Invenția se referă la medicină, în special la gastroenterologie și hepatologie și se referă la diagnosticul diferențial. colelitiaza, colesteroza și polipii vezicii biliare. Pentru a face acest lucru, sunt detectate formațiuni parietale ale vezicii biliare cu ecogenitate crescută, iar apoi ursosan este administrat pacientului în doză de 8-12 mg/kg o dată timp de 14-18 zile. Cu o scădere a ecogenității și deplasarea formațiunilor vezicii biliare, este diagnosticată colesteroza vezicii biliare. Când formarea vezicii biliare este deplasată pe fondul unei creșteri a volumului acesteia, este diagnosticată colelitiaza. În prezența unei formațiuni nedeplasate, este diagnosticat un polip al vezicii biliare. EFECT: metoda asigură o mare acuratețe a diagnosticului de colelitiază, colesteroză și polipi vezicii biliare.
Invenția se referă la medicină și poate fi utilizată ca metodă pentru diagnosticul diferențial al colelitiazelor, colesterozei și polipilor vezicii biliare.
O metodă cunoscută de diagnosticare ultrasonică a colelitiazelor, luată ca analog (1 - Boli ale sistemului digestiv la copii. P/r Mazurin A. V. M., 1984. - 630 S.).
O metodă cunoscută de diagnosticare a colelitiaza prin colangiopancreatografie retrogradă endoscopică (2 - P.Ya.Grigoriev, E.P.Yakovenko. Ghid de formulare scurt pentru gastroenterologie și hepatologie. M., 2003. - 128 S.), luată ca prototip.
Cu toate acestea, metoda colangiopancreatografia retrogradă endoscopică nu este o metodă publică de cercetare și nu permite diagnosticul diferențial al colelitiaza, colesteroza și polipii vezicii biliare.
Scopul invenţiei este de a îmbunătăţi acurateţea diagnosticului de colelitiază, colesteroză şi polipi vezicii biliare.
Rezultatul tehnic se obține prin determinarea funcției contractile a vezicii biliare, identificarea formațiunilor parietale ale vezicii biliare cu ecogenitate crescută, prescrierea medicamentului Ursosan în doză de 8-12 mg/kg o dată timp de 14-18 zile pacientului și cu o scădere a ecogenității și deplasarea formațiunilor vezicii biliare, este diagnosticată colesteroza.a vezicii biliare, cu o deplasare a formării vezicii biliare pe fondul creșterii volumului acesteia, este diagnosticată colelitiaza, iar în prezența unei formațiune nedeplasată, este diagnosticat un polip al vezicii biliare.
Metoda se realizează după cum urmează.
La pacienții la internare, se detectează prezența semnelor de intoxicație cronică: dureri de cap, oboseală, tulburări de somn, apetit și uneori temperatură subfebrilă. Uneori, pacienții sunt deranjați de dureri recurente în hipocondrul drept și de o senzație de amărăciune în gură - simptome de dispepsie biliară. În unele cazuri, sindromul de durere și sindromul de intoxicație sunt absente.
Din anamneză se știe că de câțiva ani durerile epigastrice sunt periodic tulburătoare.
Se efectuează o examinare cu ultrasunete a ficatului și a căilor biliare. Ficatul nu este mărit, ecogenitatea este crescută difuz. O examinare cu ultrasunete arată o scădere a funcției contractile a vezicii biliare. Vezica biliară 5,8 × 3 cm în dimensiune, inflexiune în corp sau gât; perete - 2,8-3,3 mm, neclar; pe perete sunt trei formațiuni nedeplasabile de la 8 la 10 mm, fără umbră sau în prezența unei umbre acustice. Calculați volumul inițial al vezicii biliare și funcția sa contractilă.
Starea peretelui vezicii biliare pe baza ultrasunetelor poate fi:
Neschimbat: grosimea peretelui cel mai apropiat de senzor nu depășește 3 mm, peretele este ecoomogen în întregime, cu un singur strat, contururile sale interioare și exterioare sunt uniforme (normale);
Modificări inflamatorii ale peretelui vezicii biliare (colecistita cronică): grosimea peretelui este mai mare de 3 mm, conturul său interior sau exterior este neuniform, neclar, ecogenitatea este crescută și/sau eterogenă, se observă stratificarea;
Colesteroza vezicii biliare: formă de plasă - în grosimea peretelui sunt vizualizate mai multe pete mici (până la 1-3 mm) hiperecogene, de obicei nefiind umbră acustică;
În forma polipoză - formațiuni volumetrice hiperecogene rotund-ovale simple sau multiple adiacente unuia dintre pereții vezicii biliare, având contururi oarecum denivelate, o structură destul de omogenă, nedeplasabilă, fără umbră acustică; polipoză-formă de plasă - o combinație de semne ecografice de polipoză și forme de plasă.
În funcție de imaginea ecografică a bilei vezicii biliare, s-au distins 3 forme principale ale stării bilei vezicii biliare (nămol biliar):
O suspensie de particule hiperecogene: formațiuni hiperecogene deplasate punctuale, simple sau multiple, care nu dau umbră acustică, detectate atunci când pacientul își schimbă poziția corpului;
Bilă eco-neomogenă cu prezența unor zone unice sau multiple de ecogenitate crescută, cu contururi clare sau neclare, deplasate, situate, de regulă, de-a lungul zidul din spate vezica biliară, fără umbră acustică în spatele cheagului;
Bilă asemănătoare chitului (GB): bilă eco-neomogenă cu prezența unor zone care se apropie de ecogenitatea parenchimului hepatic, deplasată, cu contururi clare, nedator de umbră acustică, sau în cazuri rare cu efect de atenuare în spatele cheagului. În unele cazuri, a fost evidențiată umplerea completă a vezicii biliare cu bilă asemănătoare chitului, în timp ce zonele anechoice din lumenul vezicii biliare nu au fost vizualizate.
Formarea nămolului biliar în vezica biliară are loc pe fondul unor schimbări semnificative în bio compoziție chimică bilă chistică, indicând prezența proprietăților litogene în ea. Mai mult, la pacienții cu nămol biliar sub formă de bilă eco-neomogenă, cu prezența cheagurilor și a bilei chit, se detectează o scădere a bazinului de acizi biliari și o creștere a nivelului de colesterol și fosfolipide din bilă în 100% din cazuri, iar hipercolesterolemia este observată în serul sanguin. La pacienții cu nămol biliar sub formă de suspensie de particule ecogenice, proprietățile litogene ale bilei se datorează scăderii nivelului de fosfolipide; la 45% dintre pacienții din acest grup, există o creștere a nivelului de colesterol și o scădere a fondului de acizi biliari din bilă, iar în serul sanguin - hipercolesterolemie.
Înainte de începerea cursului de ursoterapie medicamentul ursosan în doză de 8-12 mg/kg o dată timp de 14-18 zile, volumul vezicii biliare a fost de 12,5±2,6 cm3; fracția de ejecție - 41,8±11,6%; volumul mediu al vezicii biliare după terminarea unui curs de trei luni a fost de 24,1±5,6 cm3, fracția de ejecție - 64,2±12,1%.
După tratament, o examinare cu ultrasunete a evidențiat prezența următoarelor modificări în starea vezicii biliare: formațiuni volumetrice hiperecogene rotunde-ovale unice sau multiple adiacente unuia dintre pereții vezicii biliare, având contururi oarecum denivelate, o structură destul de omogenă, nu deplasabil, fără umbră acustică, ceea ce indică prezența polipilor.
La unii pacienți, după tratament, a existat o scădere a numărului și deplasarea micilor incluziuni hiperecogene în peretele vezicii biliare, care nu au dat o umbră acustică, ceea ce indică prezența nămolului biliar.
La un număr de pacienți, tratamentul a dus la o creștere a conturului și la o schimbare a formațiunii hiperecogene pe fondul unei scăderi a ecogenității bilei, ceea ce indică prezența colelitiaza.
Metoda este confirmată de următoarele exemple.
Pacientul A-sky, în vârstă de 37 de ani, a fost internat cu plângeri de flatulență, slab controlată de medicamente și sclera subicterică, durere de cap, oboseală crescută, senzație de amărăciune în gură.
La examinare, pielea este de culoare normală, sclera sunt oarecum icterice. Palparea regiunii epigastrice este dureroasă.
Din anamneză se știe că în ultimele luni, durerile de epigastru sunt periodic perturbate.
Se efectuează o examinare cu ultrasunete a ficatului și a căilor biliare. Ficatul nu este mărit, ecogenitatea este crescută difuz. Dimensiunea vezicii biliare 5,8×3 cm, îndoire în corp; perete - 2,8 mm, neclar; pe perete sunt două formațiuni nedeplasabile de la 6 la 8 mm, fără umbră acustică. Calculați volumul inițial al vezicii biliare și funcția sa contractilă. Volumul vezicii biliare a fost de 9,9 cm3; fracția de ejecție - 43,4%.
Starea peretelui vezicii biliare pe baza examinării cu ultrasunete: modificări inflamatorii ale peretelui vezicii biliare: grosimea peretelui 3,5 mm, conturul său interior sau exterior este neuniform, neclar, ecogenitatea este crescută, se observă stratificarea.
Imaginea ecografică a bilei vezicii biliare se caracterizează prin prezența a două formațiuni nedeplasabile fără umbră acustică.
Analiza biochimică a compoziției bilei vezicii biliare arată o ușoară creștere a nivelului de colesterol.
Ursosan se tratează în doză de 8 mg/kg o dată timp de 14 zile. Volumul mediu al vezicii biliare după terminarea tratamentului cu ursosan a fost de 18,5 cm3, fracția de ejecție - 52,1%.
După tratament, o examinare cu ultrasunete a evidențiat prezența următoarelor modificări ale stării vezicii biliare: formațiuni volumetrice hiperecogene rotund-ovale, unice sau multiple, adiacente unuia dintre pereții vezicii biliare, având contururi oarecum denivelate, o structură destul de omogenă. , nedeplasabil, fără umbră acustică, ceea ce indică despre prezența polipilor.
Urmărire urmărire
Pacientul C., 40 de ani, la internare, se plânge de temperatură subfebrilă, tulburări de somn, apetit; tulburat de dureri recurente în hipocondrul drept, care au fost tulburătoare în ultimii doi ani.
La examinare, limba este acoperită cu un strat gălbui, sclera sunt curate. Palparea vezicii biliare este dureroasă.
Se efectuează o examinare cu ultrasunete a ficatului și a căilor biliare. Ecogenitatea ficatului este crescută difuz. Dimensiunea vezicii biliare 6,2×3,4 cm, inflexiune la nivelul gatului; perete - 3-4 mm, neclar; pe perete sunt trei formațiuni nedeplasabile, cu dimensiuni cuprinse între 4 și 6 mm, cu prezența unei umbre acustice.
Starea peretelui vezicii biliare pe baza ultrasunetelor se caracterizează prin prezența unor modificări inflamatorii în peretele vezicii biliare: grosimea peretelui este mai mare de 3 mm, conturul său interior este neuniform, neclar, ecogenitatea este crescută.
Tabloul ecografic al bilei chistice se caracterizează prin eterogenitatea sa, cu prezența unor zone de compactare.
Înainte de începerea cursului de ursoterapie, medicamentul ursosan în doză de 12 mg/kg o dată timp de 18 zile, volumul vezicii biliare a fost de 10,5 cm3; fracția de ejecție - 30,2%; volumul mediu al vezicii biliare după terminarea unui curs de trei luni a fost de 29,7 cm3, fracția de ejecție - 76,3%.
După tratament, o examinare cu ultrasunete a arătat prezența următoarelor modificări în starea vezicii biliare: deplasarea a trei formațiuni volumetrice hiperecogene cu o umbră acustică adiacentă unuia dintre pereții vezicii biliare, ceea ce face posibilă afirmarea că pacientul are litiază biliară.
Pacientul a fost tratat cu acid ursodeoxicolic cu rezultat pozitiv. Pacienta a fost externată în remisie clinică.
Pacientul T., 44 de ani, se plânge de oboseală crescută, tulburări de somn, apetit, gust amar în gură. Din anamneză se știe că durerea în epigastru nu deranjează.
La ultrasunete, ficatul nu este mărit, ecogenitatea este crescută difuz. Dimensiunea vezicii biliare 6,5×3,5 cm, inflexia gâtului; perete - 3,3 mm, neclar; pe perete există o formațiune de 2-3 mm, fără umbră acustică.
Bila este eco-neomogenă cu prezența unor zone care se apropie de ecogenitatea parenchimului hepatic, nu dă o umbră acustică.
Înainte de începerea cursului de ursoterapie, medicamentul ursosan în doză de 10 mg/kg o dată timp de 16 zile, volumul vezicii biliare a fost de 15,1 cm3; fracția de ejecție - 53,8%; volumul mediu al vezicii biliare după terminarea unui curs de trei luni a fost de 26,6 cm 3 fracție de ejecție - 76,3%.
După tratament, o examinare cu ultrasunete a evidențiat o deplasare a formațiunii identificate, o scădere a ecogenității biliare, ceea ce indică prezența colesterozei vezicii biliare.
Pacientul a fost tratat conform metodei standard. După tratament, se constată dispariția simptomelor clinice și dinamica pozitivă a imaginii ecografice a vezicii biliare.
Observarea de urmărire timp de 16 luni nu a evidențiat formarea de calculi la vezica biliară.
