COLECISTITA este o inflamație a vezicii biliare.
Etiologie și patogeneză
Inflamația vezicii biliare apare cu o infecție bacteriană care pătrunde din duoden și din alte focare de infecție cronică pe cale hematogenă sau limfogenă. Stagnarea bilei duce la dezvoltarea colecistitei. Când apare inflamația, are loc o modificare a părții acide a pH-ului bilei, ceea ce duce la o încălcare a structurii sale coloidale și la precipitarea ingredientelor biliare în sediment cu formarea ulterioară a calculilor biliari.
Clinica
Distinge: colecistita acuta (calculoasa, necalculoasa) si colecistita cronica (calculoasa, necalculoasa).
Colecistita cronică poate fi rezultatul colecistitei acute sau poate apărea independent.
Simptome, diagnostic, tratament
Vezi „Colecistita acută”, „Colecistita cronică”.
COLECISTITA ACUTA
Etiologie și patogeneză
Vezi „Colecistita”.
Clinica
Principalul simptom este durerea, care este de natura colicilor hepatice, care apare brusc, mai des noaptea. Acestea sunt dureri ascuțite de crampe în hipocondrul drept, care iradiază în regiunea lombară dreaptă, umărul și omoplatul drept, jumătatea dreaptă a feței și gâtului. Durerea apare din cauza contracțiilor convulsive ale vezicii urinare pe fondul inflamației sale și obstrucției ductului cistic cu o piatră. Sunt însoțite de greață și vărsături, uneori bradicardie și febră mare. Durata atacului - de la câteva zile la 1-2 săptămâni. Apoi durerea devine surdă, constantă. Odată cu progresia procesului inflamator în vezica biliară, starea generală se înrăutățește, temperatura crește la 38-39 C, apar frisoane, slăbiciune și alte simptome de intoxicație. Se poate dezvolta icter, colangită sau exacerbare a hepatitei.
Distingeți colecistita catalitică acută: durerea dispare rapid, temperatura revine la normal. Uneori, colecistita catarrală se transformă în colecistită flegmoasă purulentă: starea pacientului este severă, sindromul dureros este prelungit, reacția la temperatură este pronunțată. Se poate dezvolta colecistita gangrenoasă, cea mai gravă formă de colecistită acută: se exprimă simptome de intoxicație generală cu fenomene peritoneale, poate lipsi sindromul de durere locală din cauza morții aparatului nervos din cauza dezvoltării necrozei în peretele vezicii biliare. Durata colecistitei acute variază de la 2-3 săptămâni până la 2-3 luni.
Diagnosticare
Diagnosticul se face pe baza plângerilor, anamnezei, datelor de examinare, un test general de sânge (leucocitoza este pronunțată, o deplasare a formulei leucocitelor spre stânga, o accelerare a VSH), ultrasunete ale ficatului, vezicii biliare, tomografie computerizata, colecistografie, colangiografie, colangiografie retrogradă, sondaj duodenal (contraindicat în colecistită acută).
Tratament
Necesită spitalizare în secția de chirurgie. Cu o formă flegmonoasă, gangrenoasă, dezvoltarea peritonitei, este necesară o operație de urgență. În forma catarrală, repaus la pat, o dietă cruntă, antibiotice sunt prescrise. o gamă largă acțiuni sau sulfonamide, sedative, antispastice. În caz de sindrom de durere severă, se efectuează administrarea intradermică de novocaină în zona dureroasă, blocarea pararenală a novocaină. Dacă în 24-72 de ore după tratament starea pacientului nu s-a îmbunătățit, este indicată o operație urgentă - colecistectomie.
COLECISTITA CRONICA- Vezi „Colecistita”.
Clinica
Multă vreme, amărăciunea în gură, senzația de greutate sau durerea moderată în hipocondrul drept sunt deranjante. Durerea se caracterizează în funcție de gradul și durata procesului inflamator la nivelul vezicii biliare. Deci, la pericolecistita, durerea este constantă și se asociază cu o modificare a poziției corpului, cu dischinezie concomitentă de tip hipoton, durerea este constantă, nesemnificativă, monotonă și de tip hipertonic - paroxistică, ascuțită, asemănătoare colica biliară. . Preocupat de tulburările dispeptice - greață, vărsături, eructații, febră până la figuri subfebrile. Durerea poate radia către umărul drept și omoplat, regiunea lombară dreaptă, mai rar către regiunea inimii.
Diagnosticare
Vezi „Colecistita acută”.
Tratament
Colecistita cronică calculoasă și formele complicate de colecistită cronică necalculoasă necesită tratament chirurgical - colecistectomie. Terapie conservatoare se efectuează cu exacerbare și forme necomplicate de colecistită necalculoasă, precum și cu un refuz categoric al intervenției chirurgicale: repaus la pat sau semi-pat, o dietă de crutare, medicamente antiinflamatoare (antibiotice sau sulfonamide) sunt prescrise pentru 2-3 săptămâni. Cu dischinezie după tipul hipotomic, se prescriu colecistocinetica (sulfat de magneziu etc.), ape alcaline cu mineralizare ridicată. Cu dischinezie de tip hipertonic, se folosesc colagogi (cholagol, holosas), sedative, apă minerală încălzită cu un conținut scăzut de săruri și gaze. Pentru dischineziile mixte se folosesc antispastice, agenți coleretici de origine vegetală.
Când pancreasul este implicat în proces, sunt prescrise enzime, imunomodulatoare, antihistaminice, sonda duodenală sau tubaj fără sondă. În afara exacerbării colecistitei cronice, este indicată kinetoterapie (terapie UHF, terapie cu ultrasunete, diatermie, aplicații pe zona vezicii biliare (nămol, parafină, ozocerită), băi (radon și hidrogen sulfurat). Recomandat în remisie Tratament balnear.
Colecistita cronică este o boală inflamatorie-distrofică a vezicii biliare cu evoluție cronică și tablou clinic subacut recurent.
Cod ICD-10
K81.1. Colecistita cronică.
Epidemiologia colecistitei cronice
Nu există date despre prevalența colecistitei cronice în rândul pacienților pediatrici. LA practica chirurgicala la pacienții cu suspiciune de colelitiază, colecistita „calculoasă” se stabilește în 5-10% din cazuri.
Clasificarea colecistitei cronice
Clasificarea general acceptată a colecistitei cronice în pediatrie nu a fost elaborată. Ca o clasificare de lucru a colecistitei cronice în copilărie poate fi reprezentată prin următoarea diagramă.
Caracteristici clinice:
cu o predominanță a procesului inflamator;
predominanța diskineziei căilor biliare;
prezența pietrelor (calculoase);
Stadiile bolii:
exacerbare;
iertare.
Tipuri de diskinezie:
vezica biliară (hiperkinezie, hipokinezie);
sfincterul lui Oddi (hipertonicitate, hipotonicitate).
Motivele dezvoltării colecistitei cronice nu sunt întotdeauna clare. Se presupune că boala poate fi rezultatul colecistitei acute, dar datele istorice confirmă această presupunere doar la unii copii. Aproape întotdeauna există indicii ale diferitelor boli infecțioase (amigdalita cronică, carii, apendicită, pielonefrită, infectii intestinale si etc.). Riscul de colecistită cronică la copiii cu pancreatită este mare. colita ulcerativa nespecifica, boala Crohn. Deși infecția poate să nu fie diagnosticată, rolul ei în patogeneza colecistitei cronice nu poate fi exclus. Valoarea infecției crește în cazul scăderii activității bactericide a bilei și a unei încălcări a mecanismelor de protecție locală nespecifică.
Dezvoltarea colecistitei cronice este cauzată de disfuncții ale vezicii biliare, căilor biliare, sfincterului lui Oddi. Riscul de colecistită cronică este mare proximitate canalele excretoare ale pancreasului și căile biliare comune. Intrarea secrețiilor pancreatice în ductul biliar comun și mai proximal contribuie la formarea colecistitei cronice enzimatice. Afectarea vezicii biliare este posibilă cu alergii, boli endocrine(obezitate), helmintiază, protozooze. Risc crescut de colecistită cronică după operații la nivelul organelor abdominale, colangiopancreatografia retrogradă endoscopică. Rolul malnutriției cantitative și calitative, suprasolicitarii fizice și neuropsihice este semnificativ. Un proces patologic lent în vezica biliară se dezvoltă cu sediment - „nămol biliar”. periarterita nodoasă, sindromul Caroli.
Patogeneza colecistitei cronice
Pătrunderea infecției în vezica biliară este posibilă pe căi ascendente, hematogene sau limfogene, ca în colecistita acută. Procesul infecțios, de regulă, este localizat în gâtul organului și duce la deteriorarea sifonului anatomic (colecistita cervicală sau sifonopatie). Se acordă importanță tulburărilor de evacuare motorie care modifică trecerea bilei și provoacă stagnarea acesteia. Încălcările biochimiei bilei (discholia), pe de o parte, exacerbează lenta cronică proces inflamator, pe de altă parte, ele contribuie la formarea unui proces aseptic în membrana mucoasă a vezicii biliare. O scădere a concentrației de acizi biliari încalcă acțiunea bactericidă a bilei.
În bilă, conținutul de slgA scade pe fondul creșterii concentrației de IgA și IgM, într-o măsură mai mică IgG. Rolul slgA este de a preveni impactul microorganismelor și al toxinelor acestora asupra mucoasei vezicii biliare. Încălcările facilitează pătrunderea diferitelor antigene (bacteriene, alimentare, xenobiotice etc.) în lamina propria a membranei mucoase, stimulând simultan plasmocitele care sintetizează IgG. O scădere a conținutului de IgM este interpretată ca o reacție compensatorie, deoarece această imunoglobulină este aproape de slgA în proprietățile biologice.
O creștere a concentrației de IgA în bilă contribuie la eliminarea antigenelor sub formă de complexe imune.
Factorii de apărare nespecifici suferă modificări (fagocitoză, migrare spontană, formare de rozete). Componenta autoimună în colecistita cronică persistă mult timp, contribuind la cronicizarea procesului patologic și la tendința de recidivă a bolii.
Patomorfologie
Principalul semn morfologic al colecistitei cronice este îngroșarea și îngroșarea peretelui vezicii biliare de la 2-3 mm sau mai mult. Determinați vizual deformarea vezicii urinare, aderențe cu organele învecinate, considerate semne ale unui proces inflamator lent și prelungit. Examenul microscopic permite stabilirea infiltrației limfohistiocitare a epiteliului, a straturilor submucoase și musculare, pentru a vedea excrescențe polipoide, metaplazie a epiteliului după tipul piloric sau intestinal. În cazul metaplaziei intestinale, celulele devin calice. Creșterea este observată în membrana musculară țesut conjunctiv, scleroza focală, îngroșarea miocitelor din cauza hipertrofiei. Sinusurile lui Rokitansky-Ashoff sunt adânci, ajung adesea la stratul subserus, pot conține microabcese, pseudodiverticuli, creând condiții favorabile pentru formarea unui proces inflamator lent. Pasajele lui Luschka sunt ramificate, cu prelungiri chistice, pătrunzând până în stratul subseros, ceea ce contribuie la răspândirea procesului patologic la membrana seroasă, la dezvoltarea pericolecistitei și la deformarea vezicii biliare.
