Na pozadí ktorej sa vyvíja perforovaná peritonitída. Peritonitída. Príčiny peritonitídy. Príznaky peritonitídy. Patologická anatómia a formy akútnej peritonitídy

Perforovaná peritonitída je jednou z najčastejších chorôb brušná dutina vyžadujúci urgentný chirurgický zákrok. Diagnóza perforatívnej peritonitídy by mala byť stanovená včas, pretože každá hodina, ktorá oddeľuje moment perforácie od operácie, výrazne zhoršuje prognózu, a preto čakanie na vývoj celého obrazu peritonitídy znamená odsúdenie pacienta na istú smrť. Najčastejšou príčinou perforatívnej peritonitídy je známa perforácia vredov žalúdka a dvanástnika, perforácia tuberkulózy a najmä brušného týfusu čreva, ako aj perforácia slepého čreva a žlčníka. Ak v typických prípadoch perforatívna peritonitída nepredstavuje žiadne zvláštne ťažkosti pri diagnostike, potom je u mnohých pacientov obraz choroby mimoriadne mätúci. Ako viete, priebeh akútnej difúznej peritonitídy možno rozdeliť do dvoch období - reflexné obdobie, kedy prevládajú lokálne javy, a obdobie intoxikácie, kedy lokálne javy trochu ustupujú a objavujú sa príznaky všeobecnej ťažkej intoxikácie a symptómy kolapsu.

Diagnóza bude včasná iba vtedy, ak sa zistí v prvom reflexnom období, pretože detekcia zápalu pobrušnice v druhom období ochorenia je pre pacienta mimoriadne nevýhodná a výrazne zhoršuje prognózu. Bohužiaľ je potrebné poznamenať, že prvé obdobie ochorenia nie je vždy vyjadrené dostatočným jasom. V podstate to závisí od reaktívnej schopnosti pacienta. U oslabených pacientov sa pozorujú veľmi slabé, vymazané znaky reflexného obdobia; tu však môže zohrávať určitú úlohu aj topografia perforácie, keďže v brušnej dutine sú menej citlivé oblasti, ako sú posterolaterálne úseky, malá panva, kde sú mechanické, chemické a infekčné vplyvy vnímané oveľa slabšie. Preto pri celkovom zhoršení stavu oslabeného pacienta, kde je možné očakávať rozvoj difúznej peritonitídy, ako napr. brušný týfus, rakovina žalúdka, črevná tuberkulóza, v pooperačnom období a pod., štúdium brušnej dutiny by sa malo vykonávať s maximálnou starostlivosťou a mali by sa brať do úvahy minimálne javy z jej strany ako príznak možnej peritonitídy.

Včasné rozpoznanie difúznej perforatívnej peritonitídy je založené najmä na nasledujúcich dôvodoch: náhla akútna bolesť brucha, symptóm Shchetkin-Blumberg, rozvoj pneumoperitonea s vymiznutím tuposti pečene, zmena pulzu smerom k tachykardii, zvýšenie leukocytózy s ťažká neutrofília a posun doľava, niekedy zvracanie a škytavka, ako aj celkový vážny stav, hoci šok zvyčajne nepozorujeme. Počas prechodu do ďalšieho obdobia depresie je to sprevádzané zvýšením teploty, rastúcim kardiovaskulárnym kolapsom, hippokratovskou tvárou, plynatosťou, fenoménom paralytického ilea so zastavením plynu a stolice, uvoľnením brušného lisu, znížením bolestivosť a niekedy eufória. Všetky vymenované symptómy nie sú v žiadnom prípade vždy vyjadrené rovnako zreteľne, a preto je potrebné podrobnejšie sa venovať jednotlivým, najdôležitejším symptómom.

Náhla ostrá bolesť v bruchu je najdôležitejším znakom perforácie; dosahuje zvláštnu silu a prirovnáva sa k „bodnutiu dýky do žalúdka“ pri prederavení žalúdočného vredu u neoslabených jedincov. Intenzita bolesti pri perforácii však môže byť najväčšia rôzne nuansy- od ostrých bolestí, ktoré môžu spôsobiť šok a reflexnú zástavu srdca, až po tie najnepatrnejšie, pri ktorých si pacient dokonca zachováva schopnosť pracovať. Je to však mimoriadne zriedkavé a pacient je spravidla nútený ľahnúť si. V tomto smere je veľmi zaujímavé pozorovanie Matthesa: pacient mal traumatickú ruptúru dvanástnika bez ostrých bolestí, ktorá skončila smrťou, po tom, čo obsah žalúdka naliaty do bursa omentalis spôsobil najskôr lokálny absces a potom difúznu peritonitídu. Bolesť v perforovanom vredu je zvyčajne lokalizovaná v epigastrickej oblasti, častejšie vpravo, niekedy v pravom hypochondriu a oveľa menej často vľavo. Často, ako zdôraznil Yu.Yu.Dzhanelidze (1954), bolesť vyžaruje do ramenného pletenca, čo je podľa neho veľmi charakteristické pre perforáciu vredu.

Treba mať na pamäti, že zakryté perforácie môžu spôsobiť krátkodobú intenzívnu bolesť, ktorá potom ustúpi a pacient môže byť dlho cíťte sa úplne spokojní a zostaňte na nohách.

Príklad: pacient V., 44 rokov, večer pociťoval ostré bolesti v epigastrickej oblasti, v dolných častiach hrudníka a ľavú stranu, čo mu bránilo spať. Do rána bolesti ustúpili a odišiel do práce a odtiaľ služobne do iného ústavu, kde sa u neho opäť objavili bolesti v podbrušku, v nadbrušku a na ľavej strane. Privolaný lekár mal podozrenie na angínu pectoris a urýchlene ho previezol do nemocnice. Pri vyšetrení sa pacient sťažoval na silné bolesti v oblasti hrudníka a epigastrickej oblasti, ktoré prekážali pri dýchaní, jazyk bol mokrý, mierne vráskavý, hranice srdca v norme, tóny tlmené, pulz 76 za minútu ,dobrá náplň, arteriálny tlak 120/80. Elektrokardiogram nepreukázal žiadne významné odchýlky od normy. Brucho bolo ostro napäté, slabo sa podieľalo na dýchaní. Symptóm Shchetkina-Blumberga bol negatívny. Citlivosť brucha, dokonca aj pri hlbokom palpácii, bola nevýznamná, hranice tuposti pečene boli trochu znížené. Leukocytov 13 100 v 1 mm3, z toho 8 % bodavých, 72 % neutrofilov, 2 % eozinofilov, 13 % lymfocytov a 5 % monocytov, teplota 36,8 °.

Navrhli možnosť krytej perforácie vredu a navrhli urobiť röntgen brucha na zistenie pneumoperitonea, ale vzhľadom na neskorý čas to nebolo možné urobiť. Vysokokvalifikovaný chirurg kategoricky odmietol perforáciu vredu. Pacient zostal na terapeutickom oddelení, na noc dostal anestetikum a úzkostlivo spal až do rána. Ráno mal časté bolestivé nutkanie na močenie, stav pacienta sa výrazne zhoršil, teplota stúpla na 37,1°, leukocytóza - až 18 300, pulz - až 100 za minútu. Jazyk bol podšitý, ale vlhký, brucho bolo prudko opuchnuté a nezúčastňovalo sa na dýchaní. Otupenosť pečene nebola stanovená, peristaltika (pri auskultácii) tiež nebola pociťovaná. Okrem toho sa pri kývaní objavila bolesť v dolnej časti brucha, ktorá dávala ľavú lopatku. S diagnózou črevnej obštrukcie a zápalu pobrušnice bol pacient urgentne odoslaný na operáciu, kde bola zistená perforácia žalúdočného vredu a difúzna peritonitída. Pacient ťažko znášal operáciu a pooperačné obdobie a bol prepustený 3 mesiace po operácii.

Pri perforácii čreva je bolesť lokalizovaná, v závislosti od topografie perforovanej oblasti, častejšie v pravej polovici brucha, niekedy však v pupku alebo v malej panve, čo spôsobuje bolestivé močenie a časté bolestivé nutkania. Bolesť brucha sa nie vždy objaví náhle; perforácii predchádza viac-menej dlhé obdobie exacerbácie ulceróznej bolesti. Avšak na druhej strane môže dôjsť k perforácii vredu medzi relatívne úplnou pohodou. Pri rozpoznávaní perforovanej peritonitídy veľký význam mať historické údaje. Pri podozrení na perforáciu je obzvlášť dôležité vziať do úvahy tie choroby, ktoré môžu spôsobiť perforáciu, ako sú žalúdočné vredy, črevná tuberkulóza, ako aj pooperačné obdobie atď. U väčšiny pacientov je možné zaznamenať viac či menej dlhú ulceratívnu anamnézu. Prederavenie však môže byť prvým príznakom žalúdočného vredu ako blesk z jasného neba; poznáme prípad ťažkého prederavenia žalúdočného vredu u lekára, ktorý sa predtým na žalúdok nikdy nesťažoval, ba naopak, považoval ho za obzvlášť zdravý.

Druhým, mimoriadne dôležitým príznakom prederavenia je napätie brušných stien, takzvané „diskové brucho“. Stupeň brušného napätia u rôznych pacientov je, samozrejme, vyjadrený rôzne, a to závisí hlavne od stavu samotných brušných svalov. V typických prípadoch je možné cítiť a dokonca aj vidieť okom stiahnutie kože v mieste šľachových mostíkov priamych brušných svalov. Na zistenie napätia v bruchu nie je absolútne nevyhnutné nútiť palpáciu, najmä s pokrčenými prstami. Musíte hmatať jemným hladiacim pohybom s natiahnutou plochou dlaňou. Treba to robiť veľmi opatrne, na niektorých najintenzívnejších miestach zotrvať dlhší čas, čakať na moment nadýchnutia, kedy sa uvoľní žalúdok, ktorý pacient aktívne namáha pri plači, namáhaní alebo nadmernej citlivosti. Je neprijateľné, ak lekár odmietne vyšetrenie brucha zo strachu, že spôsobí bolesť. Je potrebné pevne pamätať na to, že pomocou zručnej palpácie je vždy možné, dokonca aj s najsilnejšou bolesťou v bruchu, získať veľmi cenné údaje na diagnostiku. Palpáciou sa odhalí mimoriadne dôležitý príznak celkovej alebo lokálnej peritonitídy - symptóm Shchetkin-Blumberga, ktorý spočíva v objavení sa bolesti pri náhlom odobratí ruky po postupnom tlaku na brucho.

Je tiež potrebné vyšetriť brušné reflexy, ktoré zmiznú pri prudkom napätí brušného lisu. Napätie brušných svalov navyše spôsobuje zmeny v dýchacom aktu a dýchanie nadobúda typ hornej časti hrudníka – „žalúdok sa nezúčastňuje dýchania“. Tento jav sa ľahko zistí pri vyšetrovaní brucha počas núteného dýchania. Menej hodnotným znakom peritonitídy je postupné vymiznutie tuposti pečene (zľava doprava), v závislosti od tvorby pneumoperitonea alebo opuchu hrubého čreva. Hoci rozvoj pneumoperitonea podľa mnohých odkazuje na skoré a mimoriadne dôležité príznaky perforatívnej peritonitídy, jej detekcia perkusiou tuposti pečene je veľmi nespoľahlivá, najmä preto, že jej vymiznutie často závisí od paralytického opuchu hrubého čreva, t.j. je neskorým príznakom peritonitídy. Na zistenie počiatočných štádií pneumoperitonea je oveľa spoľahlivejšie urobiť röntgenové vyšetrenie, ktoré by sa podľa možnosti malo robiť vo všetkých pochybných prípadoch, pretože prítomnosť pneumoperitonea je rozhodujúca pre diagnózu perforácie vredu.