Diagnosticul diferențial al colelitiazelor, colesterozei și polipilor vezicii biliare a fost efectuat la 52 de pacienți. La 18 pacienți colelitiaza a fost diagnosticată într-un stadiu incipient, la 8 pacienți - polipi vezicii biliare, în alte cazuri - colesteroză.
REVENDICARE
O metodă pentru diagnosticul diferențial al bolii biliare, colesteroză și polipi vezicii biliare prin ultrasunete, caracterizată prin aceea că se determină funcția contractilă a vezicii biliare, sunt detectate formațiuni parietale ale vezicii biliare cu ecogenitate crescută, medicamentul ursosan este prescris pacientului la o doza de 8-12 mg/kg o dată timp de 14-18 zile și cu scăderea ecogenității și deplasarea formațiunilor vezicii biliare se diagnostichează colesteroza vezicii biliare, cu o deplasare a formării vezicii biliare pe fondul unei creșterea volumului său, colelitiaza este diagnosticată, iar în prezența unei formațiuni nedeplasate, este diagnosticat un polip al vezicii biliare.
Există trei tipuri principale de cainee biliară: colesterol, pigment negru și pigment maro. În țările occidentale, pietrele de colesterol sunt mai frecvente. În ciuda faptului că componenta principală a calculilor de colesterol este colesterolul, în ei, ca și în pietrele de alte tipuri, componente precum carbonat, fosfat, bilibirubinat și palmitat de calciu, fosfolipide, glicoproteine și mucopolizaharide se găsesc în diferite proporții. Conform cristalografiei, colesterolul din calculii biliari este prezent sub forme monohidrat și anhidre. Natura miezului de piatră nu a fost stabilită.
Clasificarea calculilor biliari.
Compoziția bilei. Colesterolul este prezent în bilă în forma sa liberă neesterificată. Concentrația sa nu depinde de nivelul de colesterol din ser. Într-o mică măsură, este influențată de rezervorul de acizi biliari și de viteza de secreție a acestora.
Fosfolipide bila este insolubila in apa si include lecitina () 90% si nu un numar mare de lisolecitină (3%) și fosfatidiletanolamină (1%). Fosfolipidele sunt hidrolizate în intestin și nu sunt implicate în circulația enterohepatică. Acizii biliari reglează excreția lor și stimulează sinteza. acizi biliari sunt acizi trihidroxicolici și dihidroxicolici. Se leagă de glicină și taurină și sub acțiunea microflora intestinală se descompun în acizi biliari secundari - deoxicolici și litocolici. Acizii colic, chenocolic si deoxicolic sunt absorbiti si circulatia enterohepatica. Acidul litocolic este slab absorbit, deci este prezent în bilă în cantități mici. Rezerva de acizi biliari este în mod normal de 2,5 grame, iar producția zilnică de acizi colici și chenodeoxicolici este în medie de aproximativ 330, respectiv 280 mg.
Factori care afectează formarea pietrelor de colesterol.
Formarea calculilor de colesterol este influențată de trei factori principali: suprasaturarea bilei hepatice cu colesterol, prezența unui nucleu de cristalizare și depunerea de colesterol monohidrat în jurul acestuia sub formă de cristale și disfuncția vezicii biliare.
Modificări în compoziția bilei hepatice.
Bila este 85-95% apă. Colesterolul, care este insolubil în apă și se găsește în mod normal în bilă în stare dizolvată, este secretat de membrana tubulară sub formă de vezicule fosfolipide cu un singur strat. În bila hepatică, nesaturată cu colesterol și care conține o cantitate suficientă de acizi biliari, veziculele se dizolvă în micele lipidice cu compoziție mixtă. Odată cu includerea fosfolipidelor în pereții micelilor, are loc creșterea acestora. Aceste micelii mixte sunt capabile să mențină colesterolul într-o stare stabilă termodinamic. Cu un indice ridicat de saturație a colesterolului (când bila este suprasaturată cu colesterol sau scade concentrația de calculi biliari), colesterolul nu poate fi transportat sub formă de micelii mixte. Excesul său este transportat în vezicule fosfolipide, care sunt instabile și se pot agrega. În acest caz, se formează bule multistrat, din care se depun cristale de colesterol monohidrat.
Orez. Structura micelilor mixte și veziculelor colesterol-fosfolipide.
Clasificările moderne oferă
identificarea a cel puțin trei stadii de colelitiază
Prima dintre ele este fizică și chimică.În această etapă, ficatul produce bilă suprasaturată cu colesterol, cu o scădere a conținutului de acizi biliari și fosfolipide din acesta (bile litogenă). Pacienții nu prezintă simptome clinice ale bolii, diagnosticul se bazează pe rezultatele studiului bilei chistice (porțiunea B). Se dezvăluie o încălcare a proprietăților micelare ale bilei, se găsesc în ea „fulgi” de colesterol, cristale și precipitatele lor. Nu există pietre în vezica biliară. Prima etapă a colelitiază poate fi asimptomatică de mulți ani. Măsurile terapeutice și preventive în acest stadiu preclinic al colelitiazelor includ un regim igienic general, activitate fizică sistematică, alimentație rațională fracționată cu excepția exceselor alimentare (alimente bogate în calorii și colesterol, în special cu obezitate și predispoziție ereditară). Măsurile preventive includ și tratamentul adecvat al pacienților cu disfuncții ale tractului gastrointestinal (disbacterioză intestinală, colită etc.).
A doua etapă a colelitiază (litiază asimptomatică latentă) caracterizat prin aceleași modificări fizico-chimice în compoziția bilei ca în prima etapă, dar cu prezența pietrelor în vezica biliară. Procesul de formare a pietrelor în această etapă este asociat nu numai cu modificările fizico-chimice ale bilei, ci și cu adăugarea de factori de patogeneză ai vezicii biliare (stagnarea bilei, deteriorarea membranei mucoase, care crește permeabilitatea peretelui vezicii urinare pentru acizii biliari). , inflamație) și tulburări în circulația enterohepatică a acizilor biliari. Majoritatea pietrelor situate în partea inferioară a vezicii biliare nu se manifestă în niciun fel. Avansarea pietrelor în ductul cistic și blocarea acestuia duc la dezvoltarea colecistitei, care se oprește dacă obstrucția ductului este îndepărtată sau progresează odată cu dezvoltarea complicațiilor.
A treia etapă a colelitiazelor este clinică, complicată (colecistita calculoasă, acută, cronică etc.). Manifestările clinice ale colelitiazelor depind de localizarea calculilor biliari, dimensiunea acestora, localizarea și activitatea inflamației, starea funcțională a sistemului biliar, precum și afectarea altor organe digestive.
O piatră care a căzut în gâtul vezicii biliare își obturează ieșirea, provocând colici biliare (hepatice). În viitor, obturația cervicală poate fi temporară, iar piatra revine în vezica biliară sau intră în canalul cistic, unde se oprește sau trece în canalul biliar comun. Dacă dimensiunea pietrei (până la 0,5 cm) permite, atunci poate intra în duoden și poate apărea în fecale; piatra se poate opri și în ductul biliar comun, mai des în porțiunea sa distală, provocând obstrucție completă sau intermitentă (pietra valvulară) cu clinica corespunzătoare. Bila este întotdeauna infectată, iar colelitiaza este însoțită de inflamații (coledochită, colangită).
Colecistita cronică calculoasă caracterizat de obicei prin atacuri recurente de colică biliară, mai rar prin dureri persistente în cadranul superior drept al abdomenului. Pacienții relevă diferențe semnificative în gradul de îngroșare și fibroză a peretelui vezicii biliare și a infiltratului inflamator.
Colica biliară apare uneori brusc, „fără motiv” sau după masă, combinată cu temperatură subfebrilă, greață, uneori cu vărsături. Durerea se agravează odată cu mișcarea respirație adâncă. Durerea severă dispare de obicei rapid.
Alimente grase, condimente, carne afumată, condimente picante, ascuțite stres fizic, lucru într-o poziție înclinată, și infecție. La femei, colica coincide uneori cu menstruația sau apare după naștere. Durerea iradiază adesea către omoplatul drept și regiunea subscapulară. Uneori durerea iradiază în regiunea lombară, în regiunea inimii, simulând un atac de angină pectorală. Durerea are o intensitate diferită: de la tăietură puternică la relativ slabă, dureroasă. Cu toate acestea, exacerbarea colecistitei, în special necalculoasă, nu este întotdeauna însoțită de atacuri tipice de colică biliară. Durerea poate fi surdă, constantă sau intermitentă. Vărsăturile cu colecistită nu aduce alinare.
Semnele incontestabile ale colecistitei calculoase includ:
§ durere în cadranul superior drept al abdomenului - acută, episodică (sub 60 s) și crampe (de la 1 la 72 de ore);
§ intervale fără durere (de la câteva săptămâni la câteva luni);
§ intoleranta la grasi si mancare prajita(de multe ori);
§ flatulenţă - separarea crescută a gazelor (deseori);
§ flatulență - balonare (deseori);
§ simptome pozitive de palpație și percuție precum Murphy, Kera etc. (uneori absente chiar și cu exacerbarea colecistitei cronice calculoase);
§ calculi biliari si perete ingrosat al vezicii biliare, intotdeauna determinate ecografic;
§ vezica biliara nefunctionanta, determinata prin colecistografie orala.
Împreună cu colecistita calculoasă (acută, cronică), nu pietrele, ci sedimentele sunt determinate în vezica biliară ( nămol) asociat cu un conținut crescut de mucină în ea, pe a cărei matrice cristalizează componente biliare. Formarea sedimentului în vezica biliară are loc cu golirea lui lentă sau incompletă. Această afecțiune este adesea asociată cu postul prelungit sau stimularea insuficientă a motilității vezicii biliare de către colecistokinina produsă în intestin. Deși nămolul biliar este o etapă reversibilă în patogeneza colelitiaza, dacă se prescrie o terapie adecvată, inevitabil se vor forma pietre cu progresie, ceea ce duce la apariția simptomelor adecvate.
Coledocolitiaza- pietre ale ductului biliar comun - manifestate prin durere si icter. Coledocolitiaza apare atunci când un calcul biliar trece din vezică în canalul biliar comun. Formarea secundară a pietrelor în canalul comun este posibilă, mai ales în prezența stazei cauzate de obstrucția canalului.
Prezența calculilor în ductul biliar comun trebuie suspectată la orice pacient cu colecistită calculoasă care are un nivel al bilirubinei serice mai mare de 50 mmol/l și un nivel al fosfatazei alcaline de trei norme. Nivelul aminotransferazelor poate crește de 2-10 ori față de normal, mai ales în obstrucția acută. După îndepărtarea obstrucției, nivelul aminotransferazelor revine de obicei rapid la normal, în timp ce nivelul bilirubinei rămâne adesea crescut timp de 2 săptămâni, iar nivelul crescut al ALP persistă și mai mult.
Simptomele, adesea intermitente, sunt dureri colici în hipocondrul drept, febră, frisoane și icter cu o creștere caracteristică a fosfatazei alcaline și a transaminazelor din serul sanguin. Coledocolitiaza, dacă nu este eliminată imediat, este aproape întotdeauna asociată cu colangita ascendentă, o infecție a unui spațiu restrâns care poate duce la sepsis.
Colangita caracterizată prin dureri în partea superioară a abdomenului, adesea în dreapta, icter și febră, adesea însoțite de frisoane. Colangita bacteriană este una dintre cele mai periculoase complicații ale colelitiaza, de obicei este asociată cu colestaza subhepatică, care apare adesea cu obstrucția calculoasă a căii biliare principale. Severitatea colangitei depinde de o serie de factori, în primul rând durata colestazei și nivelul colemiei. Cu o încălcare pe termen scurt, dar repetată în mod repetat, a fluxului de bilă, se dezvoltă colangita cronică, în care (de obicei, după un atac rapid de colică biliară) apare un frison ușor cu creșterea temperaturii până la un număr subfebril, urina devine întunecată în culoarea și uneori icterul se unește. Aceste simptome durează de obicei nu mai mult de 2-3 zile. Într-un test de sânge, în unele cazuri, se constată o ușoară leucocitoză neutrofilă, o creștere moderată a VSH, hiperbilirubinemie tranzitorie și o creștere pe termen scurt și ușoară a nivelului de fosfatază alcalină.
Astfel de exacerbări ale colangitei sunt asociate mai des cu trecerea unui calcul prin canalul biliar comun, mai rar datorită mecanismului valvular în coledocolitiază și uneori, eventual, papilită (oddită). Între episoadele de colestază, este posibil să nu existe simptome de colangită. Această formă de colangită este clasificată drept cronică, cursul său este în mare măsură determinat de frecvența recăderilor și de durata colestazei, precum și de natura procesului inflamator (catarral, purulent).
Cea mai eficientă metodă non-invazivă pentru detectarea calculilor biliari este ecografie. Adesea, purtătorii de pietre asimptomatici (pietre tăcute) sunt diagnosticați folosind această metodă. Ocazional, calculii biliari nu sunt detectați chiar și cu o examinare atentă. La unii pacienți, vezica biliară nu poate fi vizualizată din cauza gazelor intestinale, a fibrozei vezicii biliare sau a locației sale anatomice neobișnuite. Ecografia pare a fi, de asemenea, o metodă informativă pentru detectarea obstrucției căii biliare comune, diagnosticarea colecistitei acute și cronice și evaluarea funcției vezicii biliare, care este determinată înainte și după utilizarea colecineticei.
scanare CT are un avantaj față de ultrasunete când vine vorba de identificarea pietrelor în ductul biliar comun.
