Indicații pentru hemodializă în insuficiența renală cronică. Insuficiență renală. Hemodializa. Insuficiență renală cronică

În medicină, hemodializa este procesul de purificare extracorporală (în afara corpului) a sângelui din produsele metabolice toxice, precum și a cantităților în exces de apă din plasma sanguină. Sarcini similare în organism sunt îndeplinite de rinichi, dar în unele cazuri, de exemplu, când diferite forme insuficiență renală, hemodializa este vitală.

Indicații pentru hemodializă

Indicațiile pentru hemodializă pot fi orice procese, al căror rezultat a fost saturarea sângelui cu produse toxice ale propriului metabolism sau substanțe care au intrat în sânge din exterior.

În ce situații se utilizează cel mai des hemodializa?

In insuficienta renala acuta sau cronica, când rinichii nu fac față sarcinilor lor de curățare a sângelui și eliminarea excesului de apă din organism. Cel mai frecvent produs de degradare autotoxică este ureea. acumulate în plasma sanguină ca urmare a defalcării proteinelor complexe și creatinina- un produs rezidual al metabolismului energetic în țesutul muscular.
În caz de otrăvire cu medicamente, în principal din grupele de barbiturice, salicilați, tranchilizante, antipsihotice, precum și cele care conțin săruri de brom, iod și medicamente sulfatice.
În caz de otrăvire doze mari Alcool etilic când cea mai rapidă purificare a sângelui este vitală chiar și cu rinichii sănătoși.
Cu otrăvire cu metil- o apariție frecventă în rândul pacienților cu alcoolism cronic, consumul întâmplător sau necunoașterea unei anumite cantități de alcool metilic.
Unele patologii, a căror patogeneză duce la acumularea excesivă de produse toxice în țesuturi și plasma sanguină. Exemplul clasic al unei astfel de boli este sindrom de compresie pe termen lungîn care hemodializa se efectuează în mod regulat din cauza insuficienței renale acute.
În bolile ale căror simptome includ acumulare activă de lichid în cavitățile și organele vitale. Acesta este edem pulmonar, edem cerebral, insuficiență cardiacă acută, ducând la acumularea unor volume mari de apă în cavitatea pleurală.

Nu este o metodă care este necesară pentru patogeneza oricărei complexități a motivelor de mai sus. A lui utilizați numai în prezența unor astfel de indicații stricte:

cantitatea de urină secretat în timpul zilei în mod fiziologic, mai puțin de 500 ml;
funcționalitatea rinichilor rămâne la nivel nu mai mult de 15%, care este egal cu curățarea a 200 ml de sânge pe minut;
concentrația de ureeîn plasma sanguină mai mult de 35 mmol/l;
concentraţie creatinina - mai mult de 1 mmol / l;
hiperkaliemie - mai mult de 6 mmol / l;
concentraţie bicarbonați din sânge sub 20 mmol/l;
simptome strălucitoare edem al creierului, pericardului, plămânilor, nesupus metodelor de terapie conservatoare;
Semne clinice otrăvire acută volume mari Alcool etilic;
utilizare orice cantitate alcool metilic in istorie.

Contraindicații pentru hemodializă

După cum am menționat deja, hemodializa este o procedură care trebuie utilizată numai atunci când este necesar.

Există însă unele contraindicații care limitează sau exclud complet hemodializa, indiferent de indicațiile stricte.