Na detekciu pneumoperitonea sa používa najmä röntgenové vyšetrenie hornej časti brucha. Obrázok by mal byť prednostne nasnímaný vo zvislej polohe. S nahromadením plynu v brušnej dutine medzi tieňom pečene a lineárnym tieňom hltanu sa namiesto nahromadeného plynu objaví pás osvietenia v tvare polmesiaca. Prítomnosť pneumoperitonea je možné určiť aj s pacientom v horizontálnej polohe, na chrbte alebo na boku; potom sa urobí profilová snímka hornej časti brucha a nájde sa pás osvietenia medzi tieňom pečene a tieňom rebier a bránice. S ďalším rozvojom difúznej peritonitídy sa v brušnej dutine objavuje voľná tekutina; niekedy sa objavuje veľmi skoro - "skorý exsudát"; preto je vždy potrebné vykonať poklep šikmých, bočných úsekov brucha alebo vyšetriť brucho metódou zisťovania chvenia hydatíd, t.j. perkus na roztiahnutých prstoch, keď jeden z prstov vníma pocit kývania. Na včasné zistenie exsudátu je potrebné použiť tiché perkusie, pretože pri hlasných perkusiach môže byť tuposť nad exsudátom maskovaná črevnou tympanitídou.

Prítomnosť exsudátu v brušnej dutine je však vo väčšine prípadov už pomerne neskorým príznakom, pri ktorom chirurgická intervencia prináša neuspokojivé výsledky. Pre diagnostiku perforovanej peritonitídy má veľký význam výskyt leukocytózy s posunom leukocytového vzorca doľava a výskyt myelocytov v závažných prípadoch. Diagnózu akútnej peritonitídy často sťažuje skutočnosť, že počas nej často nastáva obdobie zdanlivej remisie alebo pokoja, kedy reflexné javy ustupujú a javy intoxikácie ešte nedosahujú výrazný stupeň a nespôsobujú úzkosť. Pri výskume pacienta v tomto období je možné získať upokojujúce údaje. Príklad: Pacient bol prevezený do chirurgické oddelenie s diagnózou lekára „difúzna peritonitída“ a nebola včas operovaná z dôvodu, že nejasné lokálne javy boli hodnotené ako peritonizmus pri lobárnej pneumónii na základe prítomnosti vlhkých chrapotov v dolnom laloku pravých pľúc.

Ako už bolo spomenuté vyššie, vo viac neskoré štádiá zápal pobrušnice je sprevádzaný suchosťou jazyka, zvýšenou srdcovou frekvenciou, paralytickým ileom s plynatosťou, zástavou plynu a stolice, vracaním, grganím a škytavkou. Všetky tieto javy sú samozrejme dôležité pri diagnostike difúznej peritonitídy, ale ich absencia nemôže slúžiť ako dôkaz na vylúčenie peritonitídy. Pokiaľ ide o pulz, treba pripomenúť, že v prvom momente perforácie možno pozorovať bradykardiu a niekedy aj extrasystolu ako prejav podráždenia blúdivého nervu; v budúcnosti však nastáva tachykardia a viac-menej rýchly pokles plnenia pulzu. Paralytický ileus so zastavením stolice a plynatosti a vymiznutím peristaltických zvukov pri auskultácii brucha sú dôležitými príznakmi; žiaľ, ide o neskoré príznaky zápalu pobrušnice, ako aj plynatosti, ktorá je dôsledkom črevnej parézy; avšak paralytický ileus nie je zďaleka vždy jasne vyjadrený. Takže napríklad u jedného pacienta s difúznou peritonitídou v dôsledku vyprázdnenia pečeňového abscesu do brušnej dutiny bolo až posledný deň choroba tekutá stolica a 5 hodín pred smrťou bolo možné zistiť zreteľné peristaltické zvuky počas auskultácie brucha.

Suchosť jazyka je tiež veľmi cenným príznakom zápalu pobrušnice. Treba ju určiť nielen skúmaním jazyka, ale aj hmatom prstom. Z pomocných prostriedkov pri stanovení diagnózy je možné odporučiť stanovenie prítomnosti indikanu v moči, poukazujúceho na zvýšenú hnilobu v črevách. Výskyt indikanu v moči s peritonitídou sa pozoruje pomerne neustále, ale jeho absencia túto chorobu nevylučuje. Preto je potrebné ešte raz pripomenúť, že diagnóza by mala byť založená na kombinácii javov a každý symptóm, braný samostatne, nemôže slúžiť ani ako bezpodmienečne pozitívny, ani ako bezpodmienečne negatívny znak. Podľa Yu.Yu.Dzhanelidzeho sa najčastejšie (25,5 %) vyskytujú chyby v diferenciácii perforácie vredu a akútnej apendicitídy. Medzitým, ako zdôrazňuje Yu.Yu.Dzhanelidze, na začiatku choroby nie sú príznaky perforácie vredu a akútnej apendicitídy veľmi podobné a je celkom možné tieto dve choroby odlíšiť. Perforácia vredu spôsobuje prudkú reakciu celého pobrušnice naraz, pričom pri akútnej apendicitíde prevládajú lokálne podráždenia pobrušnice.

Pri perforácii vredu podráždenie celého pobrušnice postupne ustupuje a exsudát sa po anatomických kanálikoch hromadí najmä v prav. iliakálna oblasť a malá panva; kde sa nachádza bolesť. Naopak, pri akútnej apendicitíde má lézia pobrušnice tendenciu šíriť sa ďalej a ďalej a zachytávať stále nové a nové oblasti pobrušnice a susedných orgánov. Celkové javy pri akútnej apendicitíde sa vyvíjajú postupne, poskytujúce spočiatku nejasné symptómy vo forme malátnosti a miernych dyspeptických porúch, zatiaľ čo perforácia sa objavuje náhle, prudko a okamžite poskytuje zložitý obraz. Tak pre odlišná diagnóza perforáciu vredu a akútnu apendicitídu, je mimoriadne dôležité správne posúdiť počiatočné prejavy ochorenia. Ak lekár nezistí počiatočné javy a nezoženie dostatočne prehľadne anamnézu, môže ľahko upadnúť do omylu. Nie menej ťažkostí sa stretávame s odlíšením od peritonizmu, ktorý je pre niektorých charakteristický infekčné choroby a najmä krupózna pneumónia, ako aj hepatálna, renálna a črevná kolika.

Akútnu peritonitídu niekedy treba odlíšiť od akútnej pankreatitídy a hematómu prednej brušnej steny. Akútna pankreatitída je relatívne zriedkavé ochorenie, tvorí 0,82 % všetkých prípadov akútneho brucha. Pri rozvoji jeho zásadnú úlohu zohráva infekcia, ako aj cievne poruchy - krvácanie, stáza, trombóza a alergické zmeny na cievnej stene. Akútna pankreatitída sa často vyskytuje v dôsledku prejedania sa u jedincov trpiacich aterosklerózou a chronické choroby pečene a žlčových ciest. Hlavným príznakom akútnej pankreatitídy je silná bolesť, ktorá môže spôsobiť šok a dokonca smrť. Bolesť je lokalizovaná v epigastrickej oblasti a vyžaruje do chrbta, ramien, hypochondria, dolnej časti chrbta a niekedy aj do bokov. Okrem bolesti sa pozoruje pretrvávajúce, časté, niekedy neodbytné zvracanie. Pacienti s akútnou pankreatitídou hádžu a otáčajú sa v posteli, stonajú a dokonca kričia od bolesti. Tvár pacienta je sivasto bledá a pokrytá lepkavým potom, skléra je niekedy trochu ikterická, jazyk je suchý a pokrytý hnedastým povlakom. Teplota je zvyčajne normálna alebo dokonca znížená, pulz je zrýchlený neúmerne k teplote.

Vyšetrenie brucha odhalí nafukovanie v horné divízie a bolesť pri palpácii v epigastrickej oblasti, napätie brušnej steny nie je výrazné, u niektorých pacientov dokonca chýba. Okrem toho nie je možné určiť pulzáciu brušnej aorty v epigastrickej oblasti. Významnými príznakmi akútnej pankreatitídy je aj zvýšenie obsahu diastázy v moči (nad 64 jednotiek) a neutrofilná leukocytóza. Hematóm prednej steny brucha sa pozoruje pri tupých poraneniach, ako aj pri spontánnych prasknutiach ciev brušnej steny a zmenených svalov pri ťažkých infekciách, tehotenstve a u starších ľudí. Hematóm brušnej steny je charakterizovaný tvorbou nádoru, ostré bolesti v oblasti brucha, najmä pri pohybe, a napätie v oblasti brucha v dôsledku podráždenia pobrušnice. Okrem toho, ako je uvedené vyššie, perforatívna peritonitída sa niekedy musí odlíšiť od záchvatu anginy pectoris a akútneho infarktu myokardu.

Na záver treba poznamenať, že akútna peritonitída sa môže vyvinúť hematogénne ako komplikácia streptokokovej infekcie, častejšie angíny alebo erysipelu. Pôvodne nejasné peritoneálne javy u pacientov, ktorí nedávno mali bolesť hrdla alebo erysipel, by preto mali upozorniť lekára; takíto pacienti by sa mali znovu vyšetriť a ak je to možné, spolu s chirurgom.

Podľa našich údajov tvorí sekundárna peritonitída 75,3 % všetkých zápalov pobrušnice u novorodencov. Najčastejšou príčinou peritonitídy bola ulcerózna nekrotická enterokolitída (52,5 %) a vrodené malformácie. Pooperačná (9 %) a posttraumatická peritonitída (4 %) boli oveľa menej časté.

Každá zo skupín sekundárnej peritonitídy u novorodencov má svoje vlastné klinické a rádiografické znaky, metódy vyšetrenia a liečby.

Peritonitída pri nekrotizujúcej ulceróznej enterokolitíde

Peritonitída pri nekrotizujúcej ulceróznej enterokolitíde vzniká v dôsledku perforácie dutého orgánu alebo infekcie brušnej dutiny cez črevnú stenu stenčenú ulceráciami, ako aj s krytými perforáciami. Peritonitída je najčastejšou komplikáciou (86,5 %) nekrotizujúcej ulceróznej enterokolitídy u novorodencov .

Podľa našich údajov tvoria predčasne narodené deti z celkového počtu novorodencov s peritonitídou pri nekrotizujúcej enterokolitíde 53,1 %.

Peritonitída pri ulceróznej nekrotickej enterokolitíde bez perforácie dutého orgánu. Táto forma zápalu pobrušnice u novorodencov je podľa našich údajov takmer 2,5-krát menej častá ako zápal pobrušnice v dôsledku perforácie čreva.

Klinický obraz zápal pobrušnice bez perforácie dutého orgánu sa vyvíja postupne, na pozadí príznakov enterokolitídy alebo iných ochorení (sepsa, pôrodná trauma, hlboká nedonosenosť). Najčastejšie sa príznaky objavujú po 3. týždni života. Regurgitácie, ku ktorým došlo, prechádzajú v vracanie Dieťa nedrží jedlo - mlieko zavedené cez hadičku sa vyleje. Kreslo je časté, tekuté, často s krvou vo forme pruhov. S nárastom zápalu pobrušnice sa fekálne masy vylučujú v malom množstve s hlienom, plyny sa zle odvádzajú a niekedy sa objaví črevné krvácanie.

Prvým príznakom pri vyšetrení je rastúca brušná distenzia. Ak je známe, že dieťa je choré na enterokolitídu, potom sa to považuje za jej prejav. Celkový stav sa zhoršuje. Bledá koža získava sivastý odtieň.Brucho je zväčšené, rozšírená žilová sieť je výrazná. Výrazné sú edémy dolných častí brušnej steny, genitálií, niekedy bedrovej oblasti a dolných končatín. V niektorých prípadoch sa na pozadí pastozity brušnej steny objavuje hyperémia kože. Zriedkavo sa zistí svalové napätie brušnej steny. Palpácia brucha spôsobuje úzkosť u dieťaťa. Perkusie odhaľujú tuposť v podbrušku a na šikmých miestach. Črevná peristaltika je podľa auskultácie pomalá a s pribúdajúcimi peritoneálnymi príznakmi mizne,

V krvi je výrazná leukocytóza s prudkým posunom vo vzorci doľava. V pokročilých prípadoch a v závažných prípadoch sa zisťuje toxická granularita neutrofilov. U väčšiny detí sa zistí zvýšenie hematokritu, hypochlorémia, hypokaliémia a metabolická acidóza.

Často dochádza k zmenám v moči (bielkoviny, čerstvé erytrocyty, leukocyty, granulované odliatky).