Vasele laminei propria a membranei mucoase sunt pletorice sau îngustate, staza eritrocitară este posibilă în lumenul capilarelor mucoasei și stratul muscular, hemoragii diapedetice. Datorită sclerozei peretelui vascular și îngustării lumenului vaselor, se dezvoltă ischemia, care intensifică procesele distrofice în vezica biliară și explică natura progresivă a procesului patologic. Dacă încălcările sunt superficiale, starea funcțională a vezicii biliare nu se schimbă. În cazul simptomelor morfologice pronunțate cu formarea colecistitei cronice atrofice, are loc o încălcare a activității secretoare, de absorbție și contractilă a organului.
Colecistita cronică începe treptat, continuă pentru o lungă perioadă de timp cu perioade de deteriorare (exacerbari) și ameliorare (remisiuni). Există dureri de cap, oboseală, letargie, tulburări de somn și apetit. Posibilă stare subfebrilă, paloare a pielii, cercurile intunecate sub ochi, modificări funcționale ale sistemului cardiovascular (tahi-, bradicardie, aritmie, salturi ale tensiunii arteriale).
Simptomul cardinal al colecistitei cronice este durerea abdominală. Durerea este de obicei surdă, nedeterminată, apare la 30-60 de minute după masă, în special alimente grase, prăjite, bogate în proteine. Se observă greață, arsuri la stomac, eructații de alimente și aer, amărăciune în gură, vărsături (mai des la copiii preșcolari). Adesea durerea apare după activitate fizica(alergare, ridicare greutăți), la scuturarea corpului ( activități sportive, călătorii cu transportul), din cauza stresului, împotriva sau la scurt timp după bolile intercurente, uneori fără motiv aparent. Cu o exacerbare a colecistitei cronice, durerea este severă, paroxistică, asemănătoare cu un sindrom abdomen acut. Durerea iradiază către umărul drept și omoplat, regiunea lombară dreaptă. Durata atacului este de la câteva minute până la 0,5-1 oră, rareori mai lungă. Copiii sunt internați în mod repetat la spital cu suspiciune de apendicită acută.
După ce durerea dispare, copiii în cea mai mare parte de vârstă școlară se plâng de greutate sau disconfort în hipocondrul drept (sindromul hipocondrului drept) și regiunea epigastrică.
Al doilea simptom cardinal al colecistitei cronice este hepatomegalia moderată. Ficatul iese de sub marginea arcului costal de-a lungul liniei medioclaviculare drepte, de obicei cu 2 cm, mai rar cu 3-4 cm, moderat dureros la palpare, consistenta elastica moale, cu marginea rotunjita.
Colorarea icterică a pielii, icterul sclerei este rar observat (5-7%), la copiii de vârstă școlară în acest caz este necesar să se efectueze un diagnostic diferențial cu sindromul Gilbert (hiperbilirubinemie benignă).
Cu un curs lung de colecistită cronică și exacerbări frecvente, este posibilă dezvoltarea pericolecistitei, periduodenitei. colangită, papilită și alte complicații. Apar condiții pentru formarea de pietre atât în vezica biliară, cât și în căile biliare. Dacă sifonul este deteriorat, vezica biliară încetează să mai funcționeze (vezica biliară „dezactivată”). Dacă apar aderențe între vezica biliară și flexura dreaptă a colonului, se poate dezvolta sindromul Verbryck. Copiii au dureri recurente în cadranul superior drept al abdomenului sau regiunea epigastrică, însoțite de greață și flatulență. Simptomele sunt cele mai pronunțate în timpul zilei, când pacienții sunt în poziție verticală, se mișcă mult, schimbă poziția corpului.
Examinare fizică
La colectarea anamnezei, se acordă atenție eredității, bolilor infecțioase din trecut (inclusiv hepatită virală și infecții intestinale), naturii nutriției, prezenței supraîncărcării fizice și situațiilor stresante. Evaluați dezvoltarea fizică, culoarea pielii, palparea determină dimensiunea ficatului, durerea în diverse departamente burtă. Punctele dureroase (simptomele) Kera, Murphy, Grekov-Ortner, Mussy etc. au o anumită valoare diagnostică.
Cercetare de laborator
Test clinic de sânge - în perioada de exacerbare a colecistitei cronice, este posibilă leucocitoză moderată.
Analiza biochimică a sângelui - în timpul exacerbării colecistitei cronice, există o creștere a conținutului de enzime excretoare (fosfatază alcalină, leucină aminopeptidază, y-glutamil transpeptidază), o creștere moderată a activității transaminazelor.
La sondarea duodenală, acordați atenție momentului de primire a unei porțiuni de bilă. O întârziere lungă în această porțiune sugerează hipertonicitatea sfincterelor lui Oddi și Lutkens. Se efectuează cultura biliară, dar rezultatele examinării microbiologice trebuie evaluate ținând cont de posibilitatea amestecării conținutului duodenului. Litogenitatea bilei este judecată de rezultatele unui studiu fizico-chimic. În perioada de exacerbare a colecistitei cronice, conținutul de acizi biliari (taurocolic, glicocolic) scade, conținutul de acid litocolic și colesterol este crescut. Aceste încălcări duc la o scădere a coeficientului colat-colesterol, o încălcare a stabilității coloidale a bilei și formarea de calculi de colesterol. Concentrația de bilirubină crește, se observă o creștere a conținutului de proteină C reactivă, glicoproteine și aminoacizi liberi. Creșterea secreției de proteine în bila vezicii biliare este considerată unul dintre factorii colelitiazelor și o creștere a concentrației de aminoacizi ca urmare a procesului inflamator.
Examinarea cu raze X a vezicii biliare (colecistografia orală, intravenoasă), efectuată conform indicațiilor stricte, vă permite să judecați forma, poziția și funcția de evacuare motorie a organului. După ingestia unui stimul alimentar, se evaluează rata de golire a vezicii urinare. În cazul evacuării prelungite a substanței radioopace se poate presupune o scădere a motilității sau dificultăți în trecerea bilei prin canalul cistic. Colecistita cervicală nu a fost exclusă.
Ecografia este o metodă prioritară de diagnosticare a bolii. Un semn ecografic important al colecistitei cronice este îngroșarea locală sau difuză a peretelui vezicii biliare (2-3 mm sau mai mult).
Scopul tratamentului colecistitei cronice
Crearea unui regim de zi care să fie rațional pentru vârsta copilului, numirea unei alimentații adecvate, medicamente și mijloace non-farmacologice.
În perioada de exacerbare a colecistitei cronice, în special cu dureri severe, copiii sunt internați. Alocați repaus la pat, a cărui durată depinde de starea generală a pacientului. Când exacerbarea cedează, dat curs cronic boli, măsurile terapeutice sunt efectuate în ambulatoriu, de exemplu, într-un spital de o zi.
Tratament non-medicament colecistită cronică
Este important să se asigure un somn adecvat, expunerea la aer proaspăt, activitate fizică, mese regulate, activități fezabile la școală și acasă. Pentru școlari, competițiile sportive, abuzul de informații audiovizuale sunt contraindicate. Este necesar să se creeze o atmosferă binevoitoare în familie, excluderea situațiilor stresante, suprasolicitarea fizică și neuropsihică.
Alimentația trebuie să corespundă tabelului cu numărul 5. Alimentele se iau fracționat (de 5-6 ori), în porții mici, la un timp strict alocat, ceea ce asigură golirea regulată a vezicii biliare. Raportul dintre proteine, grăsimi, carbohidrați ar trebui să fie de 1:1:4. Este important să furnizați suficiente vitamine și minerale.
Excludeți conservele sau cele stocate pe termen lung Produse alimentare, în special carne, lactate și pește. Este inacceptabil să luați alimente reci, să folosiți băuturi carbogazoase și tonice, alimente sărate, condimente etc. Ele nu permit alimente prajite, grase, condimentate, afumaturi, sosuri, produse de cofetarie bogate, inghetata. Nu sunt prezentați alergeni alimentari: ciocolată, nuci, citrice, unele fructe de pădure și fructe, anumite tipuri de pește.
Din cauza unei încălcări a circulației enterohepatice a acizilor biliari și a unei încălcări a proceselor digestive, constipația apare adesea la copii și, prin urmare, legume (morcovi, dovleci, vinete, sfeclă), precum și fructe (stafide, caise uscate, prune uscate, pepene verde, pepeni), care contribuie la normalizarea funcțiilor motorii intestinale. Atunci când se prescrie o dietă, este necesar să se țină cont de starea tractului gastrointestinal, precum și de intoleranța individuală la anumite alimente.
Tratamentul medicamentos al colecistitei cronice
Medicamente antibacteriene prescris numai în timpul unei exacerbări a bolii. Trebuie luate în considerare severitatea durerii și sindroamele dispeptice, modificările analizelor de sânge (leucocitoză, VSH crescut), precum și rezultatele ecografiei sau ale altor metode instrumentale. Aplicați antibiotice care se acumulează în bilă. Durata tratamentului cu antibiotice nu trebuie să depășească 10-12 zile, deoarece efect secundar antibiotice (alergie, modificări ale microflorei intestinale, efecte asupra mucoasei gastrointestinale) depășește adesea nevoia de sterilizare completă a tractului biliar.
Preparate cu sulfanilamide rar utilizate, deoarece sunt inferioare ca eficacitate față de antibiotice și afectează negativ ficatul. Cu toate acestea, în cazurile de intoleranță la antibiotice în cazurile de colită sau diaree acută concomitentă, probabil cauzate de Salmonella, Shigella, Yersinia și alți agenți patogeni sensibili, sulfonamidele pot fi prescrise într-o cură scurtă (co-trimoxazol timp de 5 zile).
În cazul giardiozei, sunt indicate preparate cu nitrofuran (furazolidonă, furaltadonă, nitrofurantoină) - 2-3 cure cu pauză de 5-7 zile. Metronidazolul (tricopol, klion) pentru copiii de 2-5 ani este prescris 250 mg, 5-10 ani - 375 mg, peste 10 ani - 500 mg în 2 prize divizate după mese timp de 5-10 zile.
Apariția modificărilor neurovegetative și psiho-emoționale la pacient, „îngrijirea bolii” (în principal la fete adolescente) necesită numirea de sedative - tazepam, rudotel, seduxen etc.
Antispasticele (drotaverină, platifilin, papaverină, pirenzepină) sunt utilizate pentru ameliorarea durerii. În cazul hipertonicității sfincterului lui Oddi, pacienților li se pot prescrie preparate cu atropină, metacină, belladona.
Agenții coleretici sunt utilizați în funcție de caracteristicile cursului colecistitei cronice, boli concomitente ale tractului digestiv. Colecistocinetica este eficientă în tulburările disfuncționale ale căilor biliare după tipul hipoton, adesea combinate cu esofagită, gastrită, duodenită. prescrie xilitol, manitol, sorbitol, sulfat de magneziu sau floarea soarelui, măsline, ulei de cătină. Gălbenușurile de ou sunt colinetice puternice. Colecistokinina este considerată un medicament puternic.
În dischineziile hipertensive ale vezicii biliare se arată utilizarea adevăratelor coleretice (lyobil, allochol, colenzyme etc.), care au un efect pozitiv asupra procesului de secreție și filtrare al formării bilei în ficat. În plus, utilizarea medicamentelor care conțin bilă sau acizi biliari joacă rolul tratamentului de substituție: la pacienți, conținutul unor ingrediente biliare este redus, inclusiv complexul lipidic, acidul colic și colesterolul, ceea ce duce la modificări ale relațiilor de substrat în intestine proximale si perturbarea proceselor de resorbtie.grasime. Această din urmă împrejurare împiedică în mod semnificativ absorbția vitaminelor liposolubile.