Boli infecțioase acute sau cronice, inclusiv focale.
În procesul de hemodializă, tensiunea arterială crește și viteza fluxului sanguin crește, ceea ce poate contribui la răspândirea microorganismelor prin fluxul sanguin și poate provoca o infecție generală a sângelui - septicemie sau inflamație în zona căptușelii interioare a cavităților inimii, adică endocardita. Plămânii pot fi, de asemenea, o țintă principală pentru colonizarea de către microflora patogenă.
Tulburări psihopatologice și boli din seria schizo-like, epileptică și psihotică.
Procedura de hemodializă provoacă un ușor edem cerebral la pacient, care este aproape întotdeauna provoacă criză de epilepsie sau manifestarea simptomelor acute de schizofrenie.În plus, stările crepusculare și absența oricăror activitate intelectuală face hemodializa imposibilă.
La .
În orice fază stare patologică exclude complet hemodializa din cauza aceluiasi edem cerebral.
Orice formă de tuberculoză.
Interferează cu hemodializa răspândirea activă a bacilului Koch în tot organismulși posibilă infecție a altor pacienți.
Patologii oncologice maligne.
Fluxul sanguin crescut poate contribui la răspândirea metastazelor în întregul corp.
Hipertensiune arteriala.
Dacă se caracterizează printr-o creștere a indicatorilor până la 300 ml de mercur în sistolă și 160 mm în diastolă. În timpul hemodializei, după cum se știe, tensiunea arterială crește, iar acest proces este practic incontrolabil medicamentele. Dacă procedura coincide cu un atac de hipertensiune arterială, risc de atac de cord sau accident vascular cerebral din cauza unei pauze vase de sânge.
Vârsta peste 70 de ani.
Există multe contraindicații obiective pentru hemodializă - tulburări organice legate de vârstă în mușchiul inimiiși pereții vaselor de sânge Diabet ca factor de risc pentru slăbiciunea vasculară, imunitatea redusă, contribuind la infecție.
Unele patologii ale sângelui.
Aceasta, de exemplu, scăderea coagulării, cancer de sânge, anemie aplastică. În procesul de hemodializă, în orice caz, deteriorat elemente de formă sânge, în special celule roșii din sânge, care sporește și mai mult anemia, care este principalul simptom al bolilor de mai sus.

Este de remarcat faptul că, indiferent de orice contraindicații, dacă există un pericol grav pentru viața pacientului, hemodializa se efectuează în orice caz. La urma urmei, există o șansă de mântuire.

Care este procedura de hemodializă și echipamentul folosit

Procedura de hemodializă se bazează pe fenomene fizice difuzie și convecție - capacitatea membranei de a trece unele substanțe chimice și de a reține altele. Pentru a elimina excesul de apă, se folosește așa-numitul proces de ultrafiltrare.

Membrană artificială instalată într-un hemodializator cu selectivitate față de substanțe chimice, structură înlocuibilă — in functie de necesitatea de a filtra anumite structuri, instalati membrana corespunzatoare. Principalul criteriu fizic al unei membrane este diametrul porilor și numărul acestora situat pe zona sa, porozitatea. În acest fel, calitatea filtrării este reglată.

Pe o parte a membranei se trece sângele pacientului, pe cealaltă parte există o soluție de dializă care are capacitatea de a „atrage” anumite substanțe chimice. Compoziția soluției de dializă depinde și de indicațiile pentru o anumită afecțiune patologică.

Pe lângă funcția de purificare a sângelui, un hemodializator sau „rinichi artificial” are capacitatea de a satura sângele cu diverse substanțe chimice, așa că această oportunitate este adesea folosită în timpul hemodializei. De exemplu, pentru a restabili compoziția electrolitică a plasmei sanguine. O condiție prealabilă pentru hemodializă este curatenie suplimentara sânge de la agenți infecțioși.

Ultrafiltrarea este asigurată prin creșterea presiunii masei sanguine pe membrana destinată acestui scop și soluția de dializă conține elemente hidrofile care atrag apa. Astfel, concentrația de apă în plasmă scade.

Întotdeauna luate pentru hemodializă numai sânge dezoxigenat ca cel mai mult saturate cu produse descompunere. Sângele dintr-un cateter venos circulă printr-un hemodializator și se întoarce în corp în amonte printr-o venă sau printr-o arteră.