Vzhľadom na ťažkosti pri diagnostike peritonitídy na pozadí ulceróznej nekrotickej enterokolitídy u veľmi predčasne narodených detí je potrebné pozorné pozorovanie pre dieťa a analýza existujúcich symptómov v dynamike - zhoršenie, strata hmotnosti, nadúvanie

tu sa na ňom objaví rozšírená žilová sieť, opuch vonkajších pohlavných orgánov, údaje o krvných testoch.

je potrebné vyrobiť vo všetkých prípadoch podozrenia na peritonitídu, počnúc jednoduchou rádiografiou brušnej dutiny. Rádiologický obraz neperforatívnej peritonitídy je podobný ako pri primárnej peritonitíde. Na rozdiel od posledne menovaných existuje celularita - "pneumatóza" črevných stien a ich zhrubnutie, charakteristické pre ulceróznu nekrotickú enterokolitídu.

Odlišná diagnóza zápal pobrušnice bez perforácie by mala byť vykonaná s nekrotizujúcou ulceróznou enterokolitídou bez komplikácií, primárnou peritonitídou, vrodenou črevnou obštrukciou, akútnou formou Hirschsprungovej choroby.

Ulcerózna nekrotická enterokolitída v akútnom priebehu často simuluje obraz „akútneho brucha“ – objavuje sa nafukovanie, zadržiavanie stolice a plynov, zvracanie. U takýchto detí však nedochádza k opuchu brušnej steny a pohlavných orgánov, krv je málo zmenená. Röntgenové vyšetrenie neodhalí príznaky charakteristické pre peritonitídu.

Primárna peritonitída má veľmi podobný klinický a rádiologický obraz. Diferenciácia sa uskutočňuje na základe symptómov enterokolitídy, ktoré boli prítomné pred komplikáciou, a röntgenového obrazu charakteristického pre komplikáciu („celularita“ črevnej steny).

(nízka) sa prejavuje od prvých dní života a komplikácie nekrotizujúcej ulceróznej enterokolitídy sa často vyskytujú v 3. – 4. týždni života. Okrem toho prítomnosť rádiologického obrazu charakteristického pre obštrukciu pomáha pri rozpoznávaní týchto chorôb.

Akútna forma Hirschsprungovej choroby niekedy spôsobuje veľké ťažkosti v diferenciálnej diagnostike s peritonitídou, ktorá začína na pozadí ulceróznej nekrotickej enterokolitídy. U detí s indikovanou malformáciou hrubého čreva, ako pri zápale pobrušnice, je brucho zväčšené, brušná stena - s rozšírenou žilovou sieťou, je často edematózna. Neexistuje žiadna stolica, dochádza k zvracaniu. Okrem toho sa u detí s Hirschsprungovou chorobou niekedy vyskytuje ulcerácia steny hrubého čreva sprevádzaná príznakmi podobnými enterokolitíde. Diagnóza Hirschsprungovej choroby sa stanovuje na základe charakteristických rádiologických príznakov (zväčšenie hrubého čreva, niekedy prítomnosť zúženej zóny – aganglióza). Opuch prednej brušnej steny u takýchto detí spravidla zmizne po účinných sifónových klyzmatách.

Liečba. Zápal pobrušnice bez perforácie dutých orgánov sa lieči konzervatívne a až v prípade zlyhania konzervatívnej terapie alebo pridania iných komplikácií je indikovaná chirurgická liečba.

Konzervatívna liečba zápalu pobrušnice by mala byť komplexná a pozostávať z antibakteriálnej, detoxikačnej, antiparetickej a regeneračnej terapie.

Po prijatí do nemocnice je dieťa odoslané na jednotku intenzívnej starostlivosti, kde je umiestnené v inkubátore. Okamžite odoberú krv a moč na klinické a biochemické rozbory a nasadia detoxikačnú terapiu. Množstvo a povaha infúzneho roztoku závisí od veku dieťaťa, jeho stavu, stupňa exikózy, intoxikácie a porúch elektrolytov. Správnosť fluidnej terapie je kontrolovaná dennými krvnými testami (hematokrit, ionogram, CBS) a močom. Zvážte diurézu.

Parenterálna výživa pokračuje až do zastavenia vracania alebo vymiznutia stagnujúceho obsahu v žalúdku a zníženia peritoneálnych javov. Zvyčajne od 3. do 4. dňa po príchode dieťaťa začnú piť čaj a potom ich kŕmia odsatým materským mliekom, 10 ml každé 2 hodiny.Pri absencii zvracania sa množstvo mlieka denne zvyšuje.

Na antibakteriálnu liečbu sú predpísané širokospektrálne antibiotiká, najlepšie intravenózne; je žiadúca kombinácia dvoch antibiotík. Zmena kurzov antibiotík sa vykonáva každých 7-8 dní, pri ich dlhodobom používaní sa predpisuje nystatín. Po prijatí bakteriologických údajov (výkaly, krv, výtery z hrdla) sa podávajú antibiotiká, na ktoré sú mikroorganizmy citlivé.

Na boj proti paréze čriev od roku 1967 sa na našej klinike používa predĺžená epidurálna anestézia [Bairov GD, ParnesD. I., 1976]. Každé 3-4 hodiny sa trimekaín injikuje do epidurálneho priestoru vo vekovej dávke počas 4-6 dní. Na tomto pozadí sa zvyšuje peristaltika, dosahuje sa analytický účinok, zlepšuje sa mikrocirkulácia v črevnej stene. Ak z technických dôvodov nie je možné zaviesť katéter do epidurálneho priestoru, potom sa robia pararenálne novokainové blokády.

Na prevenciu a liečbu pľúcnych komplikácií sa predpisuje zvlhčený kyslík, deti sa nezavinujú, v inkubátore sa presúvajú do rôznych polôh, kladú sa horčičné náplasti, žalúdok sa včas vyprázdňuje (prevencia aspirácie!).

Všetkým deťom S zápal pobrušnice predpísať UHF fyzioterapiu 2 krát denne (v akútnom období), potom antiadhéznu terapiu (elektroforéza jodidu draselného, lidáza, novokaín na solar plexus).

Pri liečbe neperforatívnej peritonitídy si treba uvedomiť možnosť perforácie čreva. Preto s nárastom peritoneálnych javov alebo zhoršením Všeobecná podmienka je potrebné urobiť prieskumný rádiograf vo vertikálnej polohe na zistenie voľného plynu.

Pri podozrení na perforáciu čreva alebo pri zlyhaní konzervatívnych opatrení je indikovaná operácia.

Technika diagnostiky a liečby neperforatívnej peritonitídy vyvinutá v posledných rokoch nám umožňuje dúfať v lepšie výsledky v liečbe tohto závažného ochorenia u novorodencov.

Perforovaná peritonitída. Perforácia dutého orgánu je najčastejšou komplikáciou nekrotizujúcej ulceróznej enterokolitídy, ktorá je uvedená v publikáciách. Diagnóza perforovanej peritonitídy u novorodencov však dodnes nie je dostatočne včasná a je celkom prirodzené, že nedostatok potrebnej liečby vedie u tejto skupiny novorodencov k vysokej úmrtnosti.

klinický obraz. Deti, ktoré sme pozorovali, boli prijaté do nemocnice vo veku 1 až 13 dní a len 1/5 z nich bola staršia ako 1 mesiac. Symptómy peritonitídy s perforáciou sú výraznejšie ako pri iných formách zápalu pobrušnice.

Perforácia je charakterizovaná náhlym zhoršením celkového stavu dieťaťa, ktoré zároveň zbledne a je veľmi znepokojené, a potom sa stáva letargickým, niekedy upadá do kolaptoidného stavu. Orálna cyanóza sa zvyšuje, dýchanie sa stáva častým, plytkým, pulz je mäkký alebo vláknitý. Tachykardia je vyjadrená, menej často - bradykardia. Niekedy pulz na periférnych tepnách nie je určený. Objavuje sa zvracanie, postupne obsah stagnuje. Kreslo je oneskorené, po zavedení odvzdušňovacej trubice opúšťa hlien s pruhmi krvi.

Pri vyšetrení je zaznamenané prudké roztiahnutie brucha. Brušná stena je natiahnutá, lesklá, povrchové žily sú rozšírené.Niekoľko hodín po perforácii sa objavuje pastozita a hyperémia kože v podbrušku, opuch pohlavných orgánov. Niekedy sa edém šíri do bedrovej oblasti av pokročilých prípadoch aj do dolných končatín. U detí s pupočnou resp inguinálna hernia existuje výčnelok a prudké napätie druhého, koža nad ním je hyperemická, edematózna, v niektorých prípadoch palpácia určuje napätie svalov brušnej steny. S perkusiou - tympanitída a zmiznutie tuposti pečene; pri auskultácii často chýbajú črevné zvuky ("tiché" brucho).

Krv vykazuje leukocytózu s ostrým posunom vo vzorci doľava. Pri neskorom prijatí a ťažkej intoxikácii sa zisťuje toxická granularita neutrofilov, anizocytóza a poikilocytóza. U väčšiny detí sa zistí zvýšenie hematokritu, hypochlorémia, hypokaliémia a metabolická acidóza. Často dochádza k zmenám v moči (bielkoviny, čerstvé erytrocyty, leukocyty, granulované odliatky). Na uľahčenie diagnózy môžete použiť Sgambatiho reakciu.

Symptomatológia ochorenia u predčasne narodených detí je vymazaná a závažnosť známok perforácie je nevýznamná. Pozornosť sa upriamuje na zvýšenie bledosti kože, slabosť dieťaťa a ostré nadúvanie. Okrem toho retencia stolice a zvracanie stagnujúceho obsahu naznačujú rozvíjajúce sa ochorenie. Najčastejšie chýbajú opuchy prednej brušnej steny a jej hyperémia. Často je jediným jasným príznakom zápalu pobrušnice opuch vonkajších genitálií alebo pastozita kože nad ohanbím, u mnohých pacientov sa pri neskorej diagnóze objavujú husté opuchy dolných končatín a driekovej oblasti. Toto sa zvyčajne považuje za sklerému.

Všeobecne sa uznáva, že u predčasne narodených detí v dôsledku zníženia ochranných vlastností tela a anatomických vlastností prebieha peritonitída ako difúzny zápal. Na základe publikovaných údajov z posledných rokov a našich pozorovaní však možno usúdiť, že u predčasne narodených detí môže peritonitída prebiehať ako ohraničená, lokalizovaná v rôznych častiach brušnej dutiny. Najčastejšie sa tieto ohniská zápalu nachádzajú pod pečeňou alebo slezinou, ako aj v iliakálnych oblastiach. Proces je ohraničený lepením črevných slučiek alebo ich spájkovaním s parietálnym peritoneom a puzdrom parenchýmových orgánov.

V prípadoch ohraničenej peritonitídy sú javy intoxikácie menej výrazné. Na pozadí opuchnutého brucha je zaznamenaný lokalizovaný edém brušnej steny (najčastejšie v iliakálnej alebo subkostálnej oblasti), niekedy má tento edém formu infiltrátu (užívaného na nekrotický flegmón), najmä v prípadoch, keď sa objaví kožná hyperémia nad tým. O niekoľko dní neskôr sa môže objaviť kolísanie v mieste "infiltrátu". Pri neznalosti klinických prejavov perforatívnej peritonitídy u veľmi predčasne narodených detí je diagnostika tohto ochorenia možná, aj keď veľmi zložitá.

Röntgenové vyšetrenie hrá dôležitú úlohu v diagnostike. U väčšiny detí s perforáciou dutého orgánu ukazuje röntgenový snímok vo zvislej polohe pod oboma kupolami bránice voľný plyn (obr. 81), ktorý je v neskoršej polohe zistený nad črevnými kľučkami v blízkosti prednej brušnej steny.

V prípadoch, keď zápalový proces prebieha podľa typu ohraničenia (po 24-36 hodinách od perforácie), voľný plyn niekedy nie je zistený alebo je možné ho vystopovať vo forme ohraničených extračrevných vzduchových dutín s hladinami tekutín. Je to spôsobené vývojom rozsiahleho procesu lepenia.