Medicamentele sintetice (oxafenamidă, ciclovalonă, nikodină) au proprietăți coleretice și, descompunându-se în organism în părțile sale constitutive, au bacteriostatice și acțiune bactericidă. Acesta din urmă este important, având în vedere deplasarea proceselor de absorbție dinspre tractul gastrointestinal proximal spre cele distale, unde microflora bacteriană joacă un rol principal.
Preparatele din plante sunt non-toxice, au un efect ușor. practic nu au contraindicații pentru utilizare, contribuie la normalizarea proceselor metabolice. Acestea includ holosas, cholagol, rosanol, flamin, extract de stigmat de porumb etc. preparat din plante gepabene conține fructe de ciulin de lapte și extract de fum. Pe lângă acțiunea coleretică, medicamentul are efecte antispastice și hepatoprotectoare, reduce tonusul sfincterului lui Oddi. Una dintre legăturile patogenetice în tratamentul colecistitei cronice este terapia cu vitamine.
În tratamentul complex, având în vedere frecvența leziunilor mucoasei divizii superioare Tractul gastrointestinal, se folosesc medicamente antiacide neabsorbabile, în principal medicamente care conțin aluminiu și magneziu.
În caz de încălcare a funcției exocrine a pancreasului, precum și pentru normalizarea digestiei abdominale, se recomandă preparate enzimatice (festal, enzistal, digestal, mezim-forte) și alte medicamente. Tratamentele terapeutice conform lui Demyanov cu xilitol, sorbitol, soluție de sulfat de magneziu 30% nu și-au pierdut semnificația. Deoarece la copii se observă o creștere a secreției gastrice și a formării de acid, este recomandabil să se prescrie ape alcaline ușor mineralizate sub formă încălzită (35-45 ° C).
Medicina pe bază de plante este eficientă cu numirea decocturilor de mușețel, flori de gălbenele, cătină, tansy comun, valeriană officinalis etc. Este convenabil să utilizați ceaiul coleretic instant "Holaflux", care este o combinație a unui extract de frunze de spanac, ciulin. fructe, iarbă de gâscă, celandină, șarveta, rădăcină de lemn dulce, rubarbă, rădăcină și frunze de păpădie, rizomi de turmeric, aloe.
După ce exacerbarea scade, se arată măsurile fizioterapeutice care au un efect de încălzire, antispasmodic, sedativ, sporind formarea și separarea bilei. Utilizată pe scară largă inductotermia, diatermia, curenții UHF, nămolul terapeutic. În cazul dischineziei vezicii biliare, este indicată electroforeza sulfatului de magneziu, papaverină, novocaină pe zona ficatului. Alocați cuptorul cu microunde și tratament cu ultrasunete. Utilizarea oxigenoterapiei - așa-numitele cocktail-uri cu oxigen - este justificată patogenetic. Utilizate pe scară largă exerciții de fizioterapie si masaj.
Pacienților li se arată tratament în sanatoriu nu mai devreme de 3 luni după exacerbare. Recomandați stațiuni balneologice cu ape minerale pentru băut (Belokurikha, Berezovsky apă minerală, Hot key, Essentuki, Zheleznovodsk, Izhevsk ape minerale, Nalcik. Pyatigorsk, Staraya Russa, Lacul Shira).
Colecistita cronică acalculoasă este o boală larg răspândită care afectează oameni de toate vârstele. Boala este mai frecventă la femei decât la bărbați, raportul, conform diverșilor autori, este de 1:3, 1:4 (N.A. Skuya, 1972; S.G. Burkov, A.L. Grebenev, 1995).
Etiologia și patogeneza colecistitei cronice acalculoase
aceasta este boala inflamatorie membrana mucoasă a vezicii biliare, însoțită de durere, sindroame dispeptice și manifestări generale. Boala este polietiologică. În dezvoltarea sa, se pot distinge mai mulți factori cauzali principali: infecția, prezența în bilă a agenților care irită membrana mucoasă a vezicii biliare, alergii alimentare. În prezent, factorul infecțios nu este considerat cel mai important. stafilococi patogeni, streptococi, coli iar altele sunt mai susceptibile de a provoca colecistită acută. Cu toate acestea, în unele cazuri, mai ales dacă există o microfloră slab virulentă în vezica biliară, în special în combinație cu staza biliară, se pot dezvolta forme infecțioase de colecistită cronică. Dezvoltarea infecției în tractul biliar este facilitată de scăderea imunității, prezența focarelor de infecție cronică, perioada de după hepatita virala.
Una dintre principalele cauze ale colecistitei cronice este iritarea membranei mucoase de către diverși agenți. Acești agenți includ cel mai adesea produse de prăjire cu grăsimi, aditivi chimici alimentari și abuzul de alimente grase, ducând la un aport constant în exces de acizi biliari, în special deoxicolați, care irită mucoasa vezicii biliare. Tulburările de dietă, mesele rare sau foarte frecvente, mesele neregulate și tulburările de motilitate ale vezicii biliare, în special dischinezia hipotonic-hipocinetică, sunt importante.
Clasificarea colecistitei cronice acalculoase
I. În funcţie de caracteristici clinice:
a) colecistită cronică acalculoasă, formă dureroasă;
b) colecistită cronică acalculoasă, formă dispeptică;
c) colecistită cronică acalculoasă, forme atipice:
- cardiac,
- lombare
- gastroduodenal.
II. În funcție de starea funcțională a vezicii biliare:
a) cu o vezică biliară care funcționează normal;
b) cu diskinezie hipertonico-hiperkinetică;
c) cu diskinezie hipotonico-hipocinetică.
III. În funcție de starea funcției colesecretorii a ficatului:
a) cu normocolie;
b) cu hiperholie;
c) cu hipocolie.
IV. În funcție de stadiul procesului:
a) stadiul de exacerbare;
b) stadiul de remisiune incompletă;
c) stadiul de remisie.
V. În funcție de gravitate:
a) ușor;
b) medie;
c) grele.
Clinica (simptome) de colecistită cronică acalculoasă
Clinica de colecistită cronică acalculoasă caracterizat în principal prin prezența durerii, sindroame dispeptice și manifestări generale.
Durerea este localizată în regiunea hipocondrului drept, uneori în regiunea epigastrică, mai aproape de partea dreaptă a acestuia. Poate fi de severitate diferită, dar în cea mai mare parte este plictisitoare, dureroasă în natură, iradiază în jumătatea dreaptă a pieptului, la clavicula dreaptă, gâtul drept, umărul drept, omoplatul. Durerea se agravează după masă, mai ales după consumul de grăsimi și prăjeli. Creșterea durerii după masă este asociată cu o creștere a presiunii în cavitatea vezicii biliare, ca urmare a eliberării colecistokininei-pancreoziminei sub influența grăsimilor, o creștere a tonusului vezicii biliare. Dezvoltarea durerii este facilitată de prezența îndoiilor și constricțiilor în zona gâtului vezicii biliare, precum și de umflarea membranei mucoase a gâtului vezicii biliare. Ca urmare a unor astfel de modificări, secreția bilei vezicii biliare este perturbată, iar dacă acțiunea colecistokininei-pancreoziminei, care provoacă contractarea vezicii biliare, este suprapusă, atunci durerea poate fi destul de severă.
În unele cazuri, durerea poate fi absentă sau poate apărea numai după erori nutriționale - luarea prăjită, alimente grase, mancare din belsug. În aceste cazuri, sindromul dispeptic predomină în clinica bolii. Pacienții se plâng de o senzație de greutate în hipocondrul drept, regiunea epigastrică, balonare, greață, gust amar în gură, tulburări ale scaunului. Dezvoltarea fenomenelor dispeptice este asociată cu secreția biliară afectată și modificări ale compoziției biochimice a bilei. Secreția de bilă în perioada interdigestivă poate fi cauza refluxului biliar, greață și un gust amar în gură. Conținutul redus de acizi biliari din bilă duce la indigestie, în special hidroliza și absorbția grăsimilor. În plus, acizii biliari stimulează motilitatea intestinală, deficiența lor poate provoca constipație hipotonă, iar excesul lor provoacă diaree hologenă.
Pofta de mâncare la pacienți este în cea mai mare parte păstrată, iar uneori în remisie este crescută și numai cu o exacerbare pronunțată poate exista o scădere a acesteia, care trece rapid.
Dintre manifestările comune, slăbiciunea este posibilă, durere de cap, frisoane periodice, febră până la numere subfebrile, dureri la nivelul articulațiilor, la inimă, tahicardie.
În funcție de severitatea manifestărilor clinice ale bolii, starea funcțională a ficatului, pancreasului, starea funcțională a vezicii biliare, ușoară, moderată și forma severa colecistită cronică.
Pentru colecistită grad ușor gravitatie caracterizat prin exacerbări rare și de scurtă durată în decurs de 2-3 zile, provocate în principal de erori de nutriție și ușor susceptibile de corecție alimentară. Sub influența dietei trec după câteva zile manifestari clinice maladie. Starea generală a pacienților nu este perturbată, temperatura corpului este normală, apetitul este păstrat. În timpul examinării, nu există încălcări semnificative ale stării funcționale a vezicii biliare, ficatului, pancreasului. Atunci când duodenal sondarea datelor microscopice ale bilei fără nicio modificare.
Colecistita cronică grad mediu gravitatie continuă cu prezența unor perioade clare de remisie și exacerbări. Exacerbările durează 2--3 săptămâni, cu prezența durerii, simptome pozitive ale vezicii urinare, sindrom dispeptic sever. Acestea sunt de obicei cauzate de ingestia de grăsimi, mancare prajita, mancare din belsug. În unele cazuri, exacerbările pot fi declanșate de o infecție anterioară a părții superioare tractului respiratorși altele.În timpul unei exacerbări, pacienții au apetit redus, o oarecare pierdere a greutății corporale, fenomene de intoxicație (slăbiciune generală, cefalee) și durerile articulare pot fi tulburătoare.
Unii pacienți, pe lângă durerea în hipocondrul drept, se pot plânge de greutate și durere surdăîn regiunea epigastrică, hipocondrul stâng, abdomenul superior. Durerea, de regulă, iradiază în jumătatea dreaptă a toracelui, uneori în regiunea inimii.
La colecistită cronică acalculoasă de severitate moderată există un sindrom dispeptic pronunțat. Pacienții sunt îngrijorați de greață, care crește după masă, în special de grăsimi, greutate în regiunea epigastrică, flatulență, tulburări ale scaunului. Modificările în scaun pot fi de altă natură. La unii pacienți se observă constipație, care uneori poate fi înlocuită prin slăbirea scaunului. Astfel de modificări ale scaunului sunt de obicei asociate cu o contracție ascuțită a vezicii biliare, debordare de bilă și un singur aport de o cantitate mare de bilă concentrată în lumenul intestinal. La unii pacienți, scaunul este neformat, moale, ușor. Aceste modificări ale scaunului sunt asociate cu o încălcare semnificativă a secreției biliare, precum și cu digestia grăsimilor (o scădere a funcției exocrine a pancreasului nu este exclusă).
La examinarea pacienților cu colecistită cronică acalculoasă de severitate moderată, pot fi detectate o serie de simptome chistice pozitive (Kera, Ortner, phrenicus dreapta, Boas etc.). Examinarea cu raze X a vezicii biliare arată o scădere a funcțiilor de concentrare și de evacuare motorie a acesteia. Examinarea microscopică a porțiunilor biliare relevă o cantitate crescută de mucus, leucocite, leucocitoide, epiteliu, precum și elemente sedimentare - cristale de colesterol, bilirubinat de Ca, săpun, săruri biliare și, în unele cazuri, microliți. Examenul bacteriologic al bilei poate detecta microflora.