În funcție de indicații și de severitatea proceselor patologice, hemodializa poate fi efectuată în diferite condiții.

acasa, folosind un hemodializator portabil. Se efectuează mai des în cazurile de insuficiență renală acută, când capacitatea de filtrare a rinichilor este redusă.
Într-un cadru ambulatoriu pe echipamente fixe adesea în insuficiența renală acută sau în stadiul terminal al cronicii.
În condiții staționare în cazuri deosebit de severe de insuficiență renală sau intoxicație acută.

Având în vedere capabilitățile slabe ale dispozitivelor portabile, hemodializa la domiciliu este prescrisă mai des zilnic, timp de 2-4 ore. Echipamentul staționar este caracterizat cea mai buna calitate filtrare, astfel încât procesul se efectuează de 2-3 ori pe săptămână. Calitatea hemodializei este determinată de cantitatea de uree din sânge, precum și de starea clinică generală a pacientului.

Complicații în timpul hemodializei și calitatea vieții pacienților

Una dintre cele mai cauze comune utilizarea hemodializei este un conținut crescut de apă în plasma sanguină atunci când este indicată ultrafiltrarea. Efecte secundare, cauzate de o scădere bruscă a părții lichide a sângelui - pierderea de plasmă, se manifestă adesea sub diferite forme.

Declin activ tensiune arteriala.
Manifestarea oboselii.
Somnolenţă.
Aspect durereîn picioare.
Spasme ale mușchilor scheletici, de obicei la extremitățile inferioare
Greaţă.
dureri de cap chinuitoare.

Severitatea acestor simptome depinde foarte mult de volumul și viteza lichidului care este îndepărtat.

Odată cu utilizarea masivă a hemodializatoarelor, infecțiile sunt posibile boli infecțioaseîn special tuberculoza și hepatita B.

Fluxul sanguin crescut în timpul hemodializei poate provoca răspândirea microflorei patogene în întregul corp, ceea ce poate duce la:

septicemie;
endocardită;
osteomielita.

Prima utilizare a unui hemodializator poate provoca reactii alergice la pacient datorită pătrunderii alergenilor în sânge de la suprafața membranei, ceea ce se datorează structurii sale chimice și utilizării măsurilor aseptice pentru purificarea acesteia. Cu toate acestea, pentru a reduce manifestările alergice, nefrologia modernă folosește iradierea gamma pentru sterilizarea membranelor.

Complicații pe termen lung la utilizare frecventă hemodializatoarele pot fi:

amiloidoză hepatică;
neuropatie a diferitelor trunchiuri;
Acestea din urmă sunt cauzate de o creștere a părții stângi a inimii din cauza creșterii tensiunii arteriale și a fluxului sanguin în timpul hemodializei.

RCHR ( Centrul Republican Dezvoltarea Sănătății, Ministerul Sănătății al Republicii Kazahstan)
Versiune: Protocoale clinice ale Ministerului Sănătății al Republicii Kazahstan - 2013

Insuficiență renală, nespecificată (N19)

Nefrologie

informatii generale

Scurta descriere

Insuficiență renală cronică (IRC)- un sindrom nespecific care se dezvoltă ca urmare a pierderii treptate a funcțiilor renale de bază din cauza dezvoltării sclerozei țesutului renal pe fondul diferitelor boli renale progresive.

Majoritatea bolilor renale primare și secundare pot duce la dezvoltarea nefroangiosclerozei difuze, manifestată prin sindromul de insuficiență renală cronică (IRC), al cărui stadiu terminal duce inevitabil la deces, dacă nu sunt utilizate metode de terapie de substituție renală (RRT) - hemodializă, dializă peritoneală și transplant de rinichi.

Metode terapie de substituție(MRRT) se împart în extracorporale - hemodializă (HD), hemofiltrare (HF), hemodiafiltrare (HDF), dializă peritoneală (DP) și transplant de rinichi. HDF online - este un fel de detoxifiere extracorporala, folosita pentru a elimina moleculele medii (B-2 - microglobulina). Toate metodele au avantajele și dezavantajele lor, astfel încât alegerea utilizării MRT este determinată în fiecare caz, în funcție de vârsta pacientului, de boală, de severitatea afecțiunii și de experiența personalului.