Test de sange:
În colecistita cronică fără exacerbare și colecistolitiaza asimptomatică, imaginea sângelui periferic este normală.
Cu coledocolitiază, există o creștere a fosfatazei alcaline (3 norme sau mai mult) și GGTP (3 norme sau mai mult).
Leucocitoza neutrofilă este caracteristică AC și colangită. Conținutul de colesterol seric nu este important pentru diagnosticul colecistitei și colangitei, dar colesterolul crește în mod natural odată cu ciroza biliară primară și colangita sclerozantă.
radiografie cavitate abdominală are valoare diagnostica in prezenta durerii abdominale acute. Poate detecta calculii biliari calcifiați, căile biliare iar în lumenul intestinal, un ficat mărit, și prezența aerului în tractul biliar (fistulă enterală biliară, colangită cauzată de clostridium sau care apare după intervenție chirurgicală).
Pentru a evalua funcția vezicii biliare la un pacient cu colecistită cronică, care urmează un tratament conservator, un "oral" colecistografie.
Scanarea izotopilor cu produse radiofarmaceutice are o anumită valoare diagnostică numai în OH, când este posibilă evaluarea funcției vezicii biliare, inclusiv determinarea opririi acesteia ca urmare a obstrucției ductului.
Colangiopancreatografia retrogradă (CPRE) utilizat pentru diagnosticul în sindromul colestatic și pentru tratamentul obstrucției biliare (strictură benignă în zona mamelonului lui Vater, coledocolitiază etc.).
Colangiografie transhepatică percutanată este indicat în cazurile în care există căi biliare intrahepatice dilatate detectate prin ecohepatografie și nu este posibilă efectuarea CPRE sau este necesară clarificarea stării căilor biliare intrahepatice (umplerea căilor biliare cu substanță de contrast poate fi blocată de o tumoare sau strictura care a apărut la unul sau altul nivel al căilor biliare).
Tratamentul GSD.
Alegerea terapiei adecvate pentru colelitiază este adesea determinată în comun de terapeut, chirurg și pacient.
Indicatii absolute pentru interventie chirurgicala:
§ colecistita acuta;
§ colecistita cronica cu antecedente frecvente (colici biliare recurente) si vezica biliara nefunctionanta (dupa ecografie sau colecistografie);
§ pietre la nivelul canalului biliar comun: A) la persoanele sub 70 de ani - ERCP; sfincterotomie; dupa indicatii - colecistectomie; b) la persoanele peste 70 de ani și în prezența unui risc operațional ridicat, sfincterotomia endoscopică dă o mortalitate mai mică, dar riscul de recidivă a coledocolitiază rămâne;
§ gangrena vezicii biliare - colecistostomie urgentă (mai sigură decât colecistectomia), este posibilă o colecistectomie ulterioară, dar este adesea posibilă limitarea închiderii spontane a plăgii;
§ obstructie intestinala cauzată de un calcul biliar - o operație de eliminare a obstrucției intestinale, urmată de colecistectomie.
Indicații relative pentru intervenție chirurgicală: colecistită cronică calculoasă, dacă manifestările simptomatice ale bolii sunt asociate cu prezența pietrelor în vezica biliară. În acest caz, este necesar să se excludă ulcerul peptic al stomacului și duodenului, sindromul colonului iritabil, pancreatita cronică, bolile tractului urinar, care pot avea simptome care simulează colecistita cronică.
În prezent, împreună cu colecistectomia laparotomică standard, colecistectomia laparoscopică este introdusă pe scară largă în practică, al cărei avantaj este o spitalizare scurtă (mai puțin de 48 de ore) și o recuperare mai devreme (după 5-7 zile). Colecistectomia laparoscopică, dacă este efectuată de un specialist cu înaltă calificare și conform indicațiilor stricte, vă permite să îndepărtați rapid și mult mai puțin traumatic pietrele din vezica biliară chiar înainte de a crește simptomele inflamației. Avantajul colecistectomiei în comparație cu metodele conservatoare de terapie pentru colecistolitiază (litotripsie, dizolvarea calculilor) este eliminarea riscului de reapariție a formării pietrelor.
Prevenirea bolii litiaza biliară
Prima etapă a colelitiazelor poate fi diagnosticată prin efectuarea de studii biochimice adecvate ale bilei, în principal porțiunea C. Bila litogenă se caracterizează prin suprasaturarea bilei cu colesterol, o scădere a concentrației de acizi biliari și fosfolipide în ea, precum și hipokinezie. vezicii biliare și afectarea parenchimului hepatic. Pentru a preveni progresia colelitiazelor (tranziția la a doua etapă - purtare latentă, asimptomatică a pietrelor), se recomandă schimbarea dietei și a stilului de viață. Eficacitatea măsurilor preventive depinde de respectarea strictă a acestora de către pacient.
În a doua etapă (purtarea latentă a pietrelor), scopul prevenirii este de a preveni formarea complicațiilor colelitiazelor și a consecințelor colecistectomiei. Managementul adecvat al pacientului în acest stadiu este determinat în comun de terapeut și chirurg.
Pentru a elimina stagnarea bilei și a îmbunătăți calitatea acesteia, mâncați de cel puțin 5 ori pe zi (primul mic dejun este la ora 8, al doilea este la ora 11, prânzul este la ora 14, după-amiaza). ceaiul este la ora 17 și cina este la ora 21). Pentru pacienții predispuși la dezvoltarea colelitiazelor, precum și în prima etapă a bolii, nu există alimente și feluri de mâncare interzise. O masă pe îndelete la o oră strict definită stimulează secreția de sucuri digestive (inclusiv bilă) și funcția de evacuare motorie a organelor goale (inclusiv a vezicii biliare). Dieta ar trebui să includă carne, pește, grăsimi, legume, fructe și sucuri ale acestora. Este imposibil să se permită o scădere a capacității de lucru, o creștere a greutății corporale (obezitate, obezitate); este necesar un somn suficient de noapte, scaune formate zilnic și urinare suficientă și nedureroasă; Nu este recomandat să fumați și să beți băuturi alcoolice, chiar și în așa-numitele cantități „mici”.
Dacă există o tendință de constipație sau un act dificil, prelungit sau dureros de defecare, este necesar în primul rând excluderea patologiei organice (hemoroizi, ulcer peptic, boală diverticulară a colonului, polipoză de rect și colon, cancer colorectal etc. ), apoi faceți modificările corespunzătoare în regimul de nutriție și stil de viață (mâncați cel puțin 0,5 kg de legume și fructe zilnic, creșteți aportul de lichide la 1,5-2 litri pe zi, mâncați numai soiuri de pâine „întunecată”, creșteți activitatea fizică zilnică ( mersul pe jos pas vioi, înot etc.), după masă, luați medicamentul Allochol în cantitate de 3-4 comprimate pe zi. Se recomandă așa-numitul „bloc de dimineață”: seara se înmoaie 4 până la 10 prune uscate în apă clocotită (se prepară o infuzie), iar dimineața se bea și se mănâncă fructele. Apoi ia micul dejun cu folosirea obligatorie a unui pahar de orice suc și a unei cantități mici de salată din legume sau fructe proaspete.
Cu constipația funcțională idiopatică, împreună cu respectarea regimurilor alimentare și fizice adecvate, este posibil să se prescrie laxative pentru o perioadă scurtă de timp, în principal mucofalk sau laminarid (4 lingurițe de granule pe zi) sau forlax (2 plicuri pe zi), sau lactuloză (30 ml sirop sau 20 g granule pe zi). Alte laxative sunt folosite mai rar.
Când ficatul este implicat în proces (hepatoză grasă, hepatită reactivă cu activitate slabă etc.), împreună cu regimurile alimentare și fizice adecvate, medicamentele cu efect hepatoprotector și coleretic (hepaben 2 capsule pe zi timp de un an) sunt prescrise pentru o perioadă lungă.
Litogenitatea bilei este eliminată cu succes prin utilizarea pe termen lung (multe luni) a acidului chenodeoxicolic (chenosan, chenofalk, chenochol etc.) în combinație cu acid ursodeoxicolic (ursofalk, ursosan etc.) la o rată de 5-10 mg. /kg greutate corporală. De exemplu, înainte de culcare, luați 1-2 capsule de henochol și 1-2 capsule de ursofalk timp de 6 luni.
În unele cazuri, este posibil să se prescrie suplimentar coleretice și colekinetice, care opresc procesul de formare a pietrelor.
GSD apare adesea în prezența unei predispoziții ereditare (povara), boli hepatice (hepatoză grasă, hepatită, ciroză etc.), tulburări ale proceselor digestive și de absorbție cauzate de pancreatită, duodenită, enteropatie, tulburări de evacuare motorie a intestinului , inclusiv constipație. Această boală este adesea întâlnită la femei. Sarcina, excesul de greutate, precum și o serie de boli și obiceiuri proaste (abuzul de alcool, fumatul) contribuie la apariția colelitiaza. În acest sens, prevenirea colelitiazelor constă în normalizarea stării funcționale a ficatului și a sistemului biliar, inclusiv a vezicii biliare, duodenului, pancreasului și în tratamentul adecvat al bolilor existente. O atenție deosebită trebuie acordată păstrării activității fizice și mentale, apetitului, normalizării indicelui de masă corporală (20-25), ameliorării simptomelor anumitor boli, inclusiv anemiei hemolitice (de exemplu, splenectomia pentru boala Minkowski-Chofard etc.). ).
Odată cu aportul constant de hepaben (un preparat din plante cu efect hepatotrop și coleretic), 2 capsule după cină, folosind colecistografia dinamică cu ultrasunete, am evidențiat restabilirea contractilității afectate a vezicii biliare, o scădere a volumului bilei reziduale și a timpului. de contracție a vezicii biliare. În aproape 100% din cazuri, ca urmare a utilizării pe termen lung a hepabenului, nu doar contractilitatea vezicii biliare a fost restabilită, ci și litogenitatea bilei a dispărut. În prezența modificărilor nămolului și polipozei în peretele vezicii biliare, se recomandă prescrierea acidului ursodeoxicolic (ursofalk, ursosan) timp de 3 luni la o rată de 7,5 mg la 1 kg de greutate corporală.
O astfel de terapie la marea majoritate a pacienților aflați în prima etapă a colelitiază oprește progresia bolii și formarea pietrelor.
Sindromul de durere în colelitiază trebuie diferențiat cu următoarele condiții.
■ Nămolul biliar: se observă uneori tabloul clinic tipic al colicii biliare. Ecografia relevă prezența unei vezici biliare în vezica biliară.
■ Boli funcţionale ale vezicii biliare şi ale căilor biliare: la examen nu se constată calculi. Detectați semne de contractilitate afectată a vezicii biliare (hipo- sau hiperkinezie), spasm al aparatului sfincterian (disfuncție a sfincterului lui Oddi).
■ Patologia esofagului: esofagită, esofagospasm, hernie hiatală. Caracteristică durereîn regiunea epigastrică și în spatele sternului în combinație cu modificări tipice ale examenului EGDS sau cu raze X divizii superioare GIT.
■ Ulcer peptic al stomacului și duodenului: caracterizat prin dureri în regiunea epigastrică, uneori iradiază spre spate și scad după masă, luând antiacide și medicamente antisecretoare. EGDS este necesar.
■ Boli ale pancreasului: pancreatită acută şi cronică, pseudochisturi, tumori. Durere tipică în regiunea epigastrică, care iradiază spre spate, provocată de mâncare și adesea însoțită de vărsături. Activitatea crescută a amilazei și lipazei în serul sanguin, precum și modificările tipice în funcție de rezultatele metodelor de radiodiagnostic, mărturisesc în favoarea diagnosticului. Trebuie avut în vedere faptul că colelitiaza și nămolul biliar pot duce la dezvoltarea pancreatita acuta.
■ Boala hepatică: caracterizată prin durere surdă în hipocondrul drept, care iradiază spre spate și omoplat drept. Durerea este de obicei constantă (ceea ce nu este tipic pentru durerea în colica biliară), este asociată cu o creștere a ficatului, iar sensibilitatea ficatului la palpare este caracteristică.
■ Boli ale colonului: sindromul colonului iritabil, tumori, leziuni inflamatorii (mai ales când în procesul patologic este implicată flexia hepatică a colonului). Sindromul durerii este adesea cauzat de tulburări motorii. Durerea se ameliorează adesea după o mișcare a intestinului sau după trecerea unui flatus. Pentru diagnosticul diferential al modificarilor functionale si organice se recomanda colonoscopie sau clisma baritata.
■ Boli ale plămânilor și pleurei: este necesară examinarea cu raze X a organelor cufăr.
■ Patologia muşchilor scheletici: durere în cadranul superior drept al abdomenului asociată cu mişcări sau adoptarea unei anumite poziţii a corpului. Palparea coastelor poate fi dureroasă; durerea crescută este posibilă cu tensiune în mușchii peretelui abdominal anterior.
Tratament
Obiectivele terapiei:îndepărtarea calculilor biliari (fie pietrele în sine din tractul biliar, fie vezica biliară împreună cu pietre); ameliorarea simptomelor clinice fără intervenție chirurgicală (dacă există contraindicații pentru tratamentul chirurgical); prevenirea dezvoltării complicațiilor, atât imediate (colecistita acută, pancreatită acută, colangită acută), cât și la distanță (cancer de vezică biliară).