Pre „prekryté“ črevné perforácie je charakteristický príznak „celulárnosti“ (nahromadenie vzduchových bublín medzi črevnými kľučkami alebo „pneumatóza“ črevnej steny), ktorý je zrejmý len na röntgenových snímkach dobrej kvality.

Odlišná diagnóza perforatívna peritonitída by sa mala vykonávať pri iných typoch zápalu pobrušnice, vrodenej črevnej obštrukcii, črevnej paréze akéhokoľvek pôvodu, krvácaní do brušnej dutiny a retroperitoneálneho priestoru, so sklérou u veľmi predčasne narodených detí, nekrotickou flegmónou prednej brušnej steny.

Primárna a neperforatívna peritonitída na pozadí ulceróznej nekrotickej enterokolitídy sa vyznačujú pomalším vývojom procesu, menej výraznými klinickými prejavmi ochorenia.

Hlavnú úlohu v diagnostike zohráva röntgenové vyšetrenie, pri ktorom sa pri perforovanej peritonitíde spravidla odhalí charakteristický obraz.

vrodená črevná obštrukcia(nízka) sa zvyčajne prejavuje od prvých dní života dieťaťa. Najvýraznejším príznakom je absencia mekónia od narodenia. Pri vyšetrení možno zistiť klinický obraz podobný peritonitíde. Diagnózu napomáha röntgenové vyšetrenie: prítomnosť viacerých úrovní (Kloiberove misky) a úzke, prepadnuté hrubé črevo (na irrigograme) poukazuje na nepriechodnosť čriev.

V prípadoch komplikácií črevná obštrukcia perforácia čreva pretiahnutého nad obštrukciou sťažuje diferenciáciu a konečná diagnóza sa stanoví pri urgentnej operácii, ktorá je indikovaná pri týchto ochoreniach.

Paretická črevná obštrukcia sa zvyčajne vyskytuje u novorodencov v dôsledku pôrodnej traumy, pneumónie, enterokolitídy, sepsy atď. Pri ťažkej črevnej paréze je brucho opuchnuté, brušná stena je natiahnutá, žilová sieť je rozšírená. Diferenciácii napomáha absencia napätia, opuch prednej brušnej steny a vulvy a voľný plyn alebo výpotok na obyčajnom röntgene brucha.

Krvácanie do brucha v prípade pôrodnej traumy parenchýmových orgánov sa môže prejaviť tak v prvých hodinách po pôrode, ako aj po 5-7 dňoch (so subkapsulárnymi ruptúrami). Pri vyšetrení brucha sa v týchto prípadoch odhalí obraz podobný perforovanej peritonitíde. Rozdiel je v cyanóze brušnej steny, najmä v pupku, v poklese hemoglobínu a počtu červených krviniek, ako aj v neprítomnosti voľného plynu v brušnej dutine na obyčajnom röntgenovom snímku.

Krvácanie do retroperitonea v dôsledku prasknutia obličky alebo nadobličiek je tiež sprevádzaná anémiou, absenciou voľného plynu v brušnej dutine a röntgenovým obrazom charakteristickým pre retroperitoneálny hematóm (črevné slučky posunuté dopredu, zvlášť zreteľné na bočnom rádiografe).

Sclerema je potrebné rozlišovať u tých detí s peritonitídou, ktoré majú hustý edém dolných končatín, podobne ako skléra. Správna diagnóza posledne menovaných je stanovená na základe šírenia edému (pri skleréme sa najskôr objavia na dolných končatinách a potom prechádzajú na prednú brušnú stenu a bedrové oblasti, naopak pri peritonitíde), absencia hyperémia kože a rozšírenie žilovej siete prednej brušnej steny. V nejasných prípadoch sa vykonáva prieskumná rádiografia brušnej dutiny.

Nekrotická flegmóna novorodencov pri lokalizácii v dolných častiach prednej brušnej steny sa odlišuje od perforačnej peritonitídy na základe rýchleho šírenia procesu (v priebehu niekoľkých hodín), ako aj absencie napätia a nadúvania. V pochybných prípadoch je predpísaný obyčajný rádiograf brušnej dutiny.

Liečba. Peritonitída spôsobená perforáciou čreva je predmetom urgentného chirurgického zákroku. Pri výrazných javoch intoxikácie a dehydratácie sa prejavuje krátkodobá predoperačná liečba.

Predoperačná príprava deti s perforatívna peritonitída nepresahuje 2-3 hodiny a je zameraná na zníženie intoxikácie, exikózy, obnovenie homeostázy. Dieťa sa umiestni do vyhrievaného inkubátora, dostane kyslík. Povinné odsávanie obsahu žalúdka (aspirácia zvratkov!). V prípade zápalu pľúc sa dezinfikuje tracheobronchiálny strom. Začnite detoxikačnú terapiu.

Voľba spôsobu operácie zohráva dôležitú úlohu vo výsledku ochorenia. Operácia sa vykonáva v endotracheálnej anestézii s transfúziou krvi.

Technika prevádzky. Transrektálna alebo paramediálna laparotómia. Hnisavý exsudát sa odoberie na siatie a odstráni sa elektrickým odsávaním. Do koreňa mezentéria sa vstrekne 5-7 ml 0,25% roztoku novokaínu a veľmi opatrne (aby sa nepoškodili napäté a edematózne črevné slučky) sa prehliadne brušná dutina. Revízia by mala byť dôkladná, pretože perforácií je niekoľko a môžu sa nachádzať v rôznych častiach čreva. Vzhľadom na to, že väčšina vredov sa pozoruje v priečnom hrubom čreve, je potrebné ho obzvlášť starostlivo preskúmať.

Pri výskyte jednotlivých perforovaných otvorov malých rozmerov (do 0,5 cm) a stredne silných edémoch črevnej steny v oblasti vredu sa tieto šijú dvojradovými stehmi s atraumatickou ihlou v priečnom smere tak, aby nespôsobovať zúženie lúmenu čreva. Nájdenie perforácie v apendixe vyžaduje apendektómiu.

Ak je tkanivový defekt v črevnej stene väčší ako 0,5 cm (pozorovali sme defekty dlhé do 5-6 cm s natavením črevnej steny) alebo je zistená infiltrácia v okolí vredu, potom je indikovaná resekcia čreva v zdravých tkanivách a tvorba črevnej anastomózy (na tenkom čreve) alebo dvojitá kolostómia. Distálna kolostómia je potrebná na tréning hrubého čreva v pooperačnom období, aby sa zabránilo jeho atrofii. Podľa našich pozorovaní u tých detí, ktorým bol distálny koniec čreva zašitý a nevyvedený, došlo k prudkému zúženiu vypnutého úseku, čo si vynútilo následné odloženie rekonštrukčnej operácie a tréning klystírov na 2. -3 mesiace na rozšírenie lúmenu distálneho hrubého čreva.

Pri viacerých perforáciách (častejšie sú lokalizované v obmedzenej oblasti hrubého čreva) je indikovaná aj resekcia postihnutej oblasti v zdravých tkanivách a vytvorenie dvojitej kolostómie,

Ak je defekt lokalizovaný v stene céka, je potrebné resekovať ileocekálny uhol s vytvorením ileostómie a kolostómie.

Samostatnými vpichmi sa do brušnej dutiny zavedú dve drenáže z bradaviek na infúziu antibiotického roztoku v pooperačnom období. Rana brušnej steny sa po vrstvách pevne zošije.

Ak sa pri revízii brušnej dutiny náhodne objaví miesto predtým prekrytej perforácie, potom sa použije taktika podobná tej, ktorá sa používa pri liečbe perforácie čreva.

Pooperačná liečba deti s peritonitídou závisí od veku dieťaťa, závažnosti jeho stavu, typu operácie a prítomnosti sprievodných ochorení a komplikácií.

V pooperačnom období sa používa konzervatívna terapia, ako je opísané vyššie pre neperforovanú peritonitídu.

Pri parenterálnej výžive u detí s črevnými fistulami je potrebné starostlivo sledovať stav metabolizmu vody a elektrolytov (predovšetkým chloridov a draslíka), pretože odstavenie hrubého čreva vedie k narušeniu týchto typov metabolizmu, najmä u novorodencov v prvých dňoch. zo života. Prísne berte do úvahy nielen dennú diurézu, ale aj výtok z fistúl a žalúdka. Po vytvorení distálnej kolostómie sa môže použiť na kvapkanie teplých roztokov.

Načasovanie začiatku kŕmenia ústami závisí nielen od stavu funkcie čriev, ale aj od typu operácie. Deti, ktoré podstúpili šitie perforácie, by mali byť kŕmené najskôr 3-4 dni po zákroku av prípade črevných fistúl po vymiznutí zvracania. Odsávanie stagnujúceho obsahu a výplach žalúdka sa vykonáva 2-3 dni a zastaví sa, keď sa odstráni zelená farba odsatej kvapaliny.

Všetky deti dostávajú širokospektrálne antibiotiká do brušnej dutiny 3-4 dni.

Pri ťažkej črevnej paréze sa používa epidurálna anestézia.

Ak pri aplikácii črevných fistúl bolo vidieť na sliznici veľké množstvo vredov, potom sa do kolostómií denne 2-3 krát vstrekujú olejové emulzie alebo vazelínový olej (3-4 ml).

Od prvých dní po operácii sa treba o ranu a kolostómiu starostlivo starať, aby sa zabránilo úniku črevného sekrétu na pooperačnú ranu. K tomu sa deti uložia na tú stranu, na ktorej sa nachádza kolostómia, aby črevný obsah stiekol dole. Okrem toho, bezprostredne po vytvorení črevnej fistuly sa koža okolo nej ošetrí zahriatou pastou Lassar a medzi fistulu a pooperačnú ranu sa nalepí polyetylénové tesnenie, ktoré zakryje kolostómiu vo forme zástery.

Stehy sa odstraňujú 10-12 deň po operácii. Uistite sa, že vykonajte kurz antiadhéznej terapie. Prepustený z nemocnice kvôli normalizácii metabolických procesov, krvného obrazu, v prítomnosti pretrvávajúceho nárastu telesnej hmotnosti, vymiznutia patologických nečistôt a skrytá krv vo výkaloch. Ak ochorenie prebiehalo na pozadí sepsy, potom by malo byť dieťa prenesené na terapeutickú kliniku, aby pokračovalo v liečbe.

U detí s kolostómiou sa 3 týždne po operácii používajú cvičné klystíry (2x denne), aby sa vypnutý segment čreva nezužoval. Za týmto účelom sa do distálnej kolostómie vloží trubica na výstup plynu do hĺbky nie väčšej ako 5 cm a cez ňu sa naleje furatsilín, rivanol a prevarená voda. Ak roztok vytečie ihneď po podaní, potom sa zadoček dieťaťa upne na 10 minút. Množstvo tekutiny na klystír závisí od veku dieťaťa, telesnej hmotnosti a dĺžky čreva. Dieťa by malo dostať takéto klystíry pred prijatím do II. štádia operácie.

Peritonitída

Termín "peritonitída" sa týka zápalu pobrušnice. Peritonitída vo svojom priebehu môže byť akútna a chronická a z hľadiska distribúcie - všeobecná (generalizovaná) a lokálna (obmedzená). Prirodzene, akútna sa môže zmeniť na chronickú a lokálna sa môže stať všeobecnou; na druhej strane generál niekedy nadobúda miestny charakter. V druhom prípade dochádza k hojnej produkcii fibrínu, vytvárajú sa falošné filmy v oddelených oblastiach alebo časti pobrušnice a zapálené ohnisko je zapuzdrené.

Etiológia

V etiológii peritonitídy by malo byť prvé miesto (podľa frekvencie). infekcia, vychádzajú priamo z orgánov, s ktorými pobrušnica prichádza do kontaktu, do druhého - hematogénnešírenie infekcie a nakoniec tretia - infekcia v dôsledku traumy.

I) B prvý prípad hovoríme o perforácii vnútrobrušného orgánu, najčastejšie červovitého apendixu slepého čreva (gangrenózna apendicitída), vredov žalúdka a dvanástnika, žlčníka a žlčových ciest (perforovaná žlčová peritonitída), dyzentérie, týfusu a pod. o prieniku abscesu do dutiny pobrušnice s výsevom jeho hnisu, napríklad pri abscesoch pečene, obličiek, sleziny alebo o kontaktnom šírení zápalu zvnútra brušných orgánov(ženské pohlavné orgány a črevá atď.) a retroperitoneálne tkanivo.