În timpul unei exacerbări la pacienți, pot fi detectate modificări ale unor teste ale funcției hepatice. Cel mai adesea, hipoalbuminemie moderată, o ușoară creștere a activității transaminazelor, în principal AJIT, o creștere moderată a testului de timol, activitate fosfataza alcalină. Modificările testelor biochimice hepatice în timpul remisiunii dispar. În perioada de remisie, pacienții pot avea un sindrom dispeptic moderat pronunțat sub forma unei tendințe la constipație, diaree, adesea după masă pot fi deranjați de greutate în abdomenul superior, flatulență. Modificările dispeptice au o dependență clară de natura nutriției. Mâncarea abundentă, aportul de fibre grosiere, alimentele grase și prăjite cresc simptomele dispeptice și pot provoca durere, până la o exacerbare a bolii.
Colecistita cronică acalculoasă severă caracterizat printr-un curs continuu recidivant, absența remisiilor clare și prelungite. Boala nu se limitează la vezica biliară. Clinica de hepatită cronică, pancreatită se alătură clinicii de colecistită cronică. Pacienții se plâng de scăderea apetitului, sentiment constant greață, greutate și durere în abdomenul superior. Uneori, durerea este de natura brâului. Din cauza durerii frecvente și a sindromului dispeptic pronunțat, pacienții sunt forțați să urmeze o dietă strictă, ceea ce duce în cele din urmă la pierderea în greutate, dezvoltarea sindromului astenic. În unele cazuri, boala este însoțită de o afecțiune subfebrilă prelungită și are caracterul sepsisului cronic. Examinarea cu raze X a funcției vezicii biliare este afectată brusc. Pe colecistograme se observă o scădere a intensității umbrei vezicii biliare, ceea ce indică o scădere a funcției de concentrare a acesteia. Funcțiile contractile și de evacuare sunt de asemenea afectate, pot apărea semne de periproces, îngroșarea peretelui vezicii urinare. Dacă la pacienții cu colecistită cronică acalculoasă de severitate moderată sunt detectate încălcări ale unor funcții hepatice în timpul unei exacerbări a bolii, atunci în formă severă sunt detectate hepatită cronică și uneori colangită cronică. În același timp, se observă o creștere a dimensiunii ficatului, modificări ale stării sale funcționale: o scădere a nivelului de albumină serică, o creștere a fracțiilor de globulină, o creștere a concentrației bilirubinei totale, în principal din cauza directă. bilirubina, o creștere a activității transaminazelor, fosfatazei alcaline, lactat dehidrogenazei, testul timolului.
O examinare cu ultrasunete a organelor cavității abdominale arată o creștere a dimensiunii ficatului, fenomene de hepatită, dilatarea căilor biliare intrahepatice, mărită, congestivă. vezica biliara.
În studiul pancreasului se găsesc fenomene pancreatită cronică cu funcţia pancreatică exocrină redusă. Pacienții se plâng adesea de sindrom dispeptic sever, greață, scădere în greutate. Ele dezvăluie modificări coprologice caracteristice insuficienței pancreatice exocrine: creșterea masei fecalelor (polifecale), steatoree, în cazuri severe, prezența creatoarei și amiloreei.
În colecistita cronică acalculoasă severă, tulburările sistemului cardiovascular sunt frecvente: distonie vegetovasculară, distrofie miocardică, agravarea cursului insuficienței coronariene cronice cu modificări corespunzătoare ale ECG.
În unele cazuri, clinica colecistitei cronice acalculoase poate fi atipică. Cea mai frecventă dintre formele atipice este forma dispeptică, care nu se caracterizează prin durere și se află în prim-plan în tablou clinic boala este sindromul dispeptic: greutate în regiunea epigastrică, flatulență, greață, tulburări de scaun. În adolescență și vârstă fragedă, colecistita cronică seamănă uneori cu reumatismul curent latent din clinică. Pacienții sunt îngrijorați de slăbiciune generală, oboseală, dureri articulare, stare subfebrilă prelungită. La auscultare, se aud zgomote cardiace slăbite, suflu sistolic la vârf.
La persoanele de vârstă mijlocie și la persoanele în vârstă, forma cardiacă a colecistitei cronice seamănă cu angina pectorală sau insuficiența coronariană cronică. Pacienții se plâng de durere în regiunea inimii, palpitații. Pe ECG, puteți detecta o scădere a tensiunii dinților, segmentul S-T. Cu toate acestea, în același timp, se observă o evoluție atipică a anginei pectorale, eficiența scăzută a tratamentului.
Formele atipice includ forma lombară și piloroduodenală a colecistitei cronice. Forma lombară se caracterizează prin durere la nivelul coloanei vertebrale, mai des la nivelul TIX-TXII. Seamănă cu sindromul durerii în spondiloză, osteocondroză. Simptomele abdominale sunt absente. În astfel de cazuri, este necesar examinare cu raze X coloană vertebrală.
În forma gastroduodenală, clinica colecistitei cronice seamănă cu clinica ulcerului peptic sau gastroduodenitei cu o funcție de formare a acidului crescută a stomacului. Pacienții se plâng de durere înfometată, uneori nocturnă. Diagnosticul necesită gastrofibroduodenoscopie. De asemenea, trebuie amintit că toate bolile de mai sus pot fi combinate și, în toate cazurile, studiul vezicii biliare sau terapia adecvată (dieta, luarea colagogilor) va ajuta la diagnostic.
Diagnosticul colecistitei cronice acalculoase.
În diagnosticul colecistitei cronice acalculoase analizele de sânge, examenul cu raze X, sonografia, sondarea duodenală sunt importante.
Exacerbarea colecistitei cronice acalculoase, cauzată în special de microflora patogenă, se caracterizează prin leucocitoză moderată, o ușoară creștere a VSH. Aceste modificări ale testului general de sânge, de regulă, sunt însoțite de o clinică pronunțată de colecistită, prezența temperatura subfebrila, rezultate pozitive ale examenului bacteriologic al bilei. Astfel de forme de colecistită sunt acum rare. Cel mai adesea, o hemoleucogramă completă este în limitele normale.
Un loc important în diagnostic îl ocupă colecistografia. Într-o formă ușoară de colecistită cronică acalculoasă se poate folosi colecistografia orală; în cazurile moderate și mai ales severe se recomandă colecistografia intravenoasă sau perfuzabilă. Pe colecistograme, dimensiunea vezicii biliare, forma acesteia, starea peretelui, prezența umbrelor în cavitate, intensitatea umbrei vezicii biliare, precum și funcțiile sale contractile și de evacuare după luarea unui mic dejun coleretic sunt evaluat. Prezența colecistitei este indicată de o îngroșare a peretelui vezicii biliare, o scădere a capacității sale de concentrare.
O metodă extrem de comună diagnostic de laborator este un sunet duodenal. Aceasta metoda vă permite să evaluați tonusul sfincterului ampulei hepato-pancreatice, funcția motor-evacuare a vezicii biliare și, de asemenea, să obțineți bilă pentru studii microscopice, biochimice și bacteriologice.
În colecistita cronică acalculoasă apare adesea hipotensiune arterială a vezicii biliare, care susține reacția inflamatorie a membranei mucoase. Retenția prelungită a bilei în vezica biliară duce la o modificare a proprietăților fizico-chimice și a compoziției biochimice. Se observă îngroșarea bilei, o creștere a masei sale relative, o schimbare a pH-ului către partea acidă. Toate acestea contribuie la pierderea proprietăților bacteriologice și bactericide ale bilei și creează condiții favorabile pentru dezvoltarea microflorei.
La pacienții cu colecistită cronică, funcția colesecretorie a ficatului este afectată. Cel mai adesea, se observă scăderea acesteia, totuși, în unele cazuri, sinteza acizilor biliari în ficat poate crește, iar apoi cantitatea crescută a acestora în bilă are un efect iritant asupra membranei mucoase a vezicii biliare. Deosebit de agresivi în acest sens sunt deoxicolații. Aportul crescut al acestora este posibil prin absorbție în ileon, datorită creșterii deconjugării acizilor biliari primari în prezența disbacterioza intestinală.
Pentru diagnosticul colecistitei cronice, este important examinare microscopica porții de bilă. În același timp, se acordă atenție prezenței unor cantități crescute de mucus, epiteliu descuamat, leucocite, leucocitoide. Într-o măsură mai mică, determinarea elementelor sedimentare - Ca bilirubinat, cristale de colesterol, săpunuri, săruri biliare și microliți, creșterea nivelului cărora în bilă indică o încălcare a stabilității sale coloidale, este de mai puțină importanță.
Rolul cercetării bacteriologice este ambiguu, iar datele necesită o interpretare atentă, deoarece este extrem de dificil să se colecteze bilă steril și microflora însămânțată intră cel mai adesea în eprubetă din cavitatea bucală și intestinul subțire. Rezultatele examinării bacteriologice, dacă sunt pozitive, de ex. microflora a fost semănată, trebuie neapărat comparată cu clinica bolii. În acest caz, este necesar să se ia în considerare sindromul durerii (în colecistita cronică este permanentă și nu apare numai după masă), temperatura corpului (în prezența infecției, crește), fenomenele de intoxicație, precum și modificări ale testului general de sânge (prezența leucocitozei și creșterea VSH). În cazurile în care rezultatele unui studiu bacteriologic sunt combinate cu modificările descrise mai sus, este posibil să se admită natura infecțioasă a unei exacerbări a colecistitei cronice și să se prescrie un tratament adecvat. În caz contrar, atunci când aceste date nu sunt confirmate de modificări ale testului general de sânge și ale clinicii bolii, nu există niciun motiv pentru a prescrie terapie cu antibiotice.
Examinarea cu ultrasunete a vezicii biliare la pacienții cu colecistită cronică evidențiază o îngroșare a peretelui său, „chit”, prezența coturilor. Cu toate acestea, aceste modificări sunt nespecifice și conform unor date ecografie colecistită cronică dificil de diagnosticat.
Metodele existente de examinare a vezicii biliare în ceea ce privește diagnosticarea colecistitei cronice nu sunt suficient de informative, astfel încât datele de cercetare trebuie întotdeauna comparate cu clinica bolii, efectul tratamentului. Pe baza unei singure metode, nu este posibil să se diagnosticheze corect colecistita cronică acalculoasă și să se distingă de dischinezia vezicii biliare. Cu toate acestea, având în vedere clinica specifică a colecistitei cronice, diagnosticul acesteia la prima vedere pare simplu, dar în majoritatea cazurilor acest diagnostic este greu atât de infirmat, cât și de confirmat.
Tratament colecistită cronică acalculoasă.
Baza tratamentului pacienților cu colecistită cronică acalculoasă este terapia dietetică. Urmând anumite recomandări dietetice este, de asemenea metoda eficienta prevenirea exacerbarii bolii.