Indicații pentru internarea într-un spital chirurgical: colici biliare recurente; colecistită acută și cronică și complicațiile acestora; icter mecanic; colangită purulentă; pancreatită biliară acută.
Indicații pentru internarea într-un spital gastroenterologic sau terapeutic: colecistită cronică calculoasă - pentru o examinare detaliată și pregătire pentru tratament chirurgical sau conservator; exacerbarea colelitiaza și starea după colecistectomie (pancreatită biliară cronică, disfuncția sfincterului lui Oddi).
Durata tratamentului internat: colecistita cronica calculoasa - 8-10 zile, pancreatita biliara cronica (in functie de severitatea bolii) - 21-28 de zile.
Tratamentul include dieterapie, medicamente, litotripsie extracorporală și intervenții chirurgicale.
Dietoterapia: în toate etapele, se recomandă 4-6 mese pe zi, cu excepția alimentelor care cresc separarea bilei, secreția stomacului și a pancreasului. Excludeți carnea afumată, grăsimile refractare, condimentele iritante. Dieta ar trebui să includă o cantitate mare de fibre vegetale cu adaos de tărâțe, care nu numai că normalizează motilitatea intestinală, dar și reduce litogenitatea bilei. În cazul colicilor biliare, postul este necesar timp de 2-3 zile.
Terapia litolică orală este singurul tratament conservator eficient pentru colelitiază. Preparatele cu acizi biliari sunt folosite pentru dizolvarea calculilor: acizii ursodeoxicolic și chenodeoxicolic. Tratamentul cu acizi biliari este efectuat și monitorizat în ambulatoriu.
Cele mai favorabile condiții pentru rezultatul litotripsiei orale: stadiile incipiente ale bolii; colelitiază necomplicată, episoade rare de colică biliară, sindrom de durere moderată; în prezența pietrelor de colesterol pur („plutește” în timpul colecistografiei orale); în prezența pietrelor necalcificate (coeficient de atenuare la CT mai mic de 70 unități Hansfeld); cu dimensiunile pietrelor care nu depășesc 15 mm (în combinație cu litotripsie cu unde de șoc - până la 30 mm), cele mai bune rezultate se observă cu diametre ale pietrei de până la 5 mm; cu pietre unice care ocupă nu mai mult de 1/3 din vezica biliară; cu funcţia contractilă păstrată a vezicii biliare.
Dozele zilnice de medicamente sunt determinate ținând cont de greutatea corporală a pacientului. Doza de acid chenodeoxicolic (sub formă de monoterapie) este de 15 mg/(kg zi), acidul ursodeoxicolic (sub formă de monoterapie) este de 10–15 mg/(kg zi). Ar trebui să se acorde preferință derivaților acidului ursodeoxicolic, deoarece sunt mai eficienți și au mai puține efecte secundare. Combinația de acizi ursodeoxicolic și chenodeoxicolic la o doză de 7-8 mg/(kg zi) din fiecare medicament este considerată a fi cea mai eficientă. Medicamentele sunt prescrise o dată pe noapte.
Tratamentul se efectuează sub control cu ultrasunete (1 dată la 3-6 luni). În prezența dinamicii pozitive cu ultrasunete, la 3-6 luni de la începerea terapiei, se continuă până când pietrele sunt complet dizolvate. Durata tratamentului variază de obicei de la 12 la 24 de luni cu utilizarea continuă a medicamentelor. Indiferent de eficacitatea terapiei litolice, aceasta reduce severitatea durerii și reduce probabilitatea dezvoltării colecistitei acute.
Eficienţă tratament conservator destul de ridicat: cu o selecție adecvată a pacienților, dizolvarea completă a pietrelor este observată după 18-24 de luni la 60-70% dintre pacienți, dar recidivele bolii nu sunt neobișnuite.
Absența dinamicii pozitive conform datelor cu ultrasunete după 6 luni de administrare a medicamentelor indică ineficacitatea terapiei litolitice orale și indică necesitatea opririi acesteia.
Deoarece sindromul durerii din colica biliară se asociază într-o măsură mai mare cu spasmul aparatului sfincterian, se justifică prescrierea de antispastice (mebeverină, bromură de pinaverium) în doze zilnice standard timp de 2-4 săptămâni.
Terapia antibacteriană este indicată pentru colecistita și colangita acută.
Metode de tratament chirurgical: colecistectomie - litotripsie laparoscopică sau deschisă, extracorporeală cu unde de șoc.
Indicații pentru tratamentul chirurgical al colecistolitiaza: prezența pietrelor mari și mici în vezica biliară, ocupând mai mult de 1/3 din volumul acesteia; cursul bolii cu atacuri frecvente colici biliare, indiferent de dimensiunea pietrelor; vezica biliară dezactivată (nefuncțională); colelitiaza complicata de colecistita si/sau colangita; combinație cu coledocolitiază; GSD complicată de dezvoltarea sindromului Mirizzi; colelitiaza, complicata de hidropizie, empiem al vezicii biliare; colelitiaza complicata de perforatie, penetrare, fistule; colelitiaza complicata de pancreatita biliara; GSD, însoțită de o încălcare a permeabilității căii biliare comune și icter obstructiv.
Cu colelitiaza asimptomatică, precum și cu un singur episod de colică biliară și atacuri rare de durere, tacticile expectative sunt cele mai justificate. Dacă este indicat, în aceste cazuri poate fi efectuată litotritia. Nu este indicat pentru purtătorii de pietre asimptomatici, deoarece riscul de intervenție chirurgicală depășește riscul de a dezvolta simptome sau complicații.
În unele cazuri, și numai sub indicații stricte, este posibilă efectuarea colecistectomiei laparoscopice în prezența purtătorilor de calculi asimptomatici pentru a preveni dezvoltarea manifestărilor clinice de colelitiază sau cancerul vezicii biliare. Indicații pentru colecistectomie la purtătorii de calculi asimptomatici: vezica biliară calcifiată („porțelan”); pietre mai mari de 3 cm; viitoarea ședere lungă în regiune cu lipsa asistenței medicale calificate; anemia celulelor secera; viitorul transplant de organe la pacient.
Colecistectomia laparoscopică este mai puțin traumatică, are o perioadă postoperatorie mai scurtă, reduce durata șederii în spital și are un rezultat cosmetic mai bun. În orice caz, trebuie să aveți în vedere posibilitatea de a transfera operația într-una deschisă în cazul încercărilor nereușite de îndepărtare a pietrei prin metoda endoscopică. Practic nu există contraindicații absolute pentru procedurile laparoscopice. Contraindicațiile relative includ colecistita acută cu o durată a bolii mai mare de 48 de ore, peritonita, colangita acută, icterul obstructiv, fistule biliare interne și externe, ciroza hepatică, coagulopatia, pancreatita acută nerezolvată, sarcina, obezitatea morbidă, insuficiența cardiopulmonară severă.
Litotritia cu unde de șoc este utilizată foarte limitat, deoarece are o gamă destul de restrânsă de indicații, o serie de contraindicații și complicații. Litotritia cu unde de șoc extracorporală se utilizează în următoarele cazuri: prezența în vezica biliară a nu mai mult de trei calculi cu un diametru total mai mic de 30 mm; prezența pietrelor care „plutesc” în timpul colecistografiei orale (un semn caracteristic al pietrelor de colesterol); o vezică biliară funcțională, conform colecistografiei orale; reducerea vezicii biliare cu 50%, conform scintigrafiei.
Trebuie avut în vedere faptul că, fără tratament suplimentar cu acid ursodeoxicolic, frecvența recurenței formării pietrelor ajunge la 50%. În plus, metoda nu previne posibilitatea dezvoltării cancerului de vezică biliară în viitor.
Papilosfincterotomia endoscopică este indicată în primul rând pentru coledocolitiază.
Toți pacienții cu colelitiază sunt supuși observării dispensarului în ambulatoriu. În special, este necesar să se observe cu atenție pacienții cu purtător de pietre asimptomatice, să se facă o evaluare clinică a anamnezei și a semnelor fizice. Dacă apare vreo dinamică, se efectuează o examinare de laborator și o ecografie. Măsuri similare sunt luate dacă există antecedente de un singur episod de colică biliară.
Atunci când se efectuează terapie litolică orală, este necesară monitorizarea regulată a stării calculilor cu ajutorul ultrasunetelor. În cazul terapiei cu acid chenodeoxicolic, se recomandă monitorizarea testelor funcției hepatice o dată la 2-4 săptămâni.
În scopul prevenirii, este necesar să se mențină un indice de masă corporală optim și un nivel suficient de activitate fizică. Un stil de viață sedentar contribuie la formarea calculilor biliari. Dacă se presupune probabilitatea unei scăderi rapide a greutății corporale a pacientului (mai mult de 2 kg / săptămână timp de 4 săptămâni sau mai mult), este posibil să se prescrie preparate cu acid ursodeoxicolic în doză de 8-10 mg / (kg zi) la previne formarea pietrelor. Un astfel de eveniment previne nu numai formarea efectivă a pietrelor, ci și cristalizarea colesterolului și o creștere a indicelui de litogenitate biliară.
Toate bolile tractului biliar sunt împărțite în următoarele grupuri:
1) diskinezie biliară;
2) boli inflamatorii - colecistită, colangită;
3) colelitiaza;
4) sindrom biliar-cardiac;
5) sindrom postcolecistectomie;
6) tumori ale căilor biliare - benigne și maligne.
Pacienții cu boli ale căilor biliare sunt foarte frecvente. Numărul acestora este în creștere și de cel puțin două ori numărul pacienților care suferă de ulcer peptic.
9.1. Diskinsia căilor biliare- tulburari functionale ale tonusului si motilitatii vezicii biliare si ale cailor biliare. Există hipertonic-hipercinetice, caracterizate printr-o stare hipertonică a vezicii biliare (de obicei în combinație cu hipertonicitatea sfincterelor lui Lutkens și Oddi), și hipotonic-hipocinetice, care se caracterizează printr-o stare hipotonică a vezicii biliare și sfincterului lui Oddi. Sunt mai frecvente la femei. Dischinezia hipertonico-hipercinetică este depistată mai des la o vârstă mai fragedă, iar hipotonic-hipocinetică - la astenici și la persoanele peste 40 de ani. Dischinezia tractului biliar se datorează în primul rând unei încălcări a reglării neuroumorale, apare cu nevroză, sindrom diencefalic, solar, tulburări endocrino-hormonale (cu hipo- și hipertiroidism, menopauză, funcție insuficientă a ovarelor, glandelor suprarenale și alte glande endocrine) . Forma hipertonică-hipercinetică apare în mod reflex (cu ulcer peptic, colită, apendicită, anexită etc.), cu încălcarea producției de colecistochinină-pancreozimină de către mucoasa duodenală (duodenită atrofică), după severă boli infecțioase, hepatită virală, datorată beriberi, malnutriție, intoxicații endogene și exogene, mese frecvente dar neregulate, pasiune excesivă pentru alimente condimentate care irită mucoasa tractului digestiv. Forma hipotonico-hipocinetică de diskinezie este depistată cu o constituție astenă pronunțată, un stil de viață sedentar, o alimentație proastă cu intervale foarte mari între mese. Pe lângă cele de mai sus, dischinezia vezicii biliare și a căilor biliare este însoțită de leziuni organice ale sistemului biliar (colecistita, colangită, litiază biliară etc.), invazii parazitare, helmintice ale tubului digestiv.
Clinica.
Dischinezie hipertensiv-hiperkinetică tractul biliar apare cu dureri paroxistice în hipocondrul drept cu caracter de durere sau crampe, care amintește de atacurile de colică în colelitiază. Neliniștea, stresul neuropsihic semnificativ, emoțiile negative contribuie la apariția convulsiilor; la femei, exacerbările pot fi asociate cu ciclul menstrual. Durerea poate radia spre omoplatul drept, umărul drept, uneori spre zona inimii, însoțită de reacții generale autonome - transpirație severă, paloare, greață, uneori cefalee, palpitații etc. Crizele de durere durează de la câteva minute la câteva zile; apăsarea surdă și durerea dureroasă în hipocondrul drept pot persista săptămâni întregi, uneori intensificându-se sau diminuând. În timpul unui atac dureros, abdomenul nu este încordat. Nu se observă icter, reacție febrilă, leucocitoză și creșterea VSH după un atac.
Forma hipotonică-hipocinetică de diskinezie manifestată în principal prin dureri de intensitate scăzută în hipocondrul drept, adesea prelungite. Palparea a scos la iveală o ușoară durere la nivelul vezicii biliare. Diagnostic confirmat prin sondaj duodenal cromodiagnostic în mai multe etape; cu forma hipertonico-hipercinetică de diskinezie, faza II (sfincterul închis al lui Oddi) poate fi prelungită, faza IV (contracția vezicii biliare) poate fi scurtată. În forma hipotonică-hipocinetică a dischineziei, faza II poate fi absentă (sfincterul lui Oddi este în mod constant într-o stare relaxată), faza IV este întârziată și prelungită; adesea un reflex chistic poate fi obținut numai cu introducerea unui stimul suficient de puternic (colecistochinină-pancreozimină). Colecisto- și colografie intravenoasă orală, ecografie, în cazuri mai dificile din punct de vedere diagnostic - scanare CT confirma caracterul funcțional al bolii. În forma hipertonic-hipercinetică, radiografia seriată determină o contracție accelerată și puternică a vezicii biliare (cu mai mult de 2/3 din volumul inițial) după introducerea unui stimulent (două gălbenușuri de ou), în forma hipotonică-hipocinetică, vezica biliară este mare, în unele cazuri - omisă, redusă încet (mai puțin de 1/3 din volumul inițial). Starea hipotonică a sfincterului lui Oddi este uneori detectată în timpul examinării cu raze X a duodenului (curgerea masei de contrast prin sfincterul relaxat al lui Oddi în canalul biliar comun). Recent, s-a folosit colecistografia cu radioizotopi. curgere de obicei lungi cu perioade de exacerbări (deseori provocate stres emoțional, tulburări alimentare) și remisiune.