II) Kedy hematogénna infekcia ohnisko infekcie môže byť lokalizované v ktorejkoľvek časti tela, infekcia vstupuje cez krvný obeh; takto sa vyskytuje peritonitída s tonzilitídou, zápalom stredného ucha, zápalom pľúc, zápalom pohrudnice, abscesmi; niektoré infekcie, ktoré majú vlastnosť prevládajúcej lokalizácie na seróznych membránach, zachytávajú najmä peritoneum (polyserozitída, niektoré formy tuberkulózy atď.).

III) Kedy traumatické poranenia peritoneum (rany) infekcia je zavlečená zvonku alebo pochádza z tráviace orgány kvôli ich perforácii; s pooperačnou peritonitídou sa infekcia vyskytuje hematogénne alebo cez lymfatický trakt.

pôvodcovia peritonitídy

Pôvodcovia akútnej peritonitídy môžu patriť buď k obligátnym a fakultatívnym mikrobiálnym obyvateľom čreva, alebo k patogénnym mikróbom, ktoré sú mikroorganizmu cudzie. V prvom prípade je najčastejším pôvodcom peritonitídy coli, v druhej - rôzne stafylo- a streptokoky, gonokoky. vy. pyocyaneus pneumokoky; anaeróby spôsobujú obzvlášť závažnú hnilobnú peritonitídu. Často je choroba spôsobená niekoľkými druhmi mikroorganizmov súčasne.

Patologická anatómia a formy akútnej peritonitídy

Pri akútnej peritonitíde existujú nasledujúce formy exsudátu:

1) fibrinózny, v ktorom je množstvo tekutiny zanedbateľné a je obsiahnuté vo forme nevýznamných seróznych priehľadných nahromadení medzi črevnými slučkami;

2) serózno-fibrinózne v ktorej medzi črevnými slučkami je hojné množstvo lymfy a žltkastá serózno-fibrinózna tekutina; v prípade perforácie sa s ním môžu zmiešať častice výkalov alebo jedla;

3) hnisavý- S veľká kvantita prvky hnisavého rozkladu, ktoré dávajú exsudátu zeleno-žltú alebo bielo-žltú farbu a konzistenciu krému;

4) hnilobný, vyznačujúci sa vodnatou šedozelenou farbou kvapaliny a hnilobným zápachom; táto forma sa vyskytuje pri perforovanej a popôrodnej peritonitíde; v prvom prípade - najmä ak je perforácia spôsobená rakovinovým nádorom;

5) hemoragické v ktorých má exsudát krvavú farbu a obsahuje krvné prvky; táto forma sa najčastejšie vyskytuje pri exacerbácii rakovinovej a tuberkulóznej peritonitídy, ako aj pri peritonitíde v dôsledku zranení.

Pri najakútnejšej peritonitíde (peritonitis acutissima), klasifikovanej ako "toxická", pitva niekedy nezistí ostré zmeny v pobrušnici; nemajú čas na rozvoj, pretože všetky choroba trvá 1-2 dni. Ale v brušnej dutine bakterioskopicky a na plodinách sa určuje obrovské množstvo mikroorganizmov.

Patologický obraz je rôzny v závislosti od toho, ako skoro po vzniku zápalu pobrušnice sa otvorí brušná dutina;
v skorých prípadoch sa na pobrušnici nachádza bohatá vaskularizácia, pobrušnica je difúzne hyperemická, má matnú farbu (v dôsledku odumierania epitelu);
množstvo exsudátu je zanedbateľné; v pokročilých prípadoch belavo-žlté filmy pokrývajú črevné slučky;
tieto sú spájkované medzi sebou aj s brušnou stenou, omentom a vnútornými orgánmi;
hojný exsudát sa hromadí v súlade so zákonmi gravitácie;
niekedy sa tvoria hnisavé alebo serózno-hnisavé vaky. V obzvlášť závažných prípadoch nastáva smrť skôr, ako sa stihnú vytvoriť viditeľné patologické zmeny.

Výsledkom zápalovej lézie pobrušnice môže byť:

1) progresia procesu, ktorá má za následok všeobecnú toxémiu, rastúcu slabosť kardiovaskulárneho systému a smrť;

2) hnisanie s prienikom hnisu do peritoneálnej dutiny, čo často vedie k smrti;

3) hnisanie s uvoľňovaním hnisu do orgánov, ktoré komunikujú s vonkajším prostredím (črevá, vagína) alebo von cez stenu brucha - v týchto prípadoch je možné zotavenie;

4) prechod na chronickú formu;

5) reverzný vývoj s tvorbou zrastov a zrastov, do istej miery narúšajúcich činnosť čreva.

Akútna generalizovaná peritonitída

Hnisavá peritonitída

K nástupu ochorenia dochádza buď náhle, alebo špecifickým javom peritonitídy predchádza ochorenie charakterizujúce primárne ochorenie, ktoré vyvolalo zápal pobrušnice.

Väčšina skorý príznak peritonitída je akútna bolesť rozšírená po celom bruchu, náchylná k paroxyzmálnej intenzifikácii a neustále progresívna;

akýkoľvek tlak na žalúdok, dotyk s plachtou, prikrývkou alebo rukou sa stáva neznesiteľným; citlivosť dosahuje také hranice, že jednoduché zatrasenie lôžka spôsobuje zvýšenie bolesti. Súčasne s výskytom bolesti alebo o niečo neskôr sa teplota zvýši na 39-40 a objaví sa zimnica; avšak pri veľmi ťažké formy peritonitída tento príznak môže vypadnúť; zápal pobrušnice spôsobený Escherichia coli vo všeobecnosti často prebieha bez horúčky.

Pacient ihneď po nástupe choroby je nútený ľahnúť si; celý jeho vzhľad naznačuje závažnosť ochorenia. Najčastejšie pacient leží nehybne na chrbte, nohy sú ohnuté a všetkými možnými spôsobmi sa chráni pred pohybom. Dýchanie je povrchové, má horný rebrový charakter; tvár je bledá, jej črty sú špicaté, oči sú vpadnuté a obklopené tmavými tieňmi; výraz tváre je nepokojný, ale v ťažkých formách môže byť ľahostajný až euforický, čo závisí od zatemnenia vedomia; hlas je monotónny, tichý, pri rozprávaní sa pacient snaží nesťahovať bránicu.

skorý príznak sú vracanie, a potom - bolestivé a neodbytné škytavka. Zvratkové hmoty obsahujú najskôr zvyšky potravy, potom sa k nim primiešava žlč, žltnú, zelenkajú, tmavnú, niekedy sú fekálneho charakteru alebo obsahujú prímes krvi. Pacienta sužuje neutíchajúci smäd a zároveň sa bojí piť, keďže pitie zvyšuje bolesť, vracanie a štikútanie. Neexistuje žiadna chuť do jedla. V dôsledku reflexnej parézy čreva dochádza k zápche; plyny neodchádzajú vôbec alebo odchádzajú s veľkými ťažkosťami.

AT počiatočné štádiá zápal pobrušnice, reflexná excitácia peristaltiky môže spôsobiť hnačku, ktorá v niektorých prípadoch pretrváva aj v budúcnosti, aj keď ju nakoniec stále nahrádza zápcha. Množstvo moču klesá, stmavne; močenie je ťažké a ak je do procesu zapojený peritoneálny kryt močového mechúra, je to veľmi bolestivé; môže to dosiahnuť bod bolestivej strangúrie alebo anúrie.

Na výška choroby nájsť bielkovinu v moči tvarované prvky, veľa indických. Jazyk, spočiatku vlhký, sa stáva suchým, pokrytý hnedým alebo čiernym povlakom. Brušné steny v prvých hodinách choroby sú vtiahnuté, stuhnuté a prudko napäté; napätie brušnej vrstvy sa vyskytuje reflexne v dôsledku zápalového procesu pobrušnice, ktorý spôsobuje visceromotorický reflex; dotýkanie sa brucha zvyšuje bolesť; Objaví sa Blumbergov príznak; brušné reflexy vymiznú alebo sú prudko bolestivé, ak pretrvávajú.

AT ďalej dochádza k nadúvaniu pri udržiavaní napätia steny, vzniká rozšírená plynatosť, zmizne tuposť pečene. S akumuláciou exsudátu sa rozširujú bočné časti brucha, dochádza v nich k otupeniu bicích zvukov.

Peristaltika chýba; pri auskultácii nie sú počuť žiadne zvuky čriev; v brušnej dutine – „smrteľné ticho“.

veľmi dôležité a skoré príznakom je stav pulzu. Počet pulzov sa stáva častejším a ich frekvencia je vyššia ako zodpovedá danej teplote; pulz je malý, mäkký, arytmický vo výške vývoja ochorenia; len v ojedinelých prípadoch nedochádza k zvýšeniu srdcovej frekvencie.

Ako blížiace sa smrti dochádza k progresívnemu nárastu symptómov. Vracanie sa stáva konštantným, hojným a stále bolestivejším; vďaka nim, ako aj všeobecnej intoxikácii dochádza k javom nespavosti a anhydrémie; koža sa stáva cyanotickou, pokrytá studeným lepkavým potom.

Teplota buď stojí na počiatočnej úrovni, alebo ďalej klesá na normálne a podnormálne čísla. Tvár sa stáva zemitou, olovenou, lícne kosti sčervenajú; tmavé kruhy, krúžiace oči, vystupujú čoraz zreteľnejšie, črty tváre sú zaostrené.

Vývoj kardiovaskulárneho systému príznaky; pulz sa stáva úplne vláknitým, ostro arytmickým, srdcové ozvy sú tlmené, krvný tlak klesá. Teplota v konečníku môže byť 1-2x vyššia ako v podpazuší, čo závisí od obrny ciev v oblasti n. splanchnici a nahromadenie krvi v nich. V krvi - leukocytóza, ktorá môže byť pred smrťou nahradená leukopéniou; niekedy sa leukopénia vyskytuje od samého začiatku ochorenia, najmä ak je druhá z nich silne toxická.

Vedomie často zostáva jasné až do smrti, menej často - zatemnené; v niektorých prípadoch, tesne pred smrťou, pacient upadá do stavu eufórie, prudko mimo harmónie s celkovým kolapsom. K rozvoju symptómov a ich nárastu dochádza zvyčajne veľmi rýchlo, takže v praxi sa stiera hranica medzi „skorými“ a „neskorými“ príznakmi.

Smrť nastáva 6. až 10. deň choroby a pri obzvlášť závažných toxických formách - 2. až 3. deň.
Opísaný obraz peritonitídy podlieha významným zmenám: niekedy sú javy intoxikácie mierne vyjadrené; v iných prípadoch prevažujú nad inými príznakmi: preto sa z mnohých foriem zápalu pobrušnice zdá vhodné vyčleniť tie, ktoré majú určitú špecifickosť.

Perforovaná peritonitída

Perforatívnu peritonitídu charakterizuje najvzácnejšia lokálna bolesť vyskytujúca sa v čase perforácie (ničivá, „diabolská“ bolesť), stuhnutosť brušnej steny a celkový perforačný šok, ktorý zvyčajne priamo prechádza do pretrvávajúceho kolapsu.

Bolesť počas perforácie je taká silná, že spôsobuje prudkú reakciu aj u najtrpezlivejších pacientov; iba pri zatemnenom vedomí, napríklad s brušným týfusom, moment perforácie zostane bez povšimnutia; u takýchto pacientov však niekedy spôsobuje motorickú excitáciu.

Peritoneálne symptómy trochu ustupujú a ustupujú javom všeobecnej intoxikácie. Bolesť je obzvlášť silná, keď je žalúdočný vred perforovaný; často sa vyskytuje náhle, preniká do žalúdka ako dýka.