Dietele nr.5a, 5 care există la noi nu corespund pe deplin modificărilor de metabolism care însoțesc adesea colecistita cronică acalculoasă. Conform conceptelor moderne, pacienții au nevoie de o selecție individuală a dietei, ținând cont de sex, vârstă, munca efectuată, greutatea corporală, starea metabolică. Majoritatea pacienților sunt femei supraponderale sau obeze. În acest sens, componentele cele mai bogate în calorii ale dietei (carbohidrați și grăsimi) trebuie selectate ținând cont de greutatea corporală. Cota acestora ar trebui să fie reglementată și să nu depășească cea necesară. Restricția carbohidraților este mai bine să începeți cu o scădere a conținutului ușor digerabil și, dacă este necesar, scade și consumul de polizaharide (pâine, cereale, cartofi etc.). Este de dorit să se limiteze cota de grăsimi prin reducerea grăsimilor animale. In medie compoziție chimică dietele sunt următoarele: proteine-90-100 g, grăsimi-60-70 g, carbohidrați-350-400 g, valoarea energetică a dietei-9630-10 886 kJ. Cu excesul de greutate și obezitate, cantitatea de grăsimi, carbohidrați și valoarea energetică a dietei scad corespunzător.
Dieta și pregătirea alimentelor sunt importante. Cel mai optim este de 4-5 mese pe zi, din metodele de gătit - fierbere, tocănire fără prealabil, prăjire, coacere, adică. acele tipuri de prelucrare culinară a preparatelor care exclud prăjirea în grăsime. În cele mai multe cazuri, respectarea acestei tehnici simple este suficientă pentru a atenua starea pacientului și pentru a preveni exacerbările bolii. În alimentația pacienților cu colecistită cronică acalculoasă se recomandă utilizarea pe scară largă a legumelor și fructelor, atât crude, cât și sub formă de piureuri, caserole, sucuri etc. Atunci când utilizați legume și fructe, trebuie luate în considerare starea intestinelor și toleranța individuală a fibrelor alimentare. În prezența sindromului de colon iritabil, diareea hologenă, sunt excluse sau limitate legumele și fructele bogate în fibre grosiere (fructe uscate, porumb, fasole, mazăre, ridichi, napi etc.). Cu o toleranță bună, unii dintre ei, mai ales la pacienții care suferă de constipație, nu există niciun motiv de excludere. Pacienților cu colecistită cronică acalculoasă li se arată zile de post.
În ciuda faptului că colecistita cronică de natură infecțioasă este în prezent rară, în unele cazuri se utilizează terapia cu antibiotice. Indicația pentru numirea sa este prezența unui sindrom de durere constantă în combinație cu temperatură ridicată organism, modificări ale testului general de sânge, mai ales în cazurile în care modificările de mai sus nu răspund la tratament.
Atunci când se efectuează terapie cu antibiotice, este obligatoriu să se utilizeze medicamente care sunt concentrate în bilă. În funcție de capacitatea de a fi excretați cu bilă, agenții antibacterieni sunt împărțiți în trei grupe. Prima grupă include medicamentele care se găsesc în bilă în concentrații terapeutice mari (eritromicină, rifamicină, peniciline semisintetice). Al doilea grup este format din agenți antibacterieni care sunt concentrați în bilă în cantități suficiente pentru un efect terapeutic (antibiotice tetracicline și preparate cu nitrofuran). Al treilea grup este mijloacele care intră puțin și inconsecvent în bilă (levomicetina, kanamicina, streptomicina). Cel mai indicat este să utilizați antibiotice de prima și a doua linie sau o combinație a acestora: amoxicilină (0,5-1 g de 3 ori pe zi), ampicilină (0,25-0,5 g de 4-6 ori pe zi), benemicină (2 -3). g de 2-3 ori pe zi), doxiben (100-200 mg pe zi), oletetrin (1-1,5 g pe zi), cefobid (2-4 g de 2 ori pe zi), standacilină (după 250-500 mg 6 ori pe zi), cyprobay (750 mg de 2 ori pe zi), eritromicină (200-400 mg de 4-5 ori pe zi). Cursul tratamentului durează în medie 5-7 zile. Când se efectuează terapie cu antibiotice, este de dorit să se prescrie vitaminele B.
În timpul tratamentului, nu trebuie să efectuați tUbazhi, să prescrieți colecinetice. După cursul terapiei, care durează în general 6-7 zile, este indicat să se prescrie preparate bacteriene sau terapie acidifiantă pentru a preveni disbacterioza intestinală. Se recomandă numirea normelor, dufalac etc.. Aceste medicamente schimbă pH-ul intestinelor în partea acidă și astfel împiedică dezvoltarea microflorei proteolitice.
În opinia noastră, terapia cu antibiotice la pacienții cu colecistită cronică acalculoasă ar trebui efectuată în cazuri extreme. În primul rând, trebuie luate măsuri pentru eliminarea sindromului biliar (ameliorarea spasmului sfincterului, creșterea secreției biliare) prin prescrierea de agenți coleretici. Pentru ameliorarea spasmului sfincterului ampulei hepato-pancreatice, pe lângă cursurile de scurtă durată de 2-3 zile de tratament cu antispastice, puteți utiliza gastrocepină M-anticolinergică. Eliminarea spasmului și utilizarea agenților coleretici pe fundalul dietei dau un bine efect terapeutic. În cazurile în care tratamentul anterior timp de 5-6 zile nu a dat rezultatul dorit, trebuie să se recurgă la agenți antibacterieni dacă există indicații adecvate.
Colecistita cronică acalculoasă este adesea asociată cu giardioza.. Prezența giardiozei agravează clinica colecistitei și adesea o imită, iar tratamentul de succes pentru giardioză poate elimina diagnosticul de colecistită cronică pentru o lungă perioadă de timp. În cazul giardiozei, se folosesc medicamente din seria nitrofuranului - furazolidonă, precum și Trichopolum, tinidazol; în cazuri persistente, se recomandă delagil. Ar trebui efectuată în 3 cure de tratament, cu durata de 7 zile, cu o pauză de 9-10 zile între cure. Este necesar ca pacienților să li se reamintească faptul că giardioza este o boală a mâinilor murdare cu o cale de transmitere fecal-orală și trebuie respectată igiena personală.
Următorul grup de medicamente este medicamente care sunt utilizate pentru a calma durerea, spasmul sfincterelor sistemului biliar(metacin, no-shpa, papaverină, platifillin, buscopan etc.). Indicația pentru utilizarea lor este un sindrom de durere, prin urmare, în colecistita cronică acalculoasă, este recomandabil să se prescrie antispastice în cure scurte. După ameliorarea durerii, acestea trebuie întrerupte, deoarece utilizarea pe termen lung a acestor medicamente agravează staza biliară. Pentru a calma durerea în unele cazuri, în special cu hipertonicitatea sfincterului ampulei hepato-pancreatice, se recomandă utilizarea gastrocepinei.
Starea duodenului are un impact semnificativ asupra clinicii și cursului colecistitei cronice acalculoase. Acest lucru se datorează faptului că eliberarea principalului hormon care reglează funcția contractilă a vezicii biliare, colecistokinina-pancreozimină, sub influența alimentelor are loc în mucoasa duodenală. Influența unor factori precum secreția gastrică ridicată, formele atrofice de duodenită, inflamația membranei mucoase perturbă funcția hormonală a duodenului, care contribuie la modificări) în funcția de evacuare motorie a vezicii biliare și, de asemenea, provoacă
reflux duodenogastric, sindromul colonului iritabil. Se știe că simptomele comune în colecistita cronică, cum ar fi greața și un gust amar în gură, sunt adesea rezultatul bolii de reflux și sunt afectate în principal de motilitatea afectată a duodenului, și nu de vezica biliară. Din acest punct de vedere, la pacienții cu colecistită cronică acalculoasă în prezența fenomenelor de reflux se recomandă utilizarea medicamentelor care au efect normalizator asupra funcției motorii a tractului digestiv superior. Aceste medicamente includ metoclopramidă, eglonip, motilium, prepulsid etc. Trebuie amintit că dozele recomandate nu sunt întotdeauna potrivite pentru pacienții cu colecistită cronică acalculoasă, deoarece sunt concepute pentru a ameliora vărsăturile, așa că trebuie reduse și selectate individual. Aceste medicamente pot afecta starea neuropsihiatrică a pacienților, care ar trebui să fie luate în considerare și să avertizeze pacienții cu privire la posibilele lor efecte.
Centrală pentru tratament pacienții cu colecistită cronică acalculoasă sunt ocupați de agenți coleretici, care, în funcție de mecanismul de acțiune, se împart în mai multe grupe: primul grup este coleretic, al doilea este coleretic. Colereticele sunt împărțite în coleretice adevărate și hidrocoleretice.
Mecanismul de acțiune al adevăratelor coleretice este capacitatea de a stimula formarea acizilor biliari. Acestea includ medicamente care conțin bilă sau acizi biliari individuali. Acțiunea hidrocolereticelor este asociată cu capacitatea lor de a stimula eliberarea părții lichide a bilei, ele afectând în principal epiteliul căilor biliare. Hidrocolereticele includ preparate coleretice de origine vegetală, nikodin, oxafenamidă, tsikvalon, flamin etc. Colecinetica provoacă contracția vezicii biliare, relaxarea sfincterului ampulei hepato-pancreatice și favorizează evacuarea bilei în intestinul subțire. Cel mai puternic colecinetic este colecistochinina. Proprietățile colcinetice sunt bine exprimate în alcooli polihidroxilici - sorbitol, xilitol, soluție de sulfat de magneziu.
Împărțirea agenților coleretici în coleretice și coleretice este oarecum arbitrară, deoarece fiecare dintre medicamente colereticeîntr-o anumită măsură dă atât efect coleretic, cât și colinetic. Preparatele domestice care conțin acizi biliari includ acidul dehidrocolic și decolina. Aceste medicamente provoacă o secreție moderată de bilă, reduc nivelul de colesterol din ea. Preparatele cu acid ursodeoxicolic și chenodeoxicolic au proprietăți coleretice pronunțate: ursofalk, chenofalk, litofalk etc. Sunt utilizate în principal pentru dizolvarea calculilor biliari de colesterol în colelitiază. În colecistita cronică acalculoasă, aceste medicamente pot fi utilizate în doze reduse pentru dizolvarea microliților, care sunt determinate microscopic în porțiuni de bilă.
Pentru colecistita cronică acalculoasă aplicare largă găsite preparate biliare(alohol, colenzim, liobil). Allochol conține bilă uscată, extracte de usturoi, urzică și cărbune activat. Medicamentul suprimă procesele de degradare și fermentație în intestine, îmbunătățește funcțiile secretoare și motorii ale organelor digestive și dă un efect coleretic moderat. Cholenzim, pe lângă bilă, conține pulberi din pancreas și intestine ale vitelor sacrificate. Este un medicament cu proprietăți coleretice slabe, dar îmbunătățește digestia în intestinul subtire, reduce manifestările dispeptice, are un efect antispastic ușor, crește moderat conținutul de acizi biliari din bilă prin creșterea nivelului de acid taurocolic. Are un efect bun în colecistita cronică în combinație cu gastrita cronică cu funcție de aciditate redusă a stomacului, cu enterită. De asemenea, medicamentul îmbunătățește apetitul.
Cholecin- un compus complex de coleinat de sodiu și lecitină. Coleinatul de sodiu este un amestec de sare de sodiu a acidului deoxicolic cu sarea de sodiu a acizilor palmitic, oleic sau stearic într-un raport de 8:1, datorită căruia medicamentul are un efect stabilizator asupra stării coloidale a bilei și previne precipitarea. a componentelor sale insolubile în sediment. Colecina poate fi folosită nu numai pentru colecistita cronică, ci și pentru colelitiază, mai ales în stadiile incipiente.