Tratament. Reglarea dietei, alternarea corectă a muncii cu odihna, normalizarea somnului și a altor funcții ale sistemului nervos central (sedative, tranchilizante, proceduri de fizioterapie).
La forma hipertonică-hipercineticăîn perioada de exacerbare, este indicată dieta nr. 5, 5a și 2 - magneziu (cu limitarea iritantelor alimentare mecanice și chimice, grăsimi), medicamente antispastice și anticolinergice, proceduri de fizioterapie termică, apă minerală mineralizare scăzută (slavic și Smirnovskaya, Essentuki nr. 4 și nr. 20, Narzan etc., de obicei fierbinte, fracționat, 5-6 doze pe zi).
La diskinezie hipotonică-hipocinetică dieta recomandata nr 5, 15 sau 3, stimulente psihomotorii si analeptice (stricnina, cafeina, etc.), exercitii de fizioterapie si tonice de fizioterapie, sondaje duodenale repetate, tuburi inchise, curs de tratament cu apa minerala de mare mineralizare tip Essentuki nr 17, Arzni , Batalinskaya și alții; apa se prescrie sub formă rece sau ușor caldă, 200-250 ml de 2-3 ori pe zi cu 30-90 de minute înainte de masă.
În dischineziile reflexe ale tractului biliar, tratamentul bolii de bază este de o importanță capitală.
9.2. Colecistita- Boala inflamatorie a vezicii biliare. Colecistita este acută și cronică (durata bolii este mai mare de 6 luni), acalculoasă și calculoasă.
9.2.1. Colecistita acuta(cm. Sindromul abdomenului acut).
9.2.2. Colecistita cronică poate fi rezultatul colecistitei acute netratate, dar cel mai adesea se dezvoltă treptat, ca o boală cronică primară. Colecistita cronică acalculoasă este adesea stadiul inițial colecistită calculoasă. Rolul principal în dezvoltarea colecistitei cronice îl joacă o infecție care pătrunde în vezica biliară din alte focare de infecție (amigdalita cronică, boala parodontală, pielita etc.) hematogenă (prin artera hepatică sau vena portă) sau pe cale limfogenă. Cea mai frecventă infecție a bilei apare ascendent din intestin. În cele mai multe cazuri, agenții cauzali sunt coli, streptococi, stafilococi, enterococi, proteus. Dezvoltarea și progresia procesului inflamator este facilitată de scăderea reactivității sistemului hepatobiliar, alimentația dezechilibrată, stagnarea bilei în vezica biliară, sensibilizarea organismului, excesul de greutate, constipația etc.
Manifestari clinice Colecistita cronică este asociată cu o serie de factori: intensitatea și durata procesului inflamator la nivelul vezicii biliare și a căilor biliare extrahepatice, tulburări funcționale concomitente ale sistemului biliar, implicarea altor organe digestive în procesul patologic. Simptomul clinic principal este durerea în hipocondrul drept și mai rar în epigastru, adesea de natură dureroasă, neatingând o intensitate mare. Echivalentul său poate fi greutatea sau arderea aceleiași locații. În prezența dischineziei hipertensive, durerea este intensă, de scurtă durată, de natură paroxistică. Motivele apariției sale pot fi nu numai erorile din dietă (recepția de alimente grase și prăjite, gustări reci, ouă, băuturi carbogazoase), ci și suprasolicitare emoțională. Dacă în primul caz durerea este asociată cu întinderea vezicii biliare, atunci în al doilea - cu spasm muscular. Durerea poate fi, de asemenea, cauzată de pericolecistita. În acest caz, este constantă, larg răspândită (determinată în întreaga zonă a hipocondrului drept), se intensifică cu întoarceri și înclinări ale corpului. Pot exista vărsături amestecate cu bilă, amărăciune în gură și eructații „amare”. În încălcarea secreției bilei, este posibilă mâncărimea pielii. Icterul tranzitoriu poate apărea uneori cu spasm prelungit al sfincterului lui Oddi sau datorită migrării pietrei în canalul biliar comun și obstrucției fluxului biliar. Adesea există iritabilitate crescută, oboseală, astenie, scăderea poftei de mâncare, arsuri la stomac, eructații, flatulență, constipație, diaree etc. Palparea dezvăluie durere în hipocondrul drept (proiecția vezicii biliare), simptome pozitive ale Grekov-Ortner, Kera, Georgievsky- Mussi (phrenicus -simptom), etc., sunt determinate zone de sensibilitate crescută a pielii (simptomele lui Jonas, Boas). În testul general de sânge - leucocitoză cu o schimbare de înjunghiere, o creștere a VSH (mai semnificativ cu colecistita calculoasă). Cu toate acestea, colecistita cronică poate continua ani de zile ca o boală lentă, cu o imagine normală a sângelui periferic. Sondajul duodenal și examinarea bilei: se evidențiază turbiditate, un număr mare de fulgi, epiteliu cilindric descuamat, mucus cu prezența leucocitelor îmbibat cu bilă, o schimbare a pH-ului în partea acidă, o creștere a proprietăților litogene etc. în porţiunea chistică (B).(tomografie computerizată) şi studiul cu raze X (colecistocholangiografie) al sistemului de căi biliare. Folosind aceste metode, este posibil să se identifice deformarea, creșterea sau scăderea vezicii biliare, grosimea peretelui, aderențe, extinderea și îngustarea canalelor, diagnosticarea calculilor în vezică și canale etc. Cultura biliară ajută la determinarea microflorei și a sensibilității acesteia. la antibiotice.
Tratament și prevenire. Odată cu exacerbarea colecistitei, măsurile terapeutice vizează eliminarea procesului inflamator, stagnarea bilei, tulburările metabolice și diskinezia biliară. Pacienților li se prescrie odihnă la pat sau semi-pat (până la dispariția durerii), o dietă cruntă (nr. 5), extinzându-l treptat pe măsură ce se simt mai bine, mese fracționate.
Cu o exacerbare a colecistitei bacteriene, sunt indicate antibioticele (trebuie luată în considerare sensibilitatea microflorei biliare la antibiotice), în principal o gamă largă acțiuni (ampioks 1 g de 4 ori pe zi intramuscular sau 0,5 g pe cale orală de 4-6 ori pe zi, dicloxacilină 0,5-1 g de 4 ori pe zi oral cu o oră înainte de masă sau 1,5 ore după administrarea alimentelor, cefobid 1-2 g de 2 ori pe zi zi, tarivid 1 comprimat - 0,2 g de 2 ori pe zi, klaforan 1 g de 2 ori pe zi, unazină, constând din sulbactam și ampicilină, 1,5 g de 3 ori pe zi intramuscular etc.), abaktal, 0,8 g pe zi, bactrim sau biseptol, 2 comprimate de 2 ori pe zi după mese etc. Pentru colecistita giardia se prescrie furazolidonă (0,1 g de 3-4 ori pe zi), metronidazol (0,25 g de 3 ori pe zi), fazizhin (2 g pe zi). Cursul tratamentului este de 5-7 zile, urmat de un studiu al bilei. Terapia antibacteriană (curs 8-12 zile) este combinată cu vitamine și coleretic. Acestea din urmă sunt utilizate în funcție de tipul de diskinezie biliară concomitentă. În cazul dischineziei hipomotorie sunt indicate colecistocinetica (sulfat de magneziu, sare Karlovy Vary, xilitol, sorbitol, ulei de măsline, pituitrină, olimetină etc.), iar în cazul dischineziei hipertensive - coleretice (alocol, chologon, colenzimă, oxafenamidă, flaminacei, flamină, etc.) , holosas și etc.). Este imposibil să utilizați coleretice cu un proces inflamator pronunțat în sistemul căilor biliare, hepatită și colekinetică - cu hipertensiune duodenală și biliară, hollitiază. Pentru eliminarea sindromului de durere, antispasticele se administrează parenteral: papaverină (2 ml soluție 2%), no-shpu (2 ml soluție 2%), halidor (2 ml soluție 2,5%), metoclopramidă (raglan, cerucal) 2 ml fiecare, atropină (1 ml soluție 0,1%), metacină (2 ml soluție 0,1%), platyfillin (2 ml soluție 0,2%). În caz de sindrom de durere severă, analgin (2 ml soluție 50%) sau fortral (1-2 ml soluție 3%), promedol (1 ml soluție 2%) sau baralgin (5 ml intravenos sau intramuscular) , talamonal (2-4 ml în mușchi). Un bun efect antispastic asupra sfincterelor lui Lutkins și ampulei hepato-pancreatice (sfincterul lui Oddi) este asigurat de medicamentele din seria nitroglicerinelor (nitroglicerină 1 capsulă sau tabletă sub limbă). Medicamentele enumerate sunt prescrise de 3-4 ori pe zi, iar pe măsură ce durerea scade, trec la administrarea de medicamente cu efect similar în interior. Prezența bilei litogenice este o indicație pentru utilizarea pe termen lung a plantelor medicinale cu efect coleretic (imortelle, St. Cu o vezică biliară congestivă, este necesar să se efectueze sondaje terapeutice duodenale sau tubaj de 1-2 ori pe săptămână. Pentru a crește tonusul vezicii biliare, se prescrie o infuzie de rădăcină de ginseng, radiola rosea (rădăcină de aur), eleuterococ, fruct Schisandra chinensis. După oprirea procesului inflamator activ, se utilizează cu succes kinetoterapie: proceduri termice pe zona ficatului (tampă termică, aplicații de parafină, ozocerită, turbă), câmp electric UHF, terapie cu microunde, curenți modulați sinusoidali, magnetoterapie, hidroterapie (conifere, perle, etc.). oxigen și alte băi), terapie cu exerciții fizice, acupunctură. Tratamentul chirurgical este indicat pacienților cu colecistită calculoasă, nu trebuie așteptate complicații (icter obstructiv, colangită, empiem vezicii biliare, pancreatită, hepatită etc.). Dezvoltarea complicațiilor este o indicație absolută pentru îndepărtarea vezicii biliare și a pietrelor. LA reabilitare pacientii joaca un rol important Tratament balnear(sanatoriile „Druskininkai”, „Krinitsa”, „Porechye”, „Naroch”, „Pridneprovsky” etc.).
9.3. Colangita- inflamatia cailor biliare. S-a întâmplat acut și cronic, primar și secundar. Colangita secundară este mult mai frecventă. Cauză colangita - o infectie bacteriana: E. coli, streptococi, stafilococi, enterococi, bacterii anaerobe, protozoare care patrund in caile biliare prin fluxul sanguin sau ascendent din intestin datorita refluxului continutului din duoden. Dezvoltarea procesului inflamator este facilitată de stagnarea bilei (blocarea ductului comun cu o piatră, strictura ductului biliar comun, compresia ductului din exterior, capul pancreasului sau ganglionii limfatici măriți etc.). Cel mai adesea, colangita complică cursul colecistitei calculoase. Prin natura procesului, se disting colangita catarrală, purulentă și necrotică.
Clinica colangita depinde de agentul cauzal al bolii și de natura procesului patologic.
Colangită acută manifestată prin febră, frisoane, transpirații abundente, dureri în hipocondrul drept, tulburări dispeptice, slăbiciune. În viitor, se dezvoltă hepatita, ficatul se mărește, dureros la palpare. În curând se alătură splenomegaliei. De obicei, apariția icterului, leucocitoză cu o schimbare pronunțată a formulei leucocitelor spre stânga și o creștere a VSH. Dintr-o porțiune de bilă C, în cele mai multe cazuri, se seamănă agentul cauzal al bolii. Printre colangita acută, există forma recidivanta(apare cu o piatră valvulară în secțiunea terminală a căii biliare comune) cu frisoane periodice și febră. La vârstnici se dezvoltă adesea colangită purulentă, care se poate complica cu peritonită, abces subdiafragmatic, empiem pleural și insuficiență hepato-renală.
Colangită cronică se poate dezvolta în primul rând sau poate fi o consecință a colangitei acute. Alocați forma latentă, recurentă și septică, precum și colangita sclerozantă primară. În forma latentă, durerea și sensibilitatea în timpul palpării în hipocondrul drept sunt absente sau ușoare. Se observă slăbiciune, uneori temperatură subfebrilă, frig, uneori mâncărime, leucocitoză ușoară și VSH crescut. Ficatul crește treptat, iar pe acest fond se poate forma ciroza biliară secundară a ficatului.
Pentru formă recurentă caracterizat prin atacuri de durere recurente cu creșterea temperaturii, frisoane, transpirație și alte manifestări de colangită.
forma septica colangita cronică este rară. Îi provoacă streptococul verde. Boala este severă, însoțită de bacteriemie, mărirea splinei, afectarea rinichilor.
Colangita primară sclerozantă (stenozanta). Motivele dezvoltării sale nu sunt pe deplin înțelese. În unele cazuri, căile biliare predominant extrahepatice sunt mai des afectate, în altele - intrahepatice. Principalele simptome sunt icterul și pruritul. În etapele ulterioare, sunt dezvăluite semne de ciroză biliară a ficatului.