Veľký význam v symptomatológii perforovanej peritonitídy má druhý príznak - kontraktúra brušných svalov, čo sa nazýva aj tuhosť, svalová ochrana. Brucho je zvyčajne vtiahnuté, tvrdé, ako strom; kontraktúra môže byť lokálna, lokalizovaná v určitom kvadrante brucha alebo všeobecná (žalúdok, ako stena).

Nehybnosť brucha vzniká nielen kontraktúrou svalov prednej brušnej steny; bránica sa tiež aktívne podieľa na tomto procese, najmä v prípadoch, keď je proces perforácie lokalizovaný v hornom kvadrante brucha. Kontraktúra alebo spazmus bránice je nevyhnutným príznakom rovnakého rádu. Takže perforovaný orgán (žalúdok resp žlčníka) je vložený a znehybnený medzi dvoma stiahnutými svalovými stenami: brušnou stenou a bránicou.

Všeobecný stav a kvalita pulzu po momente perforácie rýchlo prechádzajú do štádia klinického obrazu perforovanej peritonitídy. Pulz sa začne postupne zvyšovať a slabnúť, pacient rýchlo stráca silu, jeho oči vyjadrujú hrôzu a úzkosť, padajú a zhasínajú, nos a črty tváre sa stávajú ostrými, tvár nadobúda zvláštny vzhľad, ktorý sa nazýva peritoneálny.

Zápal slepého čreva- ochorenie, ktoré je najčastejšie komplikované peritonitídou a niekedy prebieha latentne, najmä u detí; keď je mimoriadne dôležité nepremeškať rozvoj perforatívnej peritonitídy. Musíte vedieť, že apendicitída, bez perforácie aj bez nekrózy, môže poskytnúť obraz difúznej peritonitídy; preto je správnejšie považovať každý záchvat apendicitídy za hrozbu peritonitídy.

Perforácia vredov žalúdka a dvanástnika je menej častá, ale obrazu tohto procesu napriek náhlemu vývoju vo väčšine prípadov predchádza dlhá anamnéza bolestí so žalúdočnou dyspepsiou.

Ešte zriedkavejšie k akútnej peritonitíde dochádza perforáciou žlčníka alebo šírením infekcie z neho bez perforácie.

Príznaky peritonitídy to isté: zúfalé bolesti s prevládajúcou pravostrannou lokalizáciou; kontraktúra svalov brušnej steny a bránice, sťaženie a obmedzenie dýchacích pohybov s pravá strana, niekedy žltačka, príznaky hepatálnej koliky v anamnéze atď.

Existujú aj iné vzácnejšie príčiny perforácie čreva- perforácia vredov pri brušnom týfuse, tuberkulóze a syfilise, vredy nad miestom natiahnutia pri črevnej stenóze, perforácia močového mechúra. Klinicky je obraz perforačného stavu pri brušnom týfuse často neúplný, pretože u depresívneho pacienta s oslabenou reaktivitou dochádza k rozvoju septickej peritonitídy.

Preto je potrebné pozorné pozorovanie pre chorých na týfus, najmä od tretieho týždňa choroby. Príznaky perforácie sú nasledovné: pokles teploty, kolaps, zimnica, difúzna bolesť brucha, zadržiavanie moču a plynov, dýchavičnosť, čkanie, prasknutý hlas, kožná hyperestézia, kontraktúra brušnej steny, nehybnosť bránice, typ hornej časti hrudníka dýchanie, tympanitída nad pečeňou a pod.

V blízkosti vyššie uvedeného je zápal pobrušnice v dôsledku poranenia brucha. Zápal sa tu nevyvíja ani tak z prenikania mikróbov z vonkajší svet, koľko z lézií žalúdka alebo čriev. Klinický obraz je často komplikovaný príznakmi vnútorného krvácania.

Gynekologická peritonitída

Špeciálne miesto je obsadené gynekologická peritonitída alebo spôsobené perforáciou, ako je prasknutie ovariálnej cysty alebo purulentnej trubice, prasknutie abscesu z malej panvy alebo ovariálny absces alebo septická peritonitída, ktoré sa pozorujú počas popôrodnej infekcie: nakoniec, peritoneum môže byť postihnuté bez perforácie : prenikanie infekcie z pohlavných orgánov lymfatickým traktom (gonokoková, tuberkulózna a septická peritonitída).

Gonokoková peritonitída spôsobené šírením gonokokovej infekcie z panvových orgánov (zvyčajne cez lymfatický trakt).

Vyznačuje sa benígnym priebehom a nie je náchylný na šírenie pozdĺž pobrušnice (generalizácia). Nástup choroby, niekedy susediaci s menštruáciou, je veľmi prudký, s prudkým zvýšením srdcovej frekvencie, reakciou na vysokú teplotu, plynatosťou a silnou bolesťou.

Bolesť je lokalizovaná v dolných častiach brucha, ktorého steny sú v týchto oblastiach napäté. Zvracanie je buď nevýznamné, alebo úplne chýba. Vo vaginálnom tajomstve je niekedy možné odhaliť gonokoky; ak sa dá urobiť vaginálne vyšetrenie, zistí sa bolestivosť a infiltrácia vnútorných pohlavných orgánov. Po niekoľkých dňoch turbulentné javy ustúpia a pri racionálnej terapii nastáva zotavenie.

Pneumokoková peritonitída

Táto forma zápalu pobrušnice sa vyskytuje takmer výlučne u mladých dievčat a vyskytuje sa buď po pneumokokovej infekcii - zápal pľúc, meningitída a pod., alebo častejšie bez viditeľného primárneho zdroja infekcie mimo pobrušnice.

Charakteristickými vlastnosťami takejto peritonitídy je tvorba pneumokokový absces, ktorý obsahuje hustý, krémový hnis bez zápachu, bohatý na fibrín; absces je náchylný na zapuzdrenie a ak nedôjde k chirurgickému otvoreniu, k spontánnemu otvoreniu cez brušnú vrstvu v pupku.

Choroba začína prudko- silné a náhle bolesti v celom bruchu, horúčka do 39° a viac, vracanie a častejšie hnačka ako zápcha. Existuje nadúvanie, ktorého steny sú napäté, ale mierne. Počas nasledujúcich 2-3 dní teplota klesá, celkový stav pacienta sa zlepšuje, bolesť ustupuje.

Súčasne a v nasledujúcich 3-5 dňoch v subumbilikálnej oblasti vzniká absces, pupok je vyhladený a natiahnutý nádorom stúpajúcim nahor, ktorý sa otvára cez kožu s hojným odtokom hnisu; otvoreniu môžu predchádzať výkyvy teplôt a javy rýchlo sa rozvíjajúceho vyčerpania a celkovej slabosti.

Výtok hnisu rýchlo končí a rana sa uzdravuje. Pneumokoková peritonitída sa často vyvinie u renálnych pacientov s chronickým ascitom. Popísané špecifické vlastnosti špeciálnych foriem peritonitídy nevylučujú vyššie opísané všeobecné príznaky akútneho zápalu pobrušnice.

Pooperačná peritonitída

Tento typ zápalu pobrušnice sa niekedy vyvíja extrémne rýchlo a končí smrťou za 1-2 dni. Najčastejšie sa javy vyvíjajú postupne, najskôr simulujú podráždenie pobrušnice s reflexom na srdci, čo sa často pozoruje po brušnej operácii. A len kúsok po kúsku sa obraz hnisavého zápalu pobrušnice vyjasňuje: charakteristické zvracanie, čkanie, zmeny tváre, častý a malý pulz atď.

Lokalizovaná peritonitída

Ako už bolo uvedené, ohraničená peritonitída vzniká buď ako dôsledok lokalizácie pôvodne generalizovaného zápalu okolo nejakého zdroja infekcie – zapálené prívesky maternice, žlčník, apendicitída atď. – alebo od samého začiatku býva zápal lokalizovaný, zachytáva len časť pobrušnice.

Lokálna peritonitída má najčastejšie charakter panvovej peritonitídy, apendikulárnej peritonitídy a subdiafragmatických abscesov.

Nástup lokálnej peritonitídy je najčastejšie charakterizovaný rovnakým obrazom ako pri akútnej generalizovanej peritonitíde.

Avšak v priebehu 2-3 dní ustúpia všetky javy, ktoré sú vlastné počiatočným štádiám generalizovanej peritonitídy;
bolesti nadobúdajú lokálny charakter, lokalizované nad ohniskom infekcie;
svalové napätie je tiež zachované iba tam; v postihnutej oblasti chýba peristaltika a peristaltické zvuky;
mimo neho sú zachované a niekedy aj reflexne zosilnené;
absencia (aspoň lokálne obmedzená) peristaltiky spôsobuje oneskorenie plynov a stolice.

V najbližších dňoch od začiatku ochorenia v mieste zápalu opuch, a v budúcnosti sa prehmatá tesnenie a pri perkusii sa získa tuposť. V oblastiach umiestnených relatívne nízko v brušnej dutine sa vplyvom gravitácie hromadí exsudát.

Na začiatku ochorenia stúpa teplota av prípadoch tvorby encystovaný intraabdominálny absces a oneskorenie teploty hnisu môže zostať dlho vysoký stupeň; v iných prípadoch čoskoro spadne. Vredy, keď sa priblížia k brušnej stene, vydávajú tupý zvuk, plynové vredy - tympanické. Krv do určitej miery odhaľuje zmeny charakteristické pre generalizovanú peritonitídu.

Najväčšiu pozornosť si zaslúži možnosť vzdelávania subfrenický absces. Klinický obraz subdiafragmatického abscesu je charakterizovaný nasledujúcimi znakmi: kompresia dolného laloku zodpovedajúcej pľúca (tupý tympanický zvuk a zvýšený výdych). V prítomnosti kvapaliny aj plynu (čo je takmer vždy pozorované) sa môže vyskytnúť kolísanie a rovnaké fyzické príznaky tympanitídy a niekedy amforického dýchania, ako pri dutinách v hrudníku ("pyopneumotorax v bruchu"). Diagnózu napomáhajú röntgenové lúče.

Diagnóza peritonitídy

Rozpoznanie vyjadrenej peritonitídy zvyčajne nespôsobuje ťažkosti. Vedenie klinický príznak akútna a subakútna peritonitída je napätie brušných vrstiev, potom bolestivosť a takzvaná svalová ochrana pri tlaku na brucho, - Blumbergov príznak. Pre diagnostiku majú veľký význam zápalové javy (horúčka, pulz, dýchanie, neutrofilná leukocytóza, ESR) a všeobecné príznaky opísané vyššie.

Pre odlišná diagnóza dôležité sú ďalšie miestne príznaky (výskyt výpotku, paralytický ileus atď.). V takom období, keď je diagnóza úplne jasná, je však jasná aj prognóza (pri rozvinutej difúznej peritonitíde dosahuje mortalita 40 %).

Je ťažšie ho rozpoznať na začiatku procesu, keď nie sú prítomné všetky príznaky. Rozpoznanie peritonitídy niekedy predstavuje značné ťažkosti. Takmer všetky hlavné príznaky nemusia byť vyjadrené. Ani zvýšený tep nie je taký zriedkavý, môže ísť o dosť neskorý jav.

Zápal pobrušnice treba odlíšiť od tzv peritonizmus. Pod pobrušnicou treba rozumieť každé podráždenie pobrušnice, ktoré nezodpovedá samotnému zápalu, ale ide o ožiarenie v nervovom systéme, alebo ako dôsledok pôsobenia javov prenášaných na diaľku cez nervový systém, alebo v dôsledku vplyv na zápalový procesĎalšie dvere.

Peritonizmus je pozorovaný veľmi často a vzhľadom na predpoklad skutočnej peritonitídy vedie k falošným diagnózam a nerozumným chirurgickým zákrokom, preto je jeho znalosť mimoriadne dôležitá. Ak zápalový proces leží v extraperitoneálnych orgánoch a vedie k horúčke, zrýchlenému tepu, leukocytóze, potom by bolo nesprávne pre bolesti brucha, napätie brucha a oslabenie reflexov hľadať zápal len v pobrušnici.