Liobil-tablete care contin bila uscata (0,2 g bila liofilizata de bou) da un efect coleretic pronuntat, in unele cazuri poate provoca diaree. Cu toate acestea, prezența diareei hipocolice din cauza deficienței acizilor biliari nu este o contraindicație pentru prescrierea medicamentului, iar utilizarea sa în aceste cazuri reduce manifestările diareei.
Utilizarea acizilor biliari și a preparatelor biliare depinde de obiectivele pe care ni le stabilim. Dacă este nevoie de îmbunătățirea proceselor de digestie, atunci acestea pot fi prescrise după mese. În cazurile în care este necesară stimularea colerezei, se recomandă utilizarea acestor medicamente cu 30 de minute înainte de masă. Cursul tratamentului este de 20-25 de zile.
O proprietate coleretică puternică a fost găsită în derivați de fenantren- în acid podocarpic, care este parte integrantă a rășinii arborilor javanezi. In actiune coleretica, este superior acidului dehidrocolic. Un efect coleretic pronunțat a fost găsit în produsul de condensare al vanillinei și al ciclohexanonei. Vanilina este un fragment structural al unuia dintre ingredientele active ale turmericului - curcumina, care dă un efect coleretic. Turmericul face parte din hepatofalk, care are un efect hepatoprotector și coleretic.
Proprietăți coleretice găsit în acidul cafeic, care face parte din substanta activa anghinare - cynarina. Cinarin, în plus, are proprietatea de a se normaliza metabolismul lipidic prin creşterea excreţiei de colesterol în bilă. Nikodin este denumit un agent coleretic. În organism, se descompune în formaldehidă, care are efect antimicrobian, și amidă. Acid nicotinic efect pozitiv asupra funcției hepatice. Se prescrie oral la 0,5-1 g3-4 ori pe zi timp de 10-15 zile. În prezența unei infecții în tractul biliar, doza de Nicodin poate fi crescută la 8 g pe zi.
Unii derivați ai acidului butiric au și un efect coleretic. Fenobarbitalul are un efect semnificativ asupra funcției de formare a bilei a ficatului. Acțiunea sa se datorează proprietății fenobarbitalului de a crește activitatea enzimelor hepatice asociate cu procesele de biotransformare a unui număr de compuși lilofili exogeni și endogeni. Acest efect, numit inducție enzimatică, crește activitatea sistemelor enzimatice microzomale, în special a citocromului P-450. Fenobarbitalul are un efect pozitiv asupra metabolismului bilirubinei, îmbunătățește absorbția acesteia din sânge, precum și procesele de conjugare cu plutație, crește excreția de substanțe exogene cu bilă, accelerează recuperarea activitate enzimatică hepatocitelor și le stimulează activitatea mitotică. Fenobarbitalul are un efect versatil asupra formării și secreției bilei: îmbunătățește sinteza acizilor biliari primari; conjugarea lor cu taurina si glicina, stimuleaza conjugarea bilirubinei. Datorita acestor proprietati este indicata in unele forme de colestaza intrahepatica.
Dintre substanțele anorganice, seleniul are un efect pozitiv asupra colerezei. Sub influența selenitului de sodiu se observă o creștere a nivelului de bilirubină, acizi biliari, colesterol din bilă, iar coeficientul colat-colesterol de asemenea crește moderat. Seleniul face parte din multe preparate (preparate multivitamine cu aditivi macro- și microelemente).
Pe lângă colereticele chimice, agenții coleretici de origine vegetală sunt utilizați pe scară largă în medicină sub formă de preparate galenice și novogalenice. În prezent sunt peste 100 plante medicinale folosit ca agent coleretic. În cele mai multe cazuri, aceste plante sunt clasificate ca coleretice pe baza unui indicator - o creștere a cantității de bilă secretată. Cu toate acestea, întrebarea care principiu activ determină activitatea coleretică a fost puțin studiată. Aparent, proprietățile coleretice ale plantelor sunt asociate în primul rând cu prezența uleiurilor esențiale, rășinilor, flavonelor, fitosterolilor. Cele mai populare și bine-cunoscute ierburi coleretice includ imortelle nisipoase. Imortela de nisip se folosește sub formă de decoct și granule (10 și, respectiv, 2 g la 250 ml apă, luate calde într-o jumătate de pahar), extract lichid (1 linguriță), extract uscat (1 g fiecare). Flamin prescrie 0,05 g de 2-3 ori pe zi. Cursul tratamentului este de 2-3 săptămâni. La unii pacienți, preparatele de imortelle nisipoase pot crește sau provoca fenomene de acidism, prin urmare, cu o combinație de ulcer peptic, gastroduodenită cu secreție gastrică ridicată în timpul unei exacerbări, acestea nu trebuie prescrise.
Ca agent coleretic se folosesc coloane de porumb cu stigmate, colectate în timpul coacerii știuleților. Se folosesc sub formă de decoct, infuzie (10 g la 200 ml apă, câte 1-2 linguri) și extract lichid (30-40 picături fiecare) de 2-3 ori pe zi înainte de masă. Pe lângă efectul coleretic, matase de porumb au capacitatea de a crește funcția formatoare de protrombină a ficatului datorită conținutului ridicat de vitamina K, de a crește numărul de trombocite și de a crește coagularea sângelui.
Arpacul este folosit în medicina populară pentru boli ale sistemului digestiv, pentru tuberculoză. Scoarța este folosită pentru cancerul de ficat, stomac. Medicamentul (25-30 de picături pe zi) are un efect pozitiv asupra dischineziei vezicii biliare, colecistitei cronice și bolii biliare care nu sunt complicate de icter. Dintre alcaloizii arpaciului, berberina este utilizată sub formă de preparat de sulfat de berberină (5-10 mg de 3 ori pe zi înainte de mese). De asemenea, medicamentul încetinește activitatea cardiacă și promovează contracțiile uterine.
Măceșul se folosește sub formă de siropuri, tablete, holosas (1 linguriță de 2-3 ori pe zi). Medicamentul este bogat în vitamine, în special vitamina C. Tanaceul comun dă un efect coleretic datorită fracției rășinoase (extract de alcool - 1/2 linguriță de 3 ori pe zi cu 30 de minute înainte de mese).
masa 2
Caracteristicile clinice și farmacologice ale principalilor agenți coleretici
|
Nume |
Doza terapeutică |
||||||
|
Crește moderat secreția de bilă, inhibă procesele de fermentație și putrefacție în intestine, îmbunătățește funcțiile secretoare și motorii ale organelor digestive. Stimulează secreția gastrică bazală |
In interior, cate 1-2 comprimate de 3 ori pe zi dupa masa |
||||||
|
berberină |
Îmbunătățește secreția biliară, scade presiunea arterială, încetinește activitatea cardiacă, provoacă contracții uterine |
În interior, 1-2 comprimate de 3 ori pe zi înainte de mese |
|||||
|
dehidro- |
Are un efect coleretic puternic, dar de scurtă durată, prin îmbunătățirea activității funcționale a hepatocitelor și reducerea reabsorbției. |
În interior, 0,2-0,4 g de 3 ori pe zi |
|||||
|
componente ale bilei în tractul biliar; stimulează formarea acizilor biliari, afectează excreția de colesterol și pigmenți cu bilă; are efect dezinfectant în infecțiile vezicii biliare |
|||||||
|
și tractul biliar; intensifică diureza |
|||||||
|
porumb |
Crește secreția bilei, reduce vâscozitatea și densitatea relativă a acesteia, reduce tonusul sfincterului ampulei hepato-pancreatice, |
În interior sub formă de decoct sau infuzie (10 g la 200 ml |
|||||
|
accelerează coagularea sângelui |
apa) 1-3 linguri de 3-4 ori pe zi |
||||||
|
Sulfat de magneziu |
Îmbunătățește funcția biliară a ficatului prin creșterea tonusului mușchilor netezi ai vezicii biliare și relaxarea sfincterului ampulei hepato-pancreatice |
||||||
|
Nume |
Proprietăți clinice și farmacologice de bază |
Doza terapeutică |
|||||
|
Îmbunătățește secreția de bilă, reduce oarecum conținutul de acizi biliari din aceasta; posedă proprietăți bactericide și bactericide; îmbunătățește funcția metabolică a ficatului |
În interior, 1-2 comprimate de 3-4 ori pe zi înainte de mese |
||||||
|
Crește secreția biliară și intrarea acesteia în duoden |
În interior sub formă de decoct (10 g la 200 ml apă) 1 lingură 3- |
||||||
|
Stimulează separarea bilei, funcția secretorie a stomacului și a pancreasului, crește conținutul de acizi biliari din bilă, crește tonusul vezicii biliare |
1 comprimat de 3 ori pe zi înainte de mese |
||||||
|
Are efect coleretic, antispastic și antiinflamator; îmbunătățește motilitatea intestinală |
În interior, 5 picături (pe zahăr) de 3 ori pe zi cu 1/2 oră înainte de mese, cu atacuri de litiază biliară - 20 de picături o dată |
||||||
|
Holenzim |
Are un efect coleretic puternic, dar de scurtă durată, prin sporirea activității funcționale a hepatocitelor și reducerea reabsorbției componentelor biliare în tractul biliar; stimulează formarea acizilor biliari, afectează excreția de colesterol și pigmenți cu bilă; are efect dezinfectant în infecțiile vezicii biliare și ale tractului biliar; îmbunătățește digestia în intestinul subțire; intensifică diureza |
În interior 1-2 comprimate de 1-3 ori pe zi |
|||||
|
Nume |
Proprietăți clinice și farmacologice de bază |
Doza terapeutică |
|||||
|
Crește secreția de bilă și conținutul de acizi biliari din aceasta), reduce tonusul vezicii biliare, al ductului și al sfincterului său |
In interior, cate 1 lingurita de 2-3 ori pe zi |
||||||
|
Flori imortelle peg rang |
Stimulează separarea bilei, funcția secretorie a stomacului și pancreasului, contribuie la creșterea conținutului de halate în bilă, crește tonusul vezicii biliare |
Înăuntru în vedere< отвара (10 г на 250 мл воды) в теплом виде по полстакана 2-3 раза в день перед едой |
|||||
|
Are efect coleric și coleretic |
În interior, 50 ml soluție 10% de 2-2 ori pe zi înainte de mese |
||||||
|
Are un efect pronunțat de stimulare asupra sintezei acizilor biliari, este un adevărat coleretic și activator al funcției lipolitice a pancreasului, îmbunătățește funcția motorie a vezicii biliare și a intestinelor. |
In interior, cate 1-2 comprimate de 2-3 ori pe zi dupa masa |
||||||
|
Are un efect colekinetic pronunțat și, de asemenea, are un efect asupra colerezei |
În interior, 75-100 ml de soluție 20% înainte de masă |
||||||
|
colecistochinină |
Stimulează secreția biliară prin contractarea vezicii biliare și relaxarea sfincterului ampulei hepato-pancreatice, crește secreția de acizi biliari, bilirubină, bicarbonați și enzime pancreatice |
Intramuscular 03-0,5 unități de celule/kg în 10 ml soluție izotonică de clorură de sodiu, per curs - 10-14 injecții |
|||||
|
Nume |
Proprietăți clinice și farmacologice de bază |
Doza terapeutică |
|||||
|
Are un efect hidrocoleretic pronunțat, accelerează scurgerea bilei căile biliare, reduce proprietățile litogene ale bilei |
In interior, cate 2 capsule de 3 ori pe zi cu 30 de minute inainte de masa |
||||||
|
Holagogum |
Are efect antiinflamator, hidrocoleretic, crește concentrația acizilor biliari și a colesterolului în bilă |
||||||
Agenții coleretici de mai sus de origine vegetală pot fi utilizați și sub formă de colecții diverse și în combinație cu alte ierburi sau fructe vegetale care au un efect benefic asupra organelor digestive (Tabelul 2). Se știe că colecistita cronică este adesea combinată cu gastrită cronică, gastroduodenită, ulcer peptic, hepatită cronică, boli ale intestinului subțire și gros. Eficacitatea plantelor medicinale poate fi mare, având în vedere starea funcțională a întregului sistem digestiv si mai ales ficatul. În unele cazuri, în special cu colecistită de lungă durată, exacerbări frecvente, se recomandă utilizarea hepatoprotectoarelor în tratamentul pacienților - silibor, carsil, legalon, LIV-52, hepatofalk, essentiale, lipamid, preparat homeopat galstena. Îmbunătățirea stării funcționale a ficatului va contribui la normalizarea proceselor de formare a bilei, la eliminarea sindromului astenic. Pentru a elimina sindromul astenic se recomanda terapia cu vitamine, balsamul Bittner, tinctura de ginseng, eleuterococ etc.