Diagnostic se verifică printr-o modificare a imaginii sanguine (leucocitoză moderată, VSH crescut, uneori granularitate toxică a neutrofilelor), detectarea elementelor inflamatorii și microbilor în porțiunea C a bilei, datele de raze X, ultrasunete și alte studii de sistemul hepatobiliar. Colangiografia și coledocoscopia au o importanță decisivă în diagnostic.
Tratament. Antibioterapie activă (ampiox, dicloxacilină, ofloxacină, klaforan etc., vezi. Tratamentul colecistitei) ținând cont de sensibilitatea microflorei la acestea, oxigenare hiperbară, detoxifiere, vitamine etc., iar în caz de obstrucție a căilor biliare - tratament chirurgical. În colangita cronică, pe lângă terapia cu antibiotice, se folosesc preparate antispastice, coleretice, tubazh, multivitaminice, iar în colestază cu mâncărime, absorbanți de acizi biliari (colestiramină, bilignină, enterodeză etc.).
9.4. Boala biliară (GSD). Aceasta este o boală a sistemului hepatobiliar cu formarea de calculi biliari în vezica biliară și, uneori, în căile biliare. Boala se dezvoltă ca urmare a mai multor factori: stagnarea bilei ca urmare a unei mese rare, tulburări metabolice, modificări ale structurii bilei (discholie), procese infecțioase-inflamatorii și distrofice în sistemul hepatobiliar, inactivitate fizică, consum excesiv de grăsimi animale și carne, tulburări circulatorii în peretele vezicii biliare (ateroscleroza arterelor vezicii urinare), predispoziție ereditară, diabet zaharat. După compoziția chimică, calculii biliari sunt împărțiți în colesterol, pigment, calcaros (calciu) și mixte. pietre de colesterol constau în principal (60% sau mai mult) din colesterol cu un amestec de proteine, var și pigmenți. Au adesea o formă rotunjită, netedă, deschisă, de culoare galben-albicioasă, plutește în apă. Mecanismul de formare a calculilor de colesterol: Colesterolul este secretat în bilă aproape exclusiv în compoziția micelilor formate din acizi biliari și vezicule fosfolipide, ceea ce îi permite să fie în stare dizolvată. O cantitate în exces de colesterol și un conținut redus de fosfolipide și acizi biliari creează condițiile prealabile pentru ca colesterolul să cadă din soluție și să formeze pietre. pietre pigmentare se formează din cauza stagnării bilei în ficat, tractului biliar extrahepatic, precum și în timpul hemolizei, cirozei hepatice și hiperbilirubinemiei enzimatice. Acestea includ pigmenți biliari, proteine și o cantitate mică de săruri de var. Sunt de obicei multiple, mici, maro-negru, moi. pietre de var sunt rare. Ele se formează pe fondul inflamației, dense, de culoare albicioasă, accidentate. Cele mai frecvente sunt pietrele amestecate colesterol-pigment-calcaroase. Sunt multiple, pot avea dimensiunea unui bob de mei până la un ou de găină și se formează în principal pe fondul unui proces inflamator în vezica biliară și canale.
Tabloul clinic si diagnostic. Se disting următoarele variante ale cursului de colelitiază: 1) o formă latentă de colelitiază (purtător de pietre), când calculii nu se manifestă clinic și sunt diagnosticați întâmplător; 2) colelitiaza - pietrele migratoare în vezica biliară și canale provoacă durere și alte tulburări; 3) colecistită calculoasă - cea mai severă formă de colelitiază, când sindromul durerii (de obicei sub formă de colică biliară) este combinat cu semne de inflamație activă la nivelul vezicii biliare și canalelor.
La formă latentă Pacientul cu GSD nu se plânge de vezica biliară. Secreția biliară nu este perturbată, studiul sistemului hepatobiliar este nedureros. Analiza generala testele de sânge și funcție hepatică nu au fost modificate. Diagnosticul se stabilește folosind metode speciale de cercetare (ecografie, metode radioopace).
GSD apare cu o mare varietate de manifestări clinice. Cea mai tipică durere este de natură paroxistică (colică biliară) în hipocondrul și epigastrul drept cu iradiere la omoplatul drept, umărul drept și, mai precis, în jumătatea dreaptă a toracelui, în special cu dezvoltarea ulterioară a hiperbilirubinemiei, decolorare. de fecale și întunecarea urinei. Atacurile de durere pot fi foarte frecvente (zilnic) sau de 1-2 ori pe an. Durerea acută în hipocondrul drept sau epigastru durează ore în șir și, uneori, mai mult de o zi, vărsături griji, aceste fenomene sunt eliminate numai după introducerea de medicamente și medicamente antispastice. Un atac de durere este provocat de aportul de alimente grase, alcool, mișcări bruște, activitate fizică, emoții negative etc. Adesea, colica biliară apare fără un motiv aparent. În timpul unui atac, abdomenul este moderat încordat, dureros la palpare în hipocondrul drept (în zona vezicii biliare), simptome pozitive de Kerr, Ortner, Murphy etc. În afara atacului, aceste simptome sunt ușoare sau chiar absente. . La pacienții cu colelitiază, atacurile tipice de colică biliară nu sunt adesea observate, iar durerea este surdă, constantă sau intermitentă. Pacienții sunt mai preocupați de greață, amărăciune în gură, diaree sau slăbirea scaunului după consumul de alimente grase (aceasta este așa-numita formă dispeptică). Pietrele vezicii biliare pot migra în canalul cistic și îl pot bloca. Odată cu blocarea completă a canalului cistic sau a gâtului vezicii biliare, resturile de bilă din vezica deconectată sunt absorbite, iar cavitatea acesteia este umplută cu un lichid gălbui - apare hidropizia vezicii biliare sau vezica biliară se micșorează și cavitatea sa este obliterată. Complicațiile colelitiazelor includ și colangita, icterul obstructiv, pancreatita, hepatita, escarele și perforarea vezicii biliare, fistule interne, pericolecistita. Adesea dezvoltă sindrom biliar-cardiac. Diagnosticare. Sondajul duodenal relevă o modificare a structurii bilei chistice (porțiunea B) și, în unele cazuri, hepatică (porțiunea C): o scădere a conținutului de fosfolipide, în special acizii biliari și o creștere a cantității de colesterol (a scăderea coeficientului litogenic cu mai mult de jumătate), determinarea unui număr mare de cristale colesterol și bilirubinat de calciu (nisip biliar). Pentru vizualizarea calculilor, metode de cercetare radioopace și cu ultrasunete, se utilizează ascendentă endoscopică. Metodele de contrast cu raze X permit diagnosticarea unei vezici biliare cu handicap.
Colecistita calculoasă- cea mai severă variantă a evoluției acestei boli (vezi. Colecistita cronică).
Tratament. Prevenirea colelitiazelor trebuie efectuată în prezența factorilor de risc pentru colelitiază: excesul de greutate, în special din cauza nutriției bogate în calorii; predispoziție ereditară la boli asociate cu tulburări metabolice (obezitate, urolitiază, gută etc.); boli ale sistemului digestiv, precum și ateroscleroza, diabetul zaharat; sarcini frecvente, tulburări metabolice în timpul sarcinii și stază biliară; suprasolicitare neuropsihică și emoțională; tulburări endocrine, în special la femei (menopauză, hipotiroidism etc.); hipokinezie; hepatită virală transferată etc.
În aceste cazuri, este important să aveți o dietă echilibrată, cu includerea unei cantități suficiente de fibre alimentare în dietă, respectarea ritmului de alimentație, excluderea prăjelilor și limitarea alimentelor care conțin colesterol, desfășurarea cursurilor de dieterapie de descărcare și prescrierea unui dieta de descărcare o dată pe săptămână (legume, fructe, pepene verde, chefir - selectate individual).
Dacă există mici calculi plutitori în vezica biliară, a căror dimensiune nu depășește diametrul canalului vezicii biliare, agenții coleretici cu acțiune colekinetică (olimetină, sulfat de magneziu, xilitol, sorbitol, manitol, uleiuri vegetale etc.) sunt indicați de-a lungul cu antispastice (no-shpa, papaverină, halidor. metoclopramidă, platifillin, eufillin etc.), tubazhi, medicamente care îmbunătățesc procesele metabolice și microcirculația, inclusiv hepatoprotectori (riboxină 0,2 g de 3 ori pe zi sau picurare intravenoasă, cocarboxilază, 0,1 g intravenos). picurare în ser fiziologic sau soluție de glucoză 5%, heptral, 0,4 g de 3 ori pe cale orală înainte de mese sau 0,8 g intravenos, legalon 2 comprimate de 3 ori pe zi înainte de masă, acid lipoic 0,025 g de 3 ori pe zi în interior, hepatofalk 1 comprimat de 3 ori pe zi înainte de mese, etc.), fitocoleretice (flamin, flori de imortelle nisipoase, muguri de mesteacăn, flori de colț albastru, tanacechol etc.).
Pentru ameliorarea durerii (oprirea colicilor biliare), pe lângă antispasticele miotrope, se administrează analgin (2 ml dintr-o soluție 50%) intramuscular sau intravenos sau așa-numitul amestec litic (analgin, papaverină, difenhidramină), baralgin (5 ml). intramuscular sau intravenos), talamonal (2-4 ml intramuscular), promedol etc.
La vărsături sunt indicate clorpromazina, diprazina, difenhidramină, taralen etc.. În tratamentul bolnavilor cu colelitiază se utilizează tratament chirurgical și conservator. Recent, a fost dezvoltată și pusă în practică metoda de litotritie chimică (colelitolitică) și extracorporală cu unde de șoc.
Terapia colelolitică- o metoda de tratare a colelitiaza cu medicamente care pot dizolva calculii biliari. În acest scop, se folosesc preparate din acizi biliari - chenodeoxicolici și ursodeoxicolici. Sunt produse de o serie de companii străine numite henofalk și ursofalk (Germania), henochol (Iugoslavia), urso (Japonia) și altele.funcția vezicii biliare și umplerea sa incompletă cu calculi. Pietrele mici de colesterol plutitoare se pretează cel mai bine la dizolvare. Contraindicatii: colecistita acuta si subacuta, colangita, afectiuni hepatice, leziuni inflamatorii si erozive si ulcerative ale stomacului, sarcina; este nepotrivit să se prescrie pentru enterocolită care apare cu un sindrom de malabsorbție, precum și cu medicamente care au proprietăți de sorbție. Doza de acid chenodeoxicolic este de 15 mg la 1 kg greutate corporală pe zi (în 2-3 prize, dar mai des întreaga doză zilnică se administrează la culcare). Cursul tratamentului este de la 2 la 24 de luni. Control: ultrasunete dinamice. Dacă în 4-8 luni nu există o scădere vizibilă a dimensiunii calculilor biliari, atunci tratament suplimentar acest medicament este nepotrivit. După dizolvarea pietrelor, tratamentul se continuă încă 3-6 luni. Doza de acid ursodeoxicolic este de 10 mg per 1 kg greutate corporală pe zi. În prezent, recurg mai des la tratament combinat cu acizi chenodeoxicolic și ursodeoxicolic (litofalk).
Colelitotripsie cu undă de șoc Se folosește în prezența pietrelor de colesterol mari (până la 3 cm în diametru). Cu 2 săptămâni înainte de colelitotripsie și în decurs de 3-6 luni după aceasta, se recomandă tratamentul cu acid cheno- și ursoseoxicolic în doze uzuale. Dacă nu există niciun efect - tratamentul chirurgical planificat. În cazul colecistitei calculoase, tratamentul este chirurgical.
9.5. Sindromul cardiac biliar(colecistita cardiacă, sindromul colecistocoronarian, sindromul colecistocardic) se observă în afecțiunile sistemului biliar (mai des cu colecistită calculoasă complicată). Sindromul biliar-cardiac este înțeles ca un ansamblu de tulburări funcționale la nivelul miocardului (automatism, excitabilitate, conducere, contractilitate) care apar pe fondul tulburărilor metabolice și reflex-toxice în colecistită. Mecanism dezvoltarea sindromului cardiac și activitatea cardiacă afectată în bolile tractului biliar sunt considerate ambiguu. Teoria reflexelor a primit o largă recunoaștere. Cu toate acestea, cu o exacerbare a colecistitei, durerea în inima anginei pectorale apare în principal la persoanele cu boală coronariană concomitentă (CHD). În acest caz, patologia biliară contribuie la manifestarea bolii coronariene - apare durerea de angina pectorală. În colecistita cronică, adesea recurentă, ficatul și pancreasul sunt afectate, iar în corpul pacientului apar tulburări biochimice complexe din cauza unei tulburări de pigment, enzime, electroliți, carbohidrați, lipide, proteine și alte tipuri de metabolism pe fondul hipertensiunii biliare. si intoxicatie. Toate acestea împreună provoacă modificări vizibile în procesele metabolice la nivelul miocardului, contribuind la apariția sindromului biliar-cardiac. În dezvoltarea sindromului cardiac în colecistită, supraîncărcarea miocardică joacă, de asemenea, un rol datorită apariției hipertensiunii în circulația sistemică și pulmonară, care apare adesea în timpul unei exacerbări a colecistitei, în special în momentul colicii biliare.