Musíte tiež myslieť na nasledujúce porážky:

infarkt myokardu,
choroby dýchacieho ústrojenstva (najmä zápal pľúc pravého dolného laloka a exsudatívna pleuristika),
akútne (neperforatívne) ochorenia žalúdka,
žlčník a pečeň,
akútna pankreatitída,
infarkt sleziny,
jednostranné ochorenie obličiek
choroby pohlavných orgánov,
viscerálne lézie nervový systém(meningitída, tabetické krízy, letargická encefalitída atď.),
Addisonova choroba,
diabetická prekoma,
črevné infekcie (týfus, tuberkulóza, alergické reakcie),
olovená kolika.

S paralytickým a mechanickým ileom v skoré štádia môže sa vyskytnúť aj obraz veľmi podobný pobrušnici, ale časom sa závažnosť obrazu ochorenia výrazne zvyšuje a objavujú sa ďalšie. vlastnosti ileusa.

Predpoveď

Predpoveď o akútna peritonitída vždy vážne; je veľmi impozantný pri difúznej, najmä pooperačnej peritonitíde, lepšie pri lokálnom zápale.

Obmedzená akútna peritonitída poskytuje priaznivejšie výsledky;
pri nich je potrebné venovať osobitnú pozornosť stupňu celkovej intoxikácie a stavu srdca, zo strany brucha je obzvlášť dôležité určiť peristaltiku;
ak počujete črevné zvuky stetoskopom alebo niekedy uchom na diaľku, potom to nepochybne naznačuje vymedzenie procesu.

Prítomnosť peristaltiky a absencia zvracania s korešpondenciou pulzu a teploty umožňujú predpokladať priaznivú prognózu, samozrejme, s výhradou racionálnej terapie.

Liečba akútnej peritonitídy

Liečba akútnej peritonitídy je zameraná na odstránenie primárneho zamerania zápalu; To sa dosiahne chirurgickým zákrokom a použitím antibiotík. Osud pacienta vo veľkom počte prípadov závisí od včasnosti liečby a následne od diagnózy.

Hovorí sa tomu zápal pobrušnice. Tento stav je pre telo mimoriadne nebezpečný, pretože narúša fungovanie všetkých životne dôležitých orgánov. Akútna peritonitída si vyžaduje naliehavú lekársku pomoc, inak môže byť v krátkom čase smrteľná.

Peritonitída môže byť primárna a sekundárna. Primárna peritonitída brušnej dutiny je zriedkavá (častejšie u detí) a je spôsobená poškodením pobrušnice mikroorganizmami, ktoré prenikli hematogénnou, lymfogénnou cestou alebo cez vajíčkovody. Sekundárna peritonitída vzniká v dôsledku šírenia infekcie z rôznych orgánov brušnej dutiny, keď sa zapália, prederavia alebo poškodia.

Príčiny peritonitídy

Peritonitída sa vyvíja, keď vstúpi infekčné (zriedkavo vírusové) činidlo. Pobrušnica nemá svoje ochranné schopnosti, zápal sa rýchlo šíri, vzniká obrovské množstvo toxínov, ktoré rýchlo otrávia celé telo.

Patogénne mikroorganizmy sa do pobrušnice dostávajú najčastejšie z vnútorných orgánov, ktoré z nejakého dôvodu (úraz, operácia, perforácia) stratili tesnosť a ich obsah sa dostal do brušnej dutiny, kde vyvolal zápal, hnisanie a hnilobu. Niekedy príčina peritonitídy spočíva v intrakavitárnom faktore.

Okrem iných príčin peritonitídy zohráva dôležitú úlohu dysfunkcia čriev. Rôzne druhyčrevnej obštrukcie v ich záverečná fáza s rozvinutou nekrózou čreva, akútnou pankreatitídou, trombózou mezenterických ciev a perforáciou nádorov gastrointestinálny trakt, gynekologické ochorenia môžu spôsobiť peritonitídu.

Z klinického hľadiska je zaujímavá alkoholická peritonitída, ktorej patogenetická príčina môže spočívať v Mallory-Weissovom syndróme, v toxickom perforovanom vrede a iných stavoch. Takáto peritonitída je zaujímavá tým, že veľmi zriedkavo spôsobuje typické až alarmujúce príznaky vedúce k smrti alebo vážnym komplikáciám.

Klasifikácia peritonitídy

Peritonitída je primárna a sekundárna.

Primárna, tiež známa ako idiopatická alebo vírusová peritonitída, sa vyskytuje extrémne zriedkavo ako výsledok primárnej infekčnej lézie brušnej dutiny a peritonea. Kedy vírusová peritonitída infekcia preniká do pobrušnice hematogénnou cestou, prípadne cez lymfatické cievy, ojedinele cez vajíčkovodov. Vírusová peritonitída predstavuje nie viac ako 1% všetkých prípadov ochorenia.

V závislosti od príčiny existujú:

infekčná peritonitída;
Perforatívna peritonitída;
Traumatická peritonitída:
Pooperačná peritonitída.

Podľa povahy zápalového exsudátu:

serózna peritonitída;
Hnisavá peritonitída;
Hemoragická peritonitída;
fibrinózna peritonitída;
Gangrenózna peritonitída.

Distribučný stupeň:

lokálna peritonitída;
Rozšírená peritonitída;
Všeobecná (celková) peritonitída.

Podľa lokalizácie:

ohraničená (zapuzdrená) peritonitída;
Difúzna peritonitída.

Podľa traumatického faktora:

Akútna difúzna peritonitída sa vo väčšine prípadov vyvíja ako komplikácia rôzne choroby brušná dutina - perforovaný vredžalúdka, čriev, hnisavý zápal slepého čreva, trombóza mezenterických ciev, absces pečene a pod. Pôvodcom zápalového procesu v pobrušnici je črevná mikroflóra: Escherichia coli v kombinácii so streptokokmi, stafylokokmi, bacilom dyzentérie.

V súlade s etiologickými faktormi sa rozlišujú tieto formy ochorenia:

perforovaná difúzna peritonitída - spojená s perforovaným vredom žalúdka, dvanástnika, hrubého a tenkého čreva;
žlčová peritonitída- vzniká v dôsledku perforácie žlčníka av niektorých prípadoch aj bez neho;
septická peritonitída - popôrodná.
pneumokoková peritonitída – vyskytuje sa pri zápale pľúc, u pacientov s ťažkým zápalom obličiek atď.
pooperačná peritonitída;
traumatická peritonitída - spojená s mechanickými zraneniami, studenými alebo strelnými ranami.

Konštantným príznakom akútnej difúznej peritonitídy je bolesť. silná bolesť prinútiť pacienta ísť spať. Prudko sa zvyšujú pri najmenšom pohybe, kašľaní, trasení. Tvár pacienta je bledá, na čele sa objavuje studený lepkavý pot, krvný tlak klesá, pulz sa stáva nitkovým. V budúcnosti môže intenzívna bolesť ustúpiť, najmä pri hromadení exsudátu v brušnej dutine. Vypúšťanie výkalov a plynov prestáva, absencia peristaltiky. Súčasne sa pozoruje zvracanie a pretrvávajúce škytavka. AT skoré dátumy od začiatku vývoja ochorenia zvratky obsahujú zvyšky potravy. V pokročilých prípadoch ochorenia môže zvracanie získať fekálny charakter.

Akútna purulentná peritonitída

Príčiny akútnej purulentnej peritonitídy môžu byť:

Zápalové ochorenie niektorého z brušných orgánov (akútna apendicitída, cholecystitída, uškrtená hernia, zápal vnútorných pohlavných orgánov u žien a pod.), pri ktorom sa infekcia šíri z hlavného ohniska do pobrušnice.
Perforácia brušných orgánov (perforovaný žalúdočný vred, perforácia brušného vredu tenkého čreva a pod.), v dôsledku čoho sa infikovaný obsah vyleje do brušnej dutiny a spôsobí zápal pobrušnice.
Poranenia brušných orgánov, ktoré zahŕňajú nielen prenikajúce rany brušnej steny a brušných orgánov, ale aj niektoré tupé (uzavreté) poranenia týchto orgánov, ako sú črevá. V oboch týchto prípadoch pyogénne mikróby prenikajú do brušnej dutiny a spôsobujú v nej rozvoj akútneho hnisavého zápalového procesu.
Hematogénne (t.j. krvným obehom) šírenie infekcie do pobrušnice z nejakého vzdialeného zápalového ložiska, napríklad pri angíne, osteomyelitíde, sepse, ktorá je však veľmi zriedkavá.

Zápal pobrušnice je teda vždy sekundárne ochorenie, ktoré vzniká najčastejšie ako komplikácia akéhokoľvek zápalového procesu, perforácie alebo poranenia v dutine brušnej. Preto sa pri zápale pobrušnice netreba obmedzovať len na diagnózu „zápal pobrušnice“, ale je potrebné zistiť jej primárny zdroj, ktorým je v skutočnosti primárne ochorenie a zápal pobrušnice je len jeho komplikáciou. Je pravda, že je to často možné iba v počiatočnom štádiu zápalu pobrušnice alebo počas operácie.

Biliárna peritonitída

Najčastejšou príčinou biliárnej peritonitídy je akútny zápalžlčníka, zvyčajne spôsobené uväznením kameňa a prítomnosťou virulentnej infekcie, je žlčník značne zväčšený a žlč obsahuje vločky alebo hnis a je špinavo žltá alebo sivá. Ochorenie je často komplikované akútnou cholangitídou v dôsledku šírenia infekcie do žlčových ciest. Z lôžka močového mechúra môže vytekať žlč. Zvýšený tlak v žlčových cestách, napríklad v dôsledku neodstráneného bežného kameňa žlčovodu, zvyšuje tok žlče, ktorej hromadenie okolo žlčových ciest prispieva k rozvoju ich striktúry.

Závažnosť symptómov závisí od stupňa šírenia žlče v brušnej dutine a jej infekcie. Vstup žlče do voľnej brušnej dutiny vedie k ťažkému šoku. Žlčové soli chemicky dráždia pobrušnicu, čo spôsobuje vylučovanie veľkých objemov plazmy do ascitickej tekutiny. Výtok žlče je sprevádzaný silnými difúznymi bolesťami v bruchu. Pri vyšetrení je pacient imobilný, koža je bledá, nízky krvný tlak, pretrvávajúca tachykardia, tabuľovitá stuhnutosť a difúzna bolesť pri palpácii brucha. Často sa vyvíja črevná paréza, preto je potrebné u pacientov s nevysvetliteľným ileom vždy vylúčiť biliárnu peritonitídu. O niekoľko hodín neskôr sa pripojí sekundárna infekcia, ktorá sa prejavuje zvýšením telesnej teploty na pozadí pretrvávajúcej bolesti brucha a jeho bolestivosti.

Peritonitída s apendicitídou

Neskorý príjem pacientov, neskorá diagnostika sú najčastejšími príčinami komplikácií pri akútnej apendicitíde. V prvých dvoch dňoch so zápalom apendicitídy sa vyznačuje absenciou komplikácií, proces zvyčajne nepresahuje proces, hoci možno pozorovať deštruktívne formy a dokonca aj perforáciu, najmä často u detí a starších ľudí. Na 3.-5. deň sa zvyčajne vyskytujú: perforácia apendixu, lokálna peritonitída, tromboflebitída žíl mezenterického apendixu, appendikulárny infiltrát. Po 5 dňoch pozorovania: difúzna peritonitída, apendikulárne abscesy, tromboflebitída portálna žila- pyleflebitída, abscesy pečene, sepsa.

Zápal slepého čreva sa v 10-15% prípadov vyvinie do zápalu pobrušnice. Práve tohto vývoja udalostí sa lekári obávajú, a preto sa snažia byť opatrní pri bolestiach v oblasti brucha. Rozdiel medzi týmito dvoma ochoreniami je v tom, že príznaky zápalu pobrušnice sú výraznejšie. Sú trochu podobné príznakom apendicitídy, ale objavujú sa s väčšou silou, takže v tomto prípade lekári oveľa menej pochybujú o diagnóze.

peritonitída po operácii

Peritonitída je častou a závažnou komplikáciou po operácii brucha. Príčinou jeho vzniku je najčastejšie: zlyhanie stehov anastomózy, duodenálny pahýľ, deštruktívne zmeny na brušných orgánoch (akútna pankreatitída, nekróza steny žalúdka alebo čriev s nesprávnym posúdením ich životaschopnosti, perforácia akútnych vredov, akútne mechanické nepriechodnosť čriev a pod.), infekcia brušnej dutiny počas operácie alebo jej horšia sanitácia u operovaných na zápal pobrušnice.

