată în mod continuu până când repausul la pat nu mai este necesar.

Există acum tot mai multe dovezi că combinația dintre profilaxia farmacologică și compresia elastică reduce din ce în ce mai mult incidența trombozei venoase la pacienții cu acest risc. Această combinație este adecvată în special la pacienții cu vene varicoase ale extremităților inferioare.

Toți pacienții cu risc ridicat trebuie să fie supuși profilaxiei. În acest caz, doza de anticoagulante ar trebui crescută. Dozele recomandate de UFH sunt de cel puțin 5000 ED de 3 ori pe zi sau dozele selectate sub controlul aPTT, iar această cifră ar trebui să crească de 1,5 - 2 ori. Creșterea necontrolată a dozelor de HNF crește semnificativ incidența complicațiilor hemoragice. Dozele de HBPM necesită, de asemenea, creștere, dar monitorizarea APTT nu este necesară.

Administrarea profilactică a anticoagulantelor la această categorie de pacienți trebuie combinată cu măsuri mecanice de accelerare a fluxului sanguin la nivelul extremităților inferioare (de exemplu, pneumocompresie intermitentă).

Prevenirea ar trebui să înceapă înainte de operație în toate grupele de risc, deoarece în aproximativ jumătate din cazuri tromboza venoasă începe să se formeze deja pe masa de operație.

Anticoagulantele profilactice după intervenție chirurgicală trebuie prescrise pentru cel puțin 7-10 zile, administrarea lor este necesară până când pacientul este complet mobilizat.

Sunt mereu în legătură cu tine, mereu bucuros să-ți răspund prin telefon (8-925 -506-77-84), sau prin e-mail ( [email protected]) dacă aveți întrebări. Puteți trimite rezultate ale testelor, ultrasunete, care pot fi folosite pentru a ajusta tratamentul sau pentru a face un diagnostic preliminar.

Prevenirea tromboembolismului este deosebit de importantă la următoarele grupuri de pacienți postoperatori:

• Grupa 1 - varsta peste 60 de ani;
• a 2-a grupa - manifestări clinice ateroscleroza;
• Grupa 3 - obezitate grad II-III;
• grupa a 4-a - boli oncologice;
• Grupa a 5-a - varice;
• Grupa 6 - după intervenții de urgență la femeile care iau contraceptive hormonale.

În primul rând, trebuie să utilizați metode atât de bine cunoscute și accesibile de prevenire nespecifică, cum ar fi bandajarea elastică a picioarelor și exerciții terapeutice. La efectuarea compresiei elastice, este necesar să se aplice bandaje dimineața înainte de operație de la nivelul articulațiilor metatarsofalangiene până la fosa poplitee. Bandajarea coapsei este nu numai inutilă, ci și dăunătoare. Procedura trebuie efectuată de chirurgul operator.

Cu o zi înainte de operație, medicul curant și medicul anestezist trebuie să instruiască pacientul să efectueze exerciții constând în flexia dorsiplantară a picioarelor în articulațiile glezneişi mişcare în şold şi articulațiile genunchiului prin tragerea călcâielor spre fese cu fiecare picior pe rând (30 de mișcări de ambele tipuri). Pacientul trebuie să efectueze aceste exerciții după operație la fiecare 2 ore în timp ce este treaz.

Pentru pacienții cu risc sunt indicate și metode specifice de prevenire, care includ utilizarea de doze mici de heparină, perfuzii cu reopoliglucină și combinarea acestora. Heparina, injectată în țesutul adipos subcutanat în doză de 5 mii de unități, creează în 12-14 ore un nivel de heparinemie suficient pentru a bloca factorul X activat în combinație cu antitrombina III, fără a afecta semnificativ trombina. Heparina în doze mici previne eficient formarea de trombus intravascular fără a crește sângerarea tisulară în domeniul chirurgical.

Efectul dozelor mici de medicament după formarea trombinei (când a început tromboza) nu este eficient. Această împrejurare, împreună cu dezvoltarea flebotrombozei într-o anumită parte a populației în timpul și în orele imediat după intervenția chirurgicală, dictează necesitatea administrării primei doze de heparină cu 2 ore înainte de intervenția chirurgicală. Injecțiile ulterioare se efectuează la intervale de 12 ore pe parcursul mai multor zile. În caz de complicații ale perioadei postoperatorii, forțând pacientul la imobilitate, sau alimentație parenterală completă, durata cursului este mărită. Este foarte important să respectați regulile pentru administrarea subcutanată a heparinei. Trebuie să utilizați seringi de 1-2 ml și ace hipodermice. Medicamentul este injectat pe suprafețele laterale ale abdomenului, excluzând regiunea ombilicală.

Dacă heparina este contraindicată, trebuie să luați preparate cu dextran, în special reopoliglucină. Efectul său antitrombotic este asociat cu capacitatea de a compensa hipovolemia, de a provoca hemodiluție, de a reduce vâscozitatea sângelui, de a crește lizabilitatea unui cheag de sânge de către plasmina endogenă și de a neutraliza creșterea activității factorilor V și VII, cascada de coagulare.

Esența metodei de utilizare antitrombotică a reopoliglucinei (sau a analogilor săi) se repetă perfuzie intravenoasă 400 ml de medicament în timpul intervenției chirurgicale și timp de 5-7 zile după aceasta. Complicațiile hemoragice nu sunt tipice pentru această metodă de prevenire. Sunt cunoscute doar unele extrem de rare reacții alergice. Când se utilizează dextrans la pacienții cu funcție excretorie renală afectată, există un anumit risc de a dezvolta un efect nefrotoxic. Utilizarea rațională a complexului luat în considerare poate reduce incidența tromboembolismului.