În faza de diminuare a exacerbării și remisiunii, pacienților cu colecistită cronică acalculoasă li se prescriu metode fizioterapeutice (aplicații de parafină, un tampon de încălzire cald, diatermie, inductotermie, curenți UHF în zona hipocondrului drept). În cazul sindromului de durere persistentă, este indicată terapia diadinamică sau ambulanța. efect bun remarcat cu utilizarea terapiei cu microunde și ultrasunetelor. În perioada de remisie se recomandă kinetoterapie, exerciții pentru mușchii corpului cu o încărcare treptată asupra mușchilor cavității abdominale anterioare. Toate acestea previn stagnarea bilei, crește tonusul vezicii biliare. Un efect bun oferă tratament sanatoriu.
În prevenirea exacerbărilor colecistitei cronice acalculoase, un loc important îl ocupă dieta, excluderea din dieta alimentelor prăjite și grase, utilizarea unei cantități suficiente de fibre dietetice, precum și eliminarea focarelor de infecție cronică, invaziilor helmintice și protozoare ale disbacteriozei intestinale.
Colecistita cronică (XX)- o boală inflamatorie cronică a peretelui vezicii biliare, în unele cazuri asociată cu formarea de pietre în acesta.
Etiologia colecistitei cronice: infecție bacteriană (de la flora patogenă condiționată - streptococi, Escherichia la flora patogenă - Pseudomonas aeruginosa, Proteus, Salmonella), mai rar - protozoare (giardioză, opistorhiază, ascariază) sau infectie virala pătrunzând în vezica biliară pe cale hematogenă, limfogenă sau moduri de contact pe fondul acțiunii factorilor predispozanți (obezitate, sedentarism, abuz de alimente grase).
Există XX acalculoase și XX calculoase.
Manifestări clinice ale colecistitei cronice:
1) sindromul durerii- durerea este localizată în hipocondrul drept, mai rar în regiunea epigastrică, aproape întotdeauna iradiază în sus - spre omoplatul drept, claviculă, umăr, jumătatea dreaptă a gâtului, apare sau se intensifică după o încălcare a dietei (consum de alimente grase, ouă). , bauturi reci si carbogazoase, hipotermie si etc.), tragere periodica sau durere cu XX acalculoasa sau ascutita, injunghiata, intensa, pana la insuportabila cu XX calculoasa (colica hepatica)
Palpare - durere în hipocondrul drept + rând simptome de durere:
a) semnul lui Kehr- durere cu presiune în proiecția vezicii biliare
b) semnul lui Murphy- o creștere accentuată a durerii în timpul palpării vezicii biliare la inspirație
c) Simptomul Grekov-Ortner- durere la atingerea de-a lungul arcului costal din dreapta
d) Simptomul Mussi-Georgievsky (simptomul phrenicus)- durere la apăsarea nervului frenic drept dintre picioarele muşchiului sternocleidomastoid drept.
2) sindromul dispeptic- eructații cu amărăciune sau un gust amar persistent în gură, senzație de plenitudine în abdomenul superior, balonare, tulburări ale scaunului, greață, vărsături de bilă (rar)
3) sindromul inflamator-intoxicație- o creștere a temperaturii până la un număr subfebril (nu mai mare de 38 ° C) - apare cel mai adesea cu o exacerbare de XX.
Diagnosticul colecistitei cronice:
1. Ecografia este metoda principală de stabilire a diagnosticului; caracterizată printr-o îngroșare a peretelui vezicii urinare mai mult de 3 mm (în normă - până la 3 mm), o creștere a dimensiunii vezicii urinare în sine, detectarea pietrelor în lumenul său.
2. Colecistografie - se administrează un agent de contrast (bilignost, bilitrast) pe cale orală sau intravenoasă, apoi se realizează o serie de imagini după 15, 30, 45 de minute; vă permite să vedeți gradul de golire din contrast, pentru a determina starea funcției excretoare și contractile a vezicii biliare.
3. Cercetare de laborator:
a) KLA: leucocitoză, VSH accelerată (cu exacerbarea procesului)
b) sondarea dudodenală și examinarea bilei: porțiunea C (chistică) este tulbure, la microscopie sunt multe leucocite, epiteliu descuamat, cristale de sare.
Tratamentul colecistitei cronice:
1) dieta - tabelul numărul 5 (restricționarea ingredientelor grase și picante)
2) în timpul exacerbării - AB care pătrunde în bilă (eritromicină 0,25 g de 4 ori/zi, ampicilină 0,5 g de 4 ori/zi, oxacilină 0,5 g de 4 ori/zi, tetracicline 0,25 g de 4 ori/zi)
3) antispastice (în unele cazuri cu analgezice): no-shpa, papaverină, platifillin, baralgin (analgezic + antispastic) 2-5 ml/m de 2-3 ori pe zi.
4) terapia coleretică pentru accelerarea trecerii bilei, îmbunătățirea drenajului: colinetice (sulfat de magneziu, sorbitol, xilitol) și coleretice (acid dihidrocolic, alocol, colenzimă).
N.B. Cu calculul XX, numirea medicamentelor coleretice este contraindicată, deoarece. acest lucru poate provoca o blocare a căilor biliare cu o piatră și o exacerbare bruscă a procesului.
5) cu dezvoltarea colecistitei calculoase - tratament chirurgical (colecistectomie laparoscopică)
6) kinetoterapie: în faza de tasare - proceduri termice (aplicații de ozocerită și nămol)
Observarea dispensarului : de 2 ori pe an cu analize clinice generale de laborator si ecografie 1 data pe an.
ITU: exacerbarea ușoară a LN nu este însoțită, cu exacerbare moderată și severă, LN totală este de la 12 la 22 de zile. Reabilitare: dieta, masuri generale de intarire.
33. Pancreatita cronică: etiologie, patogeneză, variante clinice, diagnostic, principii de tratament.
Pancreatita cronica (PC)- inflamația cronică polietiologică a pancreasului, care durează mai mult de 6 luni, caracterizată printr-o înlocuire treptată a țesutului parenchimatos cu țesut conjunctiv și o încălcare a funcțiilor exo- și endocrine ale organului.
Epidemiologie: bărbații de vârstă mijlocie și bătrâni sunt mai predispuși să sufere; frecvență la adulți 0,2-0,6%
Principalii factori etiologici:
1) alcoolul este principalul factor etiologic (mai ales atunci când este combinat cu fumatul)
2) boli ale vezicii biliare și ale tractului biliar (colecistita cronică calculoasă și acalculoasă, diskinezie biliară)
3) abuzul de alimente grase, picante, sărate, piperate, afumate
4) intoxicație cu medicamente (în primul rând estrogeni și corticosteroizi)
5) viruși și bacterii care intră în canalul pancreatic din duoden prin papila lui Vater
6) leziuni ale pancreasului (în acest caz, este posibilă scleroza canalelor cu creșterea presiunii intraductale)
7) predispoziție genetică (adesea o combinație de CP cu grupa sanguină O (I)
8) sarcina târzie (conduce la compresia pancreasului și creșterea presiunii intraductale)
Patogeneza pancreatitei cronice:
În dezvoltarea pancreatitei cronice, 2 mecanisme joacă rolul principal:
1) activarea excesivă a enzimelor proprii pancreasului (tripsinogen, chimotripsinogen, proelastaza, lipază)
2) o creștere a presiunii intraductale și dificultăți în scurgerea sucului pancreatic cu enzime din glandă
Ca urmare, are loc autoliza (autodigestia) țesutului pancreatic; zonele de necroză sunt înlocuite treptat cu țesut fibros.
Alcoolul este atât un bun stimulent al secreției de acid clorhidric(și activează deja enzimele pancreatice) și duce la duodenostază, crescând presiunea intraductală.
Clasificarea pancreatitei cronice:
I. Dupa trasaturi morfologice: interstitial-edematos, parenchimatos, fibros-sclerotic (indurativ), hiperplazic (pseudotumoral), chistic
II. După manifestări clinice: variantă dureroasă, hiposecretoare, astenonevrotică (ipocondriacă), latentă, combinată, pseudotumorală
III. După natura cursului clinic: rar recurent (o exacerbare în 1-2 ani), adesea recurent (2-3 sau mai multe exacerbări pe an), persistent
IV. După etiologie: biliar dependent, alcoolic, dismetabolic, infecțios, medicinal
Clinica de pancreatită cronică:
1) durere- poate fi bruscă, acută sau constantă, plictisitoare, apăsătoare, apare la 40-60 de minute după masă (în special abundentă, condimentată, prăjită, grasă), crește în decubit dorsal și slăbește în poziția șezut cu o ușoară îndoire înainte, localizată cu traumatism cranian – în dreapta linia mediană, mai aproape de hipocondrul drept, cu afectarea corpului - de-a lungul liniei mediane la 6-7 cm deasupra buricului, cu afectarea cozii - în hipocondrul stâng, mai aproape de linia mediană; in 30% din cazuri durerea este zona zoster, in alte 30% nu are o localizare anume; jumătate dintre pacienţi se limitează la aportul alimentar din cauza fricii de durere
2) sindromul dispeptic(eructații, arsuri la stomac, greață, vărsături); vărsăturile la unii pacienți sunt însoțite de durere, repetate, nu aduce nicio ușurare
3) sindromul insuficienței pancreatice exocrine:„Diareea pancreatogenă” (asociată cu un conținut insuficient de enzime în sucul pancreatic secretat, în timp ce este caracteristică un numar mare de fecale care conțin multă grăsime neutră, fibre musculare nedigerate), sindrom de malabsorbție, manifestat printr-o serie de tulburări trofice (scădere în greutate, anemie, hipovitaminoză: piele uscată, unghii fragile și căderea părului, distrugerea epidermei pielii)
4) sindromul insuficientei endocrine(diabet secundar).