Neexistuje univerzálny klinický obraz pooperačnej peritonitídy. Náročnosť diagnostiky takejto komplikácie spočíva v tom, že pacient bol operovaný a je už vo vážnom stave, intenzívne sa lieči liekmi vrátane antibiotík, hormónov, dostáva lieky proti bolesti. Situácia sa skomplikuje, ak bol pacient operovaný pre zápal pobrušnice (napríklad zápal pobrušnice, ktorý vznikol po perforovanej apendicitíde alebo perforovanom žalúdočnom vrede, dvanástniku). Tu je zásadne dôležité odlíšiť novovzniknutú pooperačnú peritonitídu od už existujúcej (pokračujúcej) peritonitídy, pre ktorú bol pacient operovaný. Obzvlášť náročná je diagnostika pooperačnej peritonitídy u starších pacientov, podvyživených, s ťažkým priebehom základného alebo sprievodného ochorenia.

Hlavnou vecou v diagnostike pooperačnej peritonitídy je včasné odhalenie tejto komplikácie pred rozvojom klasických, výrazných symptómov, počnúc "Facies Hyppocratica", "doskovité brucho", vrátane početných symptómov peritoneálneho podráždenia, keď sa peritonitída rozšíri. (difúzny) a prechádza vo svojom vývoji z fázy bez známok sepsy vo fáze sepsy.

Neexistujú žiadne absolútne znaky, ktoré by umožnili rozpoznať začiatok vývoja peritonitídy v pooperačnom období. Preto veľa závisí od správnej organizácie dynamického monitorovania pacienta v pooperačnom období pomocou klinických a laboratórnych testov na identifikáciu progresívneho nárastu endogénnej intoxikácie.

Príznaky peritonitídy

Zápal pobrušnice je zhruba indikovaný zväčšením drieku, namáhavou chôdzou, náhlym zhoršením stavu pri ochoreniach brušných orgánov.

Akútna peritonitída je generalizované ochorenie, ktoré sa vyskytuje s vysoká teplota a veľmi vysoká leukocytóza (100 tisíc buniek a viac v 1 mm3). Brucho je vtiahnuté, napäté a bolestivé. Močenie a defekácia sú narušené, často chýbajú. Niekedy sú zvracanie, tenesmus, zrýchlené dýchanie, povrchné, typ hrudníka. Vpadnuté oči, červené sliznice, rýchlosť plnenia kapilár nad 2 s. Pulz je rýchly, málo plniaci, až vláknitý. Kvapalina odsatá pri laparocentéze je zakalená, serózna, hnisavá alebo krvavá, obsahuje fibrínové vločky.

Pri chronickej peritonitíde nie je možné zistiť všetky vyššie uvedené príznaky. Zviera je letargické, ospalé, brucho je trochu zväčšené, ochabnuté. Preto je chronická peritonitída často diagnostikovaná až pri laparotómii (zákal pobrušnice, zhrubnutie, nálety, bodové krvácanie).

Krvný stav je však indikatívny pre oba priebehy peritonitídy (zrýchlená ESR, leukocytóza s hyperregeneračným posunom jadra doľava až do objavenia sa mladých a mladých buniek).

Akútna peritonitída má niekoľko fáz vývoja:

Reaktívna fáza trvá od 12 do 24 hodín;

Toxická fáza, trvanie od 12 do 72 hodín;

Terminálna fáza nastáva po intervale 24 až 72 hodín od začiatku ochorenia a trvá niekoľko hodín.

Akútna peritonitída teda môže byť smrteľná do 24 hodín od začiatku.

Liečba peritonitídy

Pri peritonitíde je potrebná naliehavá operácia. Dôsledky liečby priamo závisia od naliehavosti chirurgickej intervencie. Operácia spočíva v odstránení ohniska zápalu, dezinfekcii brušnej dutiny a jej odvodnení. Súčasne (ako aj v pooperačnom období) sa vykonáva obnova rovnováhy vody a elektrolytov, funkcií orgánov a systémov, ktorých poškodenie je pri peritonitíde nevyhnutné.

Po operácii sú predpísané antibiotiká, masívna infúzna terapia je zameraná na obnovenie imunity, gastrointestinálnych funkcií, prevenciu komplikácií.

Všeobecné zásady liečby peritonitídy:

možné skoršie odstránenie ohniska infekcie počas chirurgickej intervencie;
evakuácia exsudátu, výplach brucha antibakteriálne lieky a jej primerané odvodnenie pomocou rúrkových drenážov;
odstránenie paralytického ilea aspiráciou obsahu cez nazogastrickú sondu, dekompresia gastrointestinálneho traktu, užívanie liekov;
korekcia volemického, elektrolytového, proteínového deficitu a acidobázického stavu pomocou adekvátnej infúznej terapie;
obnova a údržba optimálna úroveň funkcia obličiek, pečene, srdca a pľúc;
adekvátna antibiotická liečba.

Peritonitída je lokálny alebo difúzny zápal parietálnej a viscerálnej vrstvy pobrušnice, ktorý je sprevádzaný ťažkým celkovým stavom tela.

Peritonitída ohrozuje život pacienta. Smrteľný výsledok zápalu pobrušnice v gastroenterológii je 20 – 30 % a pri najťažších formách dosahuje 40 – 50 %.

Príčiny peritonitídy.

Peritonitída sa vyskytuje v dôsledku:

- vystavenie infekčným (bakteriálnym patogénom, ako sú E. coli a patogénne koky) alebo chemickým dráždidlám, ktoré vstupujú do voľnej brušnej dutiny žalúdka. Dráždivými látkami môže byť žlč, krv alebo cudzie látky v bruchu, ako je bárium.

Väčšina spoločná príčina bakteriálna peritonitída - perforácia dutého orgánu gastrointestinálneho traktu, v dôsledku ktorej sa do brušnej dutiny dostane žalúdočný alebo črevný obsah a mikroflóra, to znamená baktérie, ktoré žijú v lúmene žalúdka alebo čriev.

- prasknutie slepého čreva - slepé črevo.

- vnútrobrušný absces s tvorbou hnisu v dutine brušnej.

- existujúce ochorenia: pankreatitída, zlyhanie obličiek, ochorenia pečene, tráviaceho traktu.

- perforácia žalúdka, čriev, žlčníka.

- perforácia vredu žalúdka alebo dvanástnika.

- zápal panvových orgánov.

— chirurgické operácie a výkony v brušnej dutine.

- Komplikácie po pôrode a potrate.

- gynekologické infekcie horných pohlavných ciest.

- poškodenie črevnej steny cudzie telo(poranenie brucha).

- nekróza čreva s herniou.

- perforácia zhubného nádoru.

K zápalu pobrušnice môže dôjsť aj v dôsledku hnisania prebytočnej voľnej tekutiny v brušnej dutine, ktorá sa tvorí v dôsledku potenia v dôsledku zvýšeného venózneho tlaku (ascites), zápalu brušných orgánov (napríklad s obštrukciou čriev, nekomplikovanou apendicitídou, gynekologické ochorenia), intraabdominálne krvácanie (hemoperitoneum).

Klasifikácia peritonitídy

V súlade s etiológiou sa rozlišujú (podľa povahy infekcie):

- primárna (idiopatická) peritonitída. Sú charakterizované prienikom mikroflóry do brušnej dutiny lymfogénnou, hematogénnou cestou alebo cez vajíčkovody.

- sekundárna peritonitída - vzniká v dôsledku deštruktívnej - zápalové ochorenia alebo brušná trauma.

Sekundárne zápaly pobrušnice sa delia na:

- infekčná a zápalová peritonitída.

- Perforovaná peritonitída.

- traumatická peritonitída - vzniká v dôsledku uzavretých a otvorených poranení brušných orgánov

- pooperačná peritonitída.

Podľa klinického priebehu je peritonitída:

- pikantné.

- chronický.

Podľa mikrobiologických vlastností:

- mikrobiálny (bakteriálny).

- aseptický.

— špeciálne formy peritonitídy:

- karcinómový.

- reumatoidná.

- granulomatózny.

Povaha exsudátu:

- serózny.

- fibrínový.

- hnisavý.

- hemoragický.

Pri vývoji peritonitídy je obvyklé rozlišovať skorú fázu (do 12 hodín), neskorú (do 3-5 dní) a konečnú (od 6 do 21 dní od začiatku ochorenia).

V súlade s patogenetickými zmenami existujú:

- reaktívne štádium zápalu pobrušnice. V reaktívnom štádiu peritonitídy (24 hodín od momentu peritoneálneho poranenia) je zaznamenaná hyperergická reakcia na podráždenie peritonea; v tejto fáze sú lokálne prejavy najvýraznejšie a celkové príznaky sú menej výrazné.

- toxické štádium zápalu pobrušnice. Je charakterizovaná: trvaním 4 až 72 hodín a zvýšením intoxikácie (endotoxický šok), zvýšením a prevahou celkových reakcií.

- terminálne štádium zápalu pobrušnice. V terminálnom štádiu peritonitídy (po 72 hodinách) sú ochranné a kompenzačné mechanizmy vyčerpané, dochádza k hlbokému narušeniu životných funkcií tela. Stav pacienta sa stáva mimoriadne ťažkým: vedomie je zmätené, niekedy sa pozoruje eufória, črty tváre sú zaostrené, koža a sliznice sú bledé s ikterickým alebo cyanotickým nádychom, jazyk je suchý, lemovaný tmavým povlakom. Brucho je opuchnuté, s malou bolesťou pri palpácii, pri auskultácii je počuť "smrteľné ticho".

príznaky peritonitídy.

Príznaky zápalu pobrušnice: bolesť brucha (presnejšie v mieste poškodenia orgánu), ktorá môže niekedy na chvíľu ustúpiť; svalové napätie brušnej steny, nevoľnosť a vracanie, zadržiavanie stolice a plynov, hypertermia, ťažký celkový stav, horúčka a zimnica

nadúvanie, nadmerná únava, búšenie srdca, dýchavičnosť, nechutenstvo, hnačka, bledá pokožka, studený pot.

Počas peritonitídy dochádza k všeobecnej intoxikácii tela.

V ťažkom štádiu peritonitídy na pozadí intoxikácie sa môže vyvinúť akútne zlyhanie obličiek, nerozpustný proteín sa hromadí v obličkových tubuloch, v moči sa objavujú granulované valce. Mozog trpí, jeho bunky opúchajú, zvyšuje sa množstvo mozgovomiechového moku.

Diagnóza peritonitídy.

Diagnóza peritonitídy je založená na anamnéze, identifikácii pozitívnych peritoneálnych symptómov, ultrazvukových údajoch, rádiografii, vaginálnych a rektálnych vyšetreniach a laboratórnych testoch.

Liečba peritonitídy

Liečba peritonitídy bude závisieť od príčin jej príčin a od charakteristík jej priebehu. V každom prípade by liečba mala byť naliehavá a mala by sa vykonávať v nemocnici.

Liečba zápalu pobrušnice je vždy chirurgická (laparotómia, sanitácia dutiny brušnej) s adekvátnou predoperačnou a pooperačnou antibakteriálnou a detoxikačnou liečbou.

Antibiotiká do žily sa väčšinou podávajú ihneď resp antifungálne lieky na liečbu infekcie.

Ak je to potrebné, liečba môže zahŕňať intravenózne podanie tekutiny a výživa, lieky na udržanie krvného tlaku. Po niekoľkých dňoch sa stimuluje črevné svalstvo, ktoré môže byť výrazne oslabené.

Prognóza peritonitídy.

Výsledok ochorenia závisí od príčiny, trvania symptómov pred liečbou a celkového zdravotného stavu pacienta. Výsledky sa môžu pohybovať od úplného zotavenia až po smrteľný výsledok v závislosti od týchto faktorov.

Komplikácie peritonitídy:

- hepatálna encefalopatia.

- hepatorenálny syndróm.

- sepsa.

- absces.

- črevná gangréna.

- intraperitoneálne zrasty.

- septický šok.