Tabloul clinic. Sindromul cardial biliar se manifestă în două variante clinice principale: durere (cu cardialgie) și nedureroasă (cu aritmii cardiace, diverse modificări ECG). Durerea în regiunea inimii în varianta dureroasă a sindromului este variată, adesea înjunghiată și asemănătoare angiosului, iradiind din hipocondrul drept în sus pe stern sub glanda mamară stângă. Durerea cardiacă poate apărea concomitent cu colica biliară sau precedă. Nu se oprește cu nitrați. Durerea apare adesea după consumul de alimente grase, prăjite, nu este însoțită de o colorare emoțională a fricii, anxietății și adesea dispare după utilizare. agenți coleretici, căldură pe zona hipocondrului drept. Cardialgia în colecistita calculoasă este una dintre indicațiile pentru tratamentul chirurgical al colecistitei. După operație, cardialgia dispare de obicei și doar la unii pacienți durerea rămâne sau reapare din cauza pietrei rămase în căile biliare, colangită activă, exacerbare a pancreatitei etc. Cea mai frecventă manifestare a variantei nedureroase a sindromului bilio-cardiac este cardiacă. aritmie. Pe lângă durerile abdominale, pacienții sunt îngrijorați de palpitații, întreruperi ale ritmului cardiac din cauza extrasistolei tranzitorii sau a formei tahisistolice de fibrilație atrială. O variație a variantei nedureroase a sindromului cardiac poate fi o slăbire a contractilității miocardice, care se manifestă clinic prin dificultăți de respirație, o slăbire a primului ton și suflu sistolic la vârful inimii, o deteriorare a hemodinamicii intracardiace și o scădere a ejecției sistolice de sânge. Cursul prelungit al colecistitei este de obicei însoțit de încălcări severe ale aproape tuturor elementelor ECG, în special partea finală a complexului ventricular: deprimarea segmentului SF, scăderea amplitudinii, bifazată și opusă undei T în standard și piept conduce. Astfel de tulburări apar în ambele variante ale sindromului biliar-cardiac, persistând 1-2 săptămâni din momentul colicii biliare, apoi dispar.
Tratament. Terapia conservatoare pentru colecistită și afecțiuni cardiace include analgezice (analgină, baralgin), medicamente antispastice pentru eliminarea colicilor biliare (atropină, platifillin, no-shpa, halidor, spazgan), medicamente antiaritmice (ritmilen, rhythmonorm, novocainamidă, nifedipină, veradanpamil). anaprilin, foridon, trental etc.), terapie de detoxifiere (soluție salină, amestec glucoză-potasiu, electroliți etc.), vitamine și altele în combinație cu terapia antibacteriană. Sindromul bilio-cardiac este una dintre indicațiile clare pentru tratamentul chirurgical al colecistitei calculoase.
9.6. Sindromul postcolecistectomie (PCES)- un concept colectiv care include un complex de tulburari functionale si organice, in principal la nivelul sistemului hepatobiliar-pancreatic, aparute sau intensificate dupa colecistectomie si alte interventii chirurgicale la nivelul cailor biliare. PCS se dezvoltă la câteva luni (de obicei un an sau mai mult) după colecistectomie și este diagnosticat la 5-25% dintre pacienții operați. Dezvoltare PCS este asociat cu multe cauze. Principalele sunt următoarele: 1) examinarea pre- și intraoperatorie insuficientă și incompletă a pacienților și eșecul diagnosticului de calcul în căile biliare, strictura căii biliare comune, îngustarea papilei duodenale majore și, în consecință, un volum incomplet. de tratament chirurgical; 2) tratamentul chirurgical tardiv al colecistitei calculoase după dezvoltarea unor complicații precum pancreatita, hepatita, colangita, care rămân după colecistectomie; 3) calificarea insuficientă a chirurgului sau dificultăți, eșecuri și erori în timpul operației (afectarea căii biliare comune, lăsarea unui ciot lung al canalului cistic, coledocoduodenoanastomoză îngustă etc.); 4) îndepărtarea unei vezici biliare funcționale când colecistită acalculoasă; 5) încălcarea circulației bilei și hipertensiunea biliară; 6) papilita duodenală stenozantă etc.
Tulburări care se dezvoltă după colecistectomie și altele interventii chirurgicale pe căile biliare pot fi împărțite într-un număr de sindroame.
1. Modificări asociate cu leziuni ale tractului biliar și încălcarea funcției lor:
A. Dischinezie a căilor biliare: diskinezie hipermotorie și evacuare accelerată a bilei; diskinezie hipertonică (hipertonicitate) în principal a căii biliare comune și spasm al sfincterului lui Oddi; diskinezia hipotonică a căii biliare comune și spasm sfincterian; paralizia (hipotensiunea) sfincterului.
B. Reformarea calculilor în căile biliare: în choledoha; în jurul suturii; în canalele intrahepatice (în ductul dilatat al lobului drept).
B. Încălcări asociate cu un defect în operație: pietre în căile biliare neobservate în timpul operației; colecistectomie incompletă (butul lung al căii biliare); modificări cicatriciale (de obicei cu stricturi) ale căii biliare; stenoza papilei duodenale majore.
D. Leziuni inflamatorii ale căilor biliare și ficatului:
canalele biliare comune (coledochită) și intrahepatice (colangită ascendentă); hepatită cronică.
2. Prolapsul funcției vezicii biliare (sindrom de absență a vezicii biliare): o încălcare a digestiei și absorbției de grăsime în intestin.
3. Tulburări asociate cu afectarea altor organe digestive:
A. Tulburări ale stomacului și duodenului: modificări ale funcțiilor secretoare (mai des scad) și motorii (mai des cresc) ale stomacului; gastrită, duodenită; leziuni ulcerative ale stomacului și duodenului (ulcere gastro-duodenale secundare).
B. Afectarea pancreasului: pancreatită acută și cronică (colepancreatită).
B. Tulburări intestinale: enterocolită; diskinezie intestinală; diaree asociată cu fluxul continuu de bilă în intestine și pancreatită; periviscerita.
4. Modificări în alte organe: sindrom biliar-cardiac; hipertensiune pulmonara.
5. Tulburări metabolice: proteine (datorită lezării ficatului), carbohidraților (datorită leziunilor ficatului și pancreasului), grăsimi, vitamine (în special vitamine liposolubile).
Nu toate sindroamele sunt direct legate de tratamentul chirurgical al colecistitei și îndepărtarea vezicii biliare. Astfel, ultimele trei sunt în principal rezultatul unui curs lung al bolii sistemului hepatobiliar și nu intervenție chirurgicală. Cu toate acestea, dacă se exclude dezvoltarea independentă a bolilor altor organe (pancreas, ficat, stomac, intestine), nu există alte motive pentru tulburările metabolice, atunci acestea ar trebui considerate o consecință a patologiei sistemului biliar și a tulburărilor cauzate de boala de bază. Manifestari clinice PCES sunt variate. Caracterizat prin durere, icter, colangită, hepatită cu dezvoltarea cirozei biliare a ficatului. Adesea apar dureri de crampe în abdomenul superior sau în hipocondrul drept cu iradiere la umărul drept, omoplatul drept. Durerea este aceeași ca înainte de îndepărtarea vezicii biliare, sau se observă crize de colică hepatică, însoțite de mâncărime, uneori icter, decolorarea fecalelor și urina închisă la culoare. Durerea în majoritatea cazurilor se datorează hipertensiunii biliare și proceselor infecțioase și inflamatorii în căile biliare. În acest din urmă caz, va apărea febră, creșterea VSH, leucocitoză.Încălcarea circulației biliare este însoțită de hiperbilirubinemie intermitentă și scăzută în combinație cu hiperenzimemie (AlAT, AsAT, GlDH, GGTP etc.). Pot exista dureri de brâu, frisoane cu febră. În perioada interictală, pacienții raportează durere surdă, adesea persistentă în hipocondrul drept și epigastru, greutate în stomac după masă, pierderea poftei de mâncare, constipație, uneori greață, vărsături, scădere în greutate. Pentru diagnosticul hipertensiunii biliare sunt utilizate în principal metode indirecte- cel mai adesea colografie intravenoasă. Detectarea unui canal biliar comun mărit este un semn de hipertensiune biliară (în mod normal nu depășește 8-9 mm). Informații mai precise despre căile biliare pot fi obținute folosind colangiopancreatografia retrogradă endoscopică (ERCP). Papilita duodenală stenozantă, care joacă un rol foarte important în clinica PCES, este diagnosticată prin duodenoscopie în combinație cu colografia.
Tratament pacienţii cu SCP se efectuează atât conservator cât şi chirurgical. Tratament chirurgical indicat pentru modificări cicatriciale severe ale căii biliare comune, calculi în căile biliare comune, forme severe de papilită duodenală stenozantă. Tratamentul conservator include dieta nr. 5, care este individualizată în funcție de natura PCS, de toleranța alimentelor individuale. Se preconizează reducerea conținutului de calorii (1800-2000 kcal), a conținutului normal de proteine (85-95 g), limitarea grăsimilor (40-50 g) și a alimentelor care conțin o cantitate mare de colesterol și scăderea carbohidraților ușor digerabili în dieta. La 1,5-2 luni de la operație, dieta este îmbogățită fibre dietetice(tărâțe de grâu, fulgi de ovăz, varză, morcovi, salate etc.).
Cu staza biliară, este prescrisă o dietă lipotropică-grasă nr. 5 cu un conținut normal de proteine, îmbogățită cu produse proteice lipotropice, acizi grași polinesaturați și vitamine. Farmacoterapia ar trebui să vizeze normalizarea funcției sfincterelor căilor biliare și duodenului (cerucal, motilium, eglonil), adsorbția acizilor biliari neconjugați (colestiramină, bilignină, fosfalugel, alfagel, almagel etc.), reducerea inflamației membranei mucoase. (de-nol, venter, Vikair etc.), suprimarea microflorei intestinale patogene (eritromicină, enterosedive, furazolidonă etc.). Când sunt incluși în procesul patologic al ficatului, sunt prescriși agenți hepatoprotectori (Essentiale, lipostabil, legalen, hepatofalk etc.), iar în prezența pancreatitei, preparate enzimatice (trienzime, pancytrat, pancreatină etc.), inhibitori de proteoliză ( contrical). Pentru a normaliza compoziția chimică a bilei, sunt prezentați agenți coleretici cu efect coleretic (lyobil, holosas etc.), precum și cholonerton. În aceste cazuri, preparatele cu acid chenodeoxicolic (henocol, chenofalk, holanorm, ursofalk etc.) sunt eficiente. În plus, dacă este necesar, sunt prescriși agenți neurotropi și sedative. Fizioterapia, terapia cu exerciții fizice, tratamentul balnear au un efect benefic. Un rol important îl joacă tratamentul bolilor concomitente ale sistemului digestiv. Odată cu dezvoltarea stricturii căii biliare comune sau papilei duodenale majore, pancreatita indurătivă, hepatocoledocolitiază, este necesară intervenția chirurgicală.
9.7. Tumori ale căilor biliare pot fi benigne sau maligne.
9.7.1. tumori benigne.În căile biliare principale apar foarte rar adenom, fibrom sau carcinoid. Ele cresc încet, nu se dezintegrează, dar pot duce la o îngustare bruscă a lumenului canalului și la icter obstructiv. Este dificil să distingem neoplasmele benigne de cancer după manifestările clinice și chiar în timpul intervenției chirurgicale.
9.7.2. Tumori maligne.În căile biliare apar cancer și foarte rar sarcom.
cancer al căilor biliare - Aceasta este o tumoare cu creștere lentă sau rapidă, care duce la icter obstructiv. Sursa sa este epiteliul care acoperă membrana mucoasă. Dominat adenocarcinoame. Se întâmplă rar carcinom cu celule scuamoase. Tumora crește intramural în jurul circumferinței ductului sub forma unui nod. În primul rând, există o obstrucție parțială și apoi o obstrucție completă a canalului. Metastazează în ganglionii limfatici regionali, ficat, pancreas, plămâni și oase.
Tabloul clinic. Icterul este principalul semn clinic al cancerului extrahepatic al căilor biliare. Se dezvoltă adesea fără un sindrom de durere anterior, crește treptat și este însoțit de un prurit pronunțat. Odată cu colapsul tumorii, este posibilă o scădere temporară a icterului. Concomitent cu icterul, pofta de mâncare scade, slăbiciune, pierderea în greutate și creșterea constipației. Scaunul devine decolorat. Ficatul este mărit, simptomul lui Courvoisier este adesea fix. fibrosarcomîn funcție de caracteristicile cursului și manifestările clinice, nu diferă de cancer și, de regulă, este detectat numai după un examen histologic.
Diagnostic. La pacienții cu icter obstructiv, rata bilirubinei și acizilor biliari crește în urină, iar urobilina este absentă. Există un conținut ridicat de bilirubină în plasma sanguină. Recunoașterea neoplasmelor benigne, cancerului și sarcomului căilor biliare este facilitată de tomografia computerizată.În timpul intervenției chirurgicale, colangiografia poate oferi o asistență semnificativă în determinarea naturii procesului patologic în căile biliare. Ganglionii limfatici regionali sunt localizați în apropierea căii biliare cistice și comune, porțile ficatului, capul pancreasului, duodenul, arterele portale, celiace și mezenterice superioare.