Nechaev E.A.

Manual de terapie intensivă în instituțiile medicale militare ale SA și Marinei

Coagularea sângelui în corpul uman este una dintre principalele modalități de a proteja sistemul cardiovascular. sistemul vascular din influențe traumatice externe, dezvoltate de-a lungul a milioane de ani de evoluție, la care ia parte întregul organism, toate componentele sale, conectate și controlate de centrala. sistemul nervos. Cu toate acestea, uneori apar situații în organism când sistemul de coagulare funcționează împotriva corpul uman. Uneori, o persoană poate experimenta un fenomen precum coagularea prea rapidă a sângelui, apoi în vasele de flux sanguin invers poate fi observată o complicație precum flebotromboza (sau pur și simplu tromboza).

Ce este tromboza vasculară?

Tromboza apare, după cum sa menționat deja, cu o creștere a coagulării sângelui în vasele suficient de slăbite, în principal la extremitățile inferioare și pelvis. Motivele apariției sale sunt destul de variate, dar cele mai periculoase tromboza postoperatorie, care apar în venele profunde și superficiale ale picioarelor în timpul sau în primele ore după operație. Faptul este că în vasele picioarelor umane funcționează un mecanism intern, cum ar fi o pompă musculo-venoasă, care ajută organismul să promoveze fluxul sanguin invers de la extremitățile inferioare către inimă.

În timpul operației și imediat după aceasta, apar factori precum impactul asupra organismului anestezie generală, care relaxează mușchii, eliberarea automată simultană de către organism a porțiunilor îmbunătățite de substanțe de coagulare (coagulare) pentru a opri sângerarea și, în plus, poziția orizontală a corpului pacientului. Ca urmare, coagulanții secretați de organism formează zone de îngroșare a sângelui în vene (în cea mai mare parte a extremităților inferioare), iar acest sânge îngroșat se instalează pe pereții vaselor de sânge, în special în locurile în care sunt slăbite sau deteriorate mecanic. Se formează un cheag de sânge și există pericolul ca acesta să se rupă și apoi să plutească în circulația pulmonară cu posibilitatea de tromboembolism (blocare) a arterei pulmonare sau a altor vase la fel de importante.

Tromboza venoasă profundă a extremităților inferioare apare la douăzeci și cinci până la treizeci la sută dintre cei operați, în special la persoanele în vârstă, pe fondul altor boli concomitente. El este, din păcate, cel mai mult cauza comuna mortalitatea postoperatorie chiar și cu un rezultat cu succes al operației principale în sine. Moartea ca urmare a trombului pulmonar (PE) are loc, conform statisticilor, la aproximativ șaizeci de oameni la suta de mii de pacienți. Pentru a preveni tromboza postoperatorie, în medicină s-au dezvoltat metode speciale tratament complexîn perioada postoperatorie.

Simptomele și tratamentul trombozei postoperatorii

Din păcate, tromboza venoasă a vaselor profunde este asimptomatică și adesea faza acuta tromboembolismul devine primul și uneori ultimul semn. Prin urmare, medicina a adoptat o serie întreagă de măsuri pentru prevenirea și tratamentul obligatorii pre și postoperator al flebotrombozei.

În primul rând, aceste măsuri vizează creșterea fluxului sanguin în vasele profunde ale extremităților inferioare și reducerea coagulării sângelui. Complexul include:

. pregătirea preoperatorie (introducerea de medicamente anticoagulante în corpul pacientului),

Intervenție chirurgicală blândă (de exemplu, introducerea IV-urilor numai în membrele superioare pentru a evita deteriorarea mecanică a venelor inferioare);

control aseptic strict;

Tratament și prevenire postoperatorie: utilizarea continuă a anticoagulantelor directe (în primele zile după intervenție chirurgicală) și indirecte, creștere precoce și exerciţii fizice pentru picioare, purtând haine elastice compresive sau înfășurând extremitățile inferioare bandaj elastic, ridicând capătul patului cel mai departe de capul pacientului.

În caz de risc scăzut de tromboză, pacientul este limitat să înceapă mișcarea activă cât mai devreme și nu este prevăzută purtarea de îmbrăcăminte de compresie; Riscul crescut de tromboză în perioada postoperatorie necesită măsuri preventive pe termen lung pentru protejarea organismului. De exemplu, pacienții operați complex, în special vârstnicii, ar trebui să poarte articole de îmbrăcăminte compresive timp de cel puțin șase luni, sau chiar un an.

În cazuri de severitate moderată, se asigură terapia cu heparină și utilizarea altor agenți antiplachetari - cum ar fi acid acetilsalicilic si anticoagulante. În cazuri complicate, severe, de exemplu, operații pe fondul trombozei existente, se ia în considerare problema intervenției suplimentare pentru îndepărtarea venei afectate sau instalarea filtrelor de venă cavă în venă.

Recent, în medicină există deja destul de multe dovezi că combinația dintre terapia de compresie externă și terapia medicamentoasă internă reduce foarte mult riscul de tromboză postoperatorie, chiar și la pacienții care suferă de vene varicoase vasele extremităților inferioare.

Tratamentul postoperator și prevenirea trombozei venoase trebuie efectuate sub supravegherea de încredere a specialiștilor - flebologi. Aceștia sunt medicii pe care îi avem la noi centru medical, sunt mereu gata să-și pună la dispoziție toate cunoștințele și experiența lor. Dacă dumneavoastră sau rudele dumneavoastră aveți probleme cu tratamentul și prevenirea flebotrombozei postoperatorii, vă rugăm să ne contactați, cu siguranță vă vom ajuta!