Diagnosticul pancreatitei cronice:
1. Ecografia pancreasului: determinarea dimensiunii acestuia, ecogenitatea structurii
2. FGDS (duodenul normal, ca o „coroană”, merge în jurul pancreasului; odată cu inflamația, această „coroană” începe să se îndrepte - un semn indirect de pancreatită cronică)
3. Raze X ale tractului gastrointestinal cu o trecere de bariu: contururile duodenului sunt schimbate, simptomul „în culise” (duodenul se îndreaptă și se depărtează, ca în culise pe o scenă, cu o creștere semnificativă a pancreasului)
4. CT este utilizat în principal pentru diagnosticul diferenţial al PC şi al cancerului pancreatic, deoarece simptomele lor sunt similare
5. Colangioduodenopancreatografia endoscopică retrogradă - prin endoscop, o canulă specială intră în papila lui Vater și injectează contrast, apoi se fac o serie de radiografii (vă permite să diagnosticați cauzele hipertensiunii intraductale)
6. Cercetare de laborator:
a) KLA: în timpul exacerbării - leucocitoză, accelerarea VSH
b) OAM: în timpul exacerbarii - o creștere a diastazei
c) BAC: în timpul exacerbării - o creștere a nivelului de amilază, lipază, tripsină
c) coprogram: grăsimi neutre, acizi grași, mușchi nedigerați și fibre de colagen
Tratamentul pancreatitei cronice.
1. În caz de exacerbare - tabelul numărul 0 timp de 1-3 zile, apoi tabelul numărul 5p (pancreatic: restricție de alimente grase, picante, prăjite, condimentate, piperate, sărate, afumate); toate alimentele sunt fierte; mese de 4-5 ori/zi în porții mici; refuzul de a consuma alcool
2. Calmarea durerii: antispastice (miolitice: papaverină 2% - 2 ml de 3 ori / zi / m sau 2% - 4 ml în soluție salină IV, drotaverină / no-shpa 40 mg de 3 ori / zi, M-anticolinergice: platyfillin, atropină), analgezice (nenarcotice: analgin 50% - 2 ml / m, în cazuri severe - narcotic: tramadol în interiorul 800 mg / zi).
3. Medicamente antisecretorii: antiacide, blocante ale pompei de protoni (omeprazol 20 mg dimineața și seara), blocante ale receptorilor H2 (famotidină 20 mg de 2 ori/zi, ranitidină) - reduc secreția de suc gastric, care este un stimulator natural al secretia pancreatica
4. Inhibitori de protează (în special cu sindrom de durere intensă): gordox, contrical, trasilol, acid aminocaproic IV picurare, lent, în ser fiziologic sau soluție de glucoză 5%, octreotidă/sandostatina 100 mcg de 3 ori/zi s/c
5. Terapie de substituție (cu insuficiență a funcției exocrine): pancreatina 0,5 g de 3 ori/zi în timpul sau după mese, creon, pancitrat, mezim, mezim-forte.
6. Terapia cu vitamine - pentru prevenirea tulburărilor trofice ca urmare a sindromului de malabsorbție
7. Kinetoterapie: ultrasunete, curenți sinusoidali de diverse frecvențe, laser, magnetoterapie (cu exacerbare), proceduri termice: ozocerită, parafină, aplicații cu nămol (în remisie)
Observarea dispensarului: de 2 ori/an la nivel de policlinică (examen, analize de bază de laborator, ecografie).
Inflamația stomacului.
Cele 2 canale hepatice se contopesc la hilul ficatului în ductul hepatic comun. Se conectează la vezica biliară, care drenează bila din vezica biliară. Fuzionarea formează CHOLEDOH (canalul biliar comun). Trece in ligamentul hepato-duodenal in dreapta a.hetatica si in fata v.porte, in treimea mijlocie a 12p. Coledocul intestinal își perforează peretele posteromedial și se deschide în lumenul intestinal la vârful papilei lui Vater, împreună cu canalul excretor al pancreasului.
În patogeneză, o încălcare a alimentării cu sânge a peretelui vezicii biliare este de o importanță deosebită (la pacienții cu SA, DM pe fondul leziunilor AS, este posibilă tromboza ramurilor sau a trunchiului arterei chistice, ceea ce duce la focare de nevroză şi perforaţie).
Clasificare.
Conform mecanismului de dezvoltare:
- calculată
- fără piatră
În funcție de modificările morfologice:
- cataral
- Distructiv: flegman și gangrenos.
În funcție de prezența complicațiilor:
- ocluziv (obstructiv): hidropizie infectată, flegmon, empiem, cangrenă.
- perforat cu simptome de peritonită.
- acută, complicată de leziuni ale căilor biliare: coledocoletiază, colangită.
- colecistopancreatită acută
- colecistită acută complicată de peritonită biliară.
Clinica.
colecistită catarrală.
Starea pacientului suferă puțin. Temperatura corpului este subfibrilă, durerea este moderată în hipocondrul drept, iradiază spre omoplatul drept, umăr. Simptomele de intoxicație nu sunt exprimate, există o ușoară tahicardie (nu mai mult de 90 de bătăi pe minut).Tulburările dispeptice se manifestă sub formă de greață, flatulență. Vărsăturile nu sunt tipice.
La palparea abdomenului se determină durerea moderată în hipocondrul drept fără simptome de iritație peritoneală.
În sânge, există o ușoară creștere a numărului de leucocite până la 9 - 11 / l. fără a schimba formula.
Colecistita flegmonoasă.
Starea generală a pacientului suferă, apar slăbiciune, febră, gură uscată, oligurie, tahicardie de până la 100 de bătăi. în min. Sindromul dureros este pronuntat, cu iradiere caracteristica. Sindromul dispeptic se caracterizează prin greață, vărsături repetate și balonare.
La examinare, limba este uscată, acoperită cu un strat galben-gri. La palpare - durere în hipocondrul drept, regiunea epigastrică. Aici, există tensiune în mușchii peretelui abdominal anterior, se notează simptome de iritare a peritoneului. Mai mult de jumătate dintre pacienți infiltrat subhepatic palpabil sau vezica biliară mărită. Acesta din urmă indică dezvoltarea empiemului vezicii biliare. Deoarece cu colecistita flegmonoasă, țesuturile din jur sunt implicate în procesul inflamator, are loc formarea unui infiltrat perivesical. Dacă aceasta din urmă nu apare, este posibilă dezvoltarea peritonitei de diferite grade de prevalență.
Colecistita gangrenoasă.
Durerile sunt pronunțate, nu au o localizare tipică, sunt adesea distribuite pe tot abdomenul. Predomină simptomele intoxicației generale - pacienții sunt adinamici sau excitați. Tahicardie mai mult de 110 bătăi. în min. Vărsături repetate și sechestrare de lichide în cavitate abdominală duce la deshidratare rapidă. Limba este uscată, abdomenul este moderat umflat din cauza parezei intestinale, dureros la palpare în toate secțiile cu simptome de iritație peritoneală.
Tabloul clinic al bolii progresează rapid, ceea ce este asociat cu dezvoltarea peritonitei.
Diagnosticul se bazează pe:
1. Plângeri ale pacientului, anamneză.
1. Date clinice:
— Simptomul Grekov-Ortner- durere de percuție în zona vezicii biliare cu ușoare bătăi de-a lungul arcului costal drept.
- Semnul lui Murphy - durere crescută cu inspirație profundă.
— Simptomul lui Courvoisier se determină fundul vezicii biliare mărite.
- Simptom Kera - durere la inhalare în timpul palpării în hipocondrul drept.
— Simptomul lui Obraztsov- odată cu introducerea unei mâini în hipocondrul drept în timpul inhalării, durerea se intensifică.
— Simptomul Mussy-Georgievsky- durere în regiunea supraclaviculară dintre picioarele muşchiului sternocleidomastoid din dreapta.
- Simptomul Aschoff - vezica biliara congestiva, manifestata prin colici biliare, greata, varsaturi. Se observă în prezența unei obstacole la scurgerea bilei.
— Triada lui Courvosier- fundul vezicii biliare mărite este palpabil, prezența icterului obstructiv și temperatura ridicata corp.
1. Diagnosticare de laborator:
- analize generale de sânge
- analiza generala a urinei
- bilirubina
- transaminaze
1. Metode instrumentale de diagnostic:
Sondajul duodenal - porțiunea B - bila chistică în timpul inflamației va fi tulbure cu mucus și fulgi.
- ecografie
— Prezentare generală R-graphics
- Colecistografia - golirea lenta a vezicii biliare.
- Colangiografie retrogradă (cu ajutorul unui endoscop găsim papila duodenală majoră și canulăm, injectăm un agent de contrast.)
Tratament.
Tratament conservator:
- terapie antibacteriană (opțiuni de tratament antibacterian folosind una dintre ele)
- In cazul sindromului dureros severa se folosesc injectii cu baralgin (5 ml).
- terapie prin perfuzie - Hemodez.
Tratament chirurgical:
Clasificarea intervențiilor chirurgicale:
1. operațiuni de urgență ar trebui luat în considerare interventii chirurgicale produsă în primele ore de ședere a pacientului în spital după o scurtă pregătire și examinare preoperatorie. Pregătirea pentru operație nu trebuie să depășească 4-6 ore și se efectuează împreună cu medicul anestezist și terapeutul. Indicația pentru o operație de urgență este prezența peritonitei pe scară largă la un pacient.
2. Operațiuni urgente Trebuie luate în considerare intervențiile chirurgicale efectuate în primele 24-48 de ore de la internarea în spital. Indicațiile pentru intervenția chirurgicală urgentă sunt formele distructive de colecistită detectate în timpul ecografiei primare sau care se dezvoltă în timpul urmăririi. Condițiile optime pentru implementarea tehnică a acestor operațiuni nu sunt mai mari de 5 zile, deoarece în perioadele ulterioare, se dezvoltă modificări infiltrative în zona vezicii biliare și a ligamentului hepatoduodenal, ceea ce duce la dificultăți în intervenția chirurgicală.
3. operațiuni amânateîn colecistita acută, intervențiile trebuie luate în considerare într-o perioadă care depășește 3 zile după efectul pozitiv al tratamentului medicamentos și un examen clinic cuprinzător.
Tipuri de interventii chirurgicale:
- colecistostomie ( interventie chirurgicala: impunerea unei fistule externe a vezicii biliare; utilizat în cazurile de colecistită acută, când starea pacientului nu permite o intervenție chirurgicală mai complexă)
– colecistectomie
- colecistectomie laparoscopica
acces chirurgical. Pentru accesul la vezica biliară și la căile biliare extrahepatice, cele mai convenabile sunt inciziile în hipocondrul drept (Kocher, Fedorov). În unele cazuri, laparotomia mediană superioară este acceptabilă.
La efectuarea colecistectomiei prin laparotomie, se folosesc în principal două metode pentru îndepărtarea vezicii biliare - de la gât și de la fund. Ar trebui să se acorde preferință colecistectomiei din colul uterin cu ligatura separată a arterei chistice și a ductului cistic. Ligarea arterei chistice înainte de mobilizarea vezicii biliare reduce semnificativ pierderea de sânge. Ligarea ductului cistic previne migrarea pietrelor mici din vezică în căile biliare. După îndepărtarea vezicii biliare și hemostază, patul vezicii biliare se examinează cu atenție și se suturează cu catgut cu o bună adaptare a marginilor plăgii hepatice.
Cu procese distructive purulente ale vezicii biliare, patul acesteia nu este suturat. După hemostază, drenajul este adus în pat și, dacă este necesar, un tampon.
Colecistectomia de jos, de regulă, este o opțiune de intervenție forțată în prezența unui infiltrat în zona ligamentului hepatoduodenal și a gâtului vezicii biliare.
Rezultatele pe termen lung ale colecistectomiei în colecistita acută sunt destul de favorabile. După 1, 5 - 2 luni în 90 -95% din cazuri, pacienții revin la regimul alimentar și de lucru anterior. Acești termeni se reduc semnificativ atunci când colecisectomia este efectuată laparoscopic.
Se încarcă...