Tratament. În neoplasmele benigne și maligne, îndepărtarea chirurgicală a tumorii se realizează prin rezecția ductului sau rezecția pancreatoduodenală.
cancerul vezicii biliare. Aceasta este o tumoare malignă rară, care apare predominant la femeile de peste 40 de ani și se dezvoltă adesea pe fondul bolii biliare pe termen lung și a inflamației cronice a vezicii biliare. Carcinomul apare în orice parte a vezicii biliare, crește ca nod sau formațiune difuză, uneori multicentric. Cu o rată de creștere rapidă, există adesea ulcerație și dezintegrarea tumorii, ducând la sângerare cronică. Răspândirea cancerului la canalul cistic duce la hidropizie a vezicii urinare. Izolat histologic adenocarcinom, scirrși cancer medular.
Tabloul clinic. Principalele semne clinice ale cancerului vezicii biliare sunt durerea în hipocondrul drept, pierderea poftei de mâncare, slăbiciune, pierderea în greutate, icterul obstructiv. Acesta din urmă indică răspândirea cancerului la căile biliare și la ficat. Diagnostic. Cancerul vezicii biliare este adesea detectat prin palpare. În hipocondrul drept se determină o tumoare densă, tuberoasă, nedeplasabilă. Recunoașterea cancerului într-o perioadă anterioară a bolii este facilitată de ultrasunete, tomografie computerizată, colangiografie percutanată și intravenoasă, laparoscopie și angiografie selectivă. Ganglionii limfatici regionali sunt localizați în apropierea canalului biliar cistic și comun, porțile ficatului, lângă capul pancreasului, duodenului, celiac portal și vaselor mezenterice superioare.
Tratament.Îndepărtarea chirurgicală a vezicii biliare, uneori cu rezecția lobului pătrat al ficatului. Prognoza rău, deoarece diseminarea precoce a celulelor canceroase are loc prin vasele limfatice.
Data adaugarii: 2014-12-12 | Vizualizari: 4388 | încălcarea drepturilor de autor
| | | | | | | | | | | | | 14 | | | | | | | | | |
COLICA RENALĂ, spre deosebire de colecistita acută, se caracterizează printr-un atac acut de durere în regiunea lombară cu iradiere la nivelul inghinului, coapsei și tulburări disurice. Temperatura rămâne în limitele normale, nu există leucocitoză. Modificările abdominale ale colicilor renale sunt rare. În cazurile severe colică renală, în special cu calculi ureterali, pot apărea balonare, tensiune în mușchii peretelui abdominal anterior și vărsături repetate. Spre deosebire de colecistita acută, există simptom pozitiv Pasternatsky și nu există simptome de iritație peritoneală.
În studiul urinei se găsesc eritrocite, leucocite, săruri.
Apendicita acută cu localizare mare a apendicelui poate simula colecistita.
Spre deosebire de apendicita acută, colecistita acută apare cu vărsături repetate ale bilei, o iradiere caracteristică a durerii în regiunea omoplatului și umărului drept și în regiunea supraclaviculară dreaptă.
Diagnosticul este facilitat de prezența în istoricul pacientului a indicațiilor de colecistită sau colelitiază. Apendicita acută se caracterizează de obicei printr-o evoluție mai severă cu dezvoltarea rapidă a peritonitei purulente difuze. Simptomele apendicitei acute. Adesea, diagnosticul corect este pus în timpul intervenției chirurgicale.
ULCER PERFORATIV AL STOMICULUI ȘI INTESTINULUI DE 12 TIPURI (în principal forme de perforație acoperite). Poate fi diagnosticat greșit ca colecistită acută. Prin urmare, este necesar să se studieze cu atenție anamneza pacienților. Pentru colecistita acută, spre deosebire de un ulcer perforat, este caracteristică absența unui istoric ulcerativ, prezența indicațiilor de atacuri anterioare de colelitiază.
Colecistita acută apare cu vărsături repetate, iradiere caracteristică a durerii, febră și leucocitoză, care nu este tipică pentru perforarea ulcerului (o triadă de simptome).
Perforațiile acoperite apar cu debut acut și tensiune pronunțată a mușchilor peretelui abdominal anterior în primele ore de la debutul bolii; durere localizată în dreapta regiunea iliacă din cauza scurgerii conținutului stomacului și duodenului 12, ceea ce nu este tipic pentru colecistita acută. Examinare cu raze X, endoscopie, laparoscopie.
PANCREATITA ACUTĂ, spre deosebire de inflamația vezicii biliare, continuă cu simptome de intoxicație, tahicardie și pareză intestinală în creștere rapidă. Caracterizată prin durere în caracterul centurii epigastrice, însoțită de vărsături frecvente, uneori indomabile.
Diagnosticul este facilitat de prezența unui conținut crescut de diastază în urină și sânge și hiperglicemie, caracteristică pancreatitei acute. Simptomele pancreatitei.
Diagnostic diferentiat prezintă mari dificultăţi (teoria „canalului unic”).
Dischinezia tractului biliar decurge cu o temperatură normală, starea pacienților este satisfăcătoare, nu există tensiune în mușchii peretelui abdominal anterior și simptome de iritație peritoneală. Analiza sângelui și urinei fără modificări.
Colica biliară, spre deosebire de colecistita acută, se caracterizează printr-un atac acut de durere, fără febră și leucocitoză. După un atac, pacienții de obicei nu prezintă tensiune în mușchii peretelui abdominal anterior și simptome de iritație peritoneală, tipice colecistitei acute. Trebuie amintit că, după un atac de colică biliară, se poate dezvolta colecistită acută severă și, prin urmare, va fi necesar un tratament chirurgical.
În aceste cazuri, după un atac de colică biliară, durerea în hipocondrul drept rămâne și starea pacienților se înrăutățește. Există o creștere a temperaturii, leucocitoză, tensiune în mușchii peretelui abdominal anterior și durere la palpare în hipocondrul drept.
PNEUMONIE DREAPTĂ.
INFARCT MIOCARDIC. Patologia cardiacă este de natură reflexă, iar după vindecarea colecistitei dispare. Durerea în regiunea inimii cu colecistită se numește sindromul colecistocardic Botkin.
Diagnosticul diferențial dintre infarctul miocardic și colecistită nu este o sarcină ușoară când, alături de simptomele colecistitei acute, există simptome de afectare a mușchiului inimii și datele ECG nu exclud un atac de cord. De mare importanță este laparoscopia cu ultrasunete și diagnostic, care necesită un suport anestezic special și un pneumoperitoneu strict controlat pentru a nu complica și mai mult munca inimii.
Dacă un pacient are colecistită complicată de icter, este necesar să se efectueze un diagnostic diferențial de icter, care se caracterizează printr-o creștere a nivelului de bilirubină din sânge. Există trei tipuri principale de icter.
Icterul hemolitic (prehepatic) apare ca urmare a defalcării intense a celulelor roșii din sânge și a producției excesive de bilirubină indirectă. Motivul - anemie hemolitică asociat cu hiperfuncția splinei în hipersplenismul primar și secundar. În acest caz, ficatul nu este capabil să treacă o cantitate mare de bilirubină prin celula hepatică (bilirubină indirectă). Pielea este galben-lămâie, nu există prurit. Există paloare în combinație cu icter. Ficatul nu este mărit. Urina este închisă la culoare, fecalele sunt intens colorate. Există anemie, reticulocitoză.
Icter parenchimatos (hepatic) - hepatită virală, ciroză hepatică, intoxicații cu unele otrăvuri hepatotrope (tetracloretan, arsen, compuși cu fosfor). Apare deteriorarea hepatocitelor, capacitatea celulelor hepatice de a lega bilirubina liberă și de a o transforma în scăderi directe. Bilirubina directă intră doar parțial în capilarele biliare, o parte semnificativă din aceasta revine în sânge.
Boala are o perioadă prodromală pronunțată sub formă de slăbiciune, lipsă de apetit, febră ușoară. Există dureri surde în hipocondrul drept. Ficatul este mărit și compactat. Pielea este galben-șofran, cu o nuanță de rubin. În sânge, nivelul bilirubinei directe și indirecte, aminotransferazelor este crescut, concentrația de protrombină scade. Fecalele sunt colorate. Dar în hepatita virală severă la apogeul bolii, cu leziuni semnificative ale celulelor hepatice, bila nu poate pătrunde în intestin, atunci fecalele vor fi acolice. Cu icter parenchimatos, mâncărimea este mică.
Pentru a clarifica diagnosticul de ultrasunete, laparoscopie.
Icterul obstructiv (subhepatic, obstructiv) se dezvoltă din cauza obstrucției căilor biliare și a deficienței trecerii bilei în intestin. Motivul este calculii în canal, cancerul vezicii biliare cu trecerea la coledoc, cancerul membranei mucoase a ductului în sine, OBD, capul pancreatic, metastaze tumorale de altă localizare în poarta ficatului sau compresia canalelor de către o tumoră a ductului. stomac.
Cauzele rare sunt stricturile cicatrici ale canalelor, viermii rotunzi în lumenul canalelor, limfadenita pericoledocală, ligatura canalelor în timpul intervenției chirurgicale.
Pielea este verde-galben, uneori galben-gri. Prurit persistent. Obstrucția canalelor duce la hipertensiune biliară, care afectează negativ parenchimul hepatic. Odată cu adăugarea de colangită, se observă febră. Urina pacientului este închisă la culoare, fecalele sunt acolice. În sânge - o creștere a conținutului de bilirubină directă. ecografie. ChPH.
Complicațiile colecistitei
COLEDOCOLITIAZĂ.
STENOZA BDS.
Colangita este o inflamație acută sau cronică a căilor biliare. Este o complicație formidabilă care duce la intoxicație severă, icter, sepsis. Detoxifiere. Terapia cu antibiotice.
Fistula colecistoduodenală - atacul este permis, totuși, refluxul conținutului intestinului în vezica biliară contribuie la continuarea fenomenelor de inflamație a peretelui vezicii urinare. Pietre în intestin - obstrucție intestinală obstructivă.
11. Tratamentul colecistitei (schema)
CONSERVATOR. Spitalizarea în secția de chirurgie. Odihna la pat. Excluderea nutriției enterale (apă minerală). Frig la stomac. Lavaj gastric cu apă rece. terapie prin perfuzie. Antispastice. Analgezice. Antihistaminice. Dacă durerea nu este ameliorată - promedol. Omnoponul și morfina nu trebuie prescrise - provoacă spasm al sfincterului lui Oddi și Lutkens. Blocarea novocaină a ligamentului rotund al ficatului.
colecistită obstructivă.
Secvența de dezvoltare a schimbărilor locale constă din următoarele componente:
1) obstrucția ductului cistic;
2) o creștere bruscă a presiunii în vezica biliară;
3) stază în vasele vezicii biliare;
4) bacteriocolie;
5) distrugerea peretelui vezicii urinare;
6) se infiltrează;
7) peritonita locala si difuza.
Colecistita acuta
Complicat Necomplicat Conserve. tratament,
(hipertensiune biliară) examen (simplu).
obturație colecistită Cu hipertensiune arterială Chirurgie electivă
conducte (CE, LCE, MCE)
Deblocare hidropizie Stenoza distructivă OBD Coledo-
vezica biliara g. colecistita vezicii urinare litiaza
Grupul de upgrade al operațiunii planificate Operatie urgenta Icter Cholan-
(ChE) risc walkie-talkie (ChE,LHE,MHE) git
Preoperator Lansarea operațiunii în regim de urgență
pregătirea vezicii urinare la rând (ChE, coledocoli-
totomie, PSP, drenaj T,
RPHG, EPST, LHE, MHE
Procesul se poate dezvolta în trei direcții:
1. Eliberarea bulelor. În acest caz, tratamentul se continuă până când fenomenele acute dispar complet, apoi pacientul este examinat pentru a identifica pietrele, starea vezicii biliare etc.
2. Hidropizia vezicii biliare - cu o infecție cu virulență scăzută sau absența acesteia, cu capacitatea peretelui vezicii de a fi întins în continuare păstrată. Durerea și reacția perifocală scad. Pentru o lungă perioadă de timp, o astfel de bulă poate să nu deranjeze, dar mai devreme sau mai târziu apare o exacerbare. Din cauza acestui pericol, hidropizia vezicii urinare este o indicație directă pentru o operație planificată.
3. Colecistita distructivă. Dacă tratamentul conservator nu are succes, deblocarea nu a avut loc și în vezica biliară se dezvoltă proces infecțios, care se manifestă prin creșterea temperaturii corpului, leucocitoză, apariția simptomelor de iritație peritoneală, aceasta înseamnă apariția colecistitei distructive (flegmonoase sau gangrenoase). Procesul în acest caz devine incontrolabil și dictează adoptarea celor mai urgente măsuri.
Dacă în 24-48 de ore cu terapia conservatoare continuă nu există o deblocare a vezicii urinare, atunci este necesar să se constate prezența colecistitei distructive la pacient.
Tratamentul colecistitei obstructive (conservativ și chirurgical).
CHIRURGICAL.
Cu timpul:
O operație de urgență se efectuează imediat după intrarea pacientului în spital sau după o pregătire vitală de scurtă durată, care nu durează mai mult de câteva ore. Indicația este peritonita.
Chirurgie precoce (24-72 ore) - cu ineficacitatea tratamentului conservator, precum și în cazurile de colangită, icter obstructiv fără tendință de eliminare a acestora, în special la pacienții vârstnici și senili;
Tarziu (programat) - 10-15 zile si mai tarziu dupa scaderea colecistitei acute.
1. Pregătirea preoperatorie.
2. Ameliorarea durerii.
3. Acces. Tăieturi de Kocher, Fedorov, Kera, Rio Branco, laparotomie mediană.
Se încarcă...