I. INTRODUCERE

Nume protocol: Hemodializa

Cod protocol:

Codurile ICD-10:

N18 Insuficiență renală cronică

N18.8 Alte manifestări ale insuficienței renale cronice

N18.9 Insuficiență renală cronică, nespecificată

N19 Insuficiență renală, nespecificată

N 17 Insuficiență renală acută

N17.0 Insuficiență renală acută cu necroză tubulară

N17.1 Insuficiență renală acută cu necroză corticală

N17.2 Insuficiență renală acută cu necroză medulară

N17.8 Altă insuficiență renală acută

N17.9 Insuficiență renală acută, nespecificată

Abrevieri, denumiri utilizate în protocol:

BP - tensiunea arterială

BB - blocante ale receptorilor beta-adrenergici

CCB - blocante ale canalelor de calciu

ARB - blocanți ai receptorilor angiotensinei

PEM - malnutriție proteico-energetică

CALDE - anomalii congenitale dezvoltarea sistemului urinar

HD - hemodializa

HDF - hemodiafiltrare

GF - hemofiltrare

RRT - terapie de substituție renală

Inhibitori ECA - inhibitori ai factorului de conversie a angiotensinei

IP - rinichi artificial

MI - infarct miocardic

MZPT - metode de terapie de substituție renală

TIBC - capacitatea totală de legare a fierului a serului

ONMK - încălcare acută circulatia cerebrala

AKI - insuficiență renală acută

BCC - volumul de sânge circulant”!

PTH - hormon paratiroidian

GFR - rata de filtrare glomerulară (J ^ y

ESRD - boală renală în stadiu terminal

EPO - eritropoietina

CKD - boala cronica rinichi

CRF - insuficienta renala cronica

CAPD - CKD permanentă - insuficiență renală cronică dializă peritoneală ambulatorie

HB - hemoglobina

Ca-P - metabolism fosfor-calciu

Kt/V - parametrii de adecvare a dializei

URR - parametrii de adecvare a dializei

Data dezvoltării protocolului: iulie 2013

Categoria pacientului: pacienți cu afecțiuni renale primare și/sau secundare (leziuni glomerulare, tubulointerstițiale ale rinichilor în boli sistemice), precum și cu HARMS complicate de insuficiență renală cronică (stadiile CKD 4-5), pacienți cu insuficiență renală acută.

Utilizatori de protocol: medici nefrologi, resuscitatori.

Clasificare

Clasificarea internațională boală cronică de rinichi (CKD) (conform K/DOQI, 2002)

etapă	Descriere	GFR (ml/min/1,73 m2)
1	Leziuni renale cu normal sau \|SKF	>90
2	Leziuni renale cu scădere ușoară GFR	6 0 -8 9
3	Scădere moderată a RFG	3 0 -5 9
4	Scădere severă a RFG	15 -2 9
5	Stadiul terminal renal insuficienţă	<15 (диализ)

Boala cronică de rinichi este diagnosticată în prezența unei leziuni renale și/sau o scădere a RFG< 60 мл/мин/1,73м2 в течение 3 месяцев и более. Повреждение почек - это структурные и функциональные аномалии почек, выявленные в анализах крови, мочи или при визуальных обследованиях. Расчет СКФ у пациентов на стадии 4-5 ХБП проводится по формуле MDRD и CKD-EPI или определяется по суточному клиренсу эндогенного креатинина.

Diagnosticare

II. METODE, ABORDĂRI ȘI PROCEDURI DE DIAGNOSTIC ȘI TRATAMENT

Lista măsurilor de diagnostic de bază și suplimentare

Principal:
1. Hemoleucograma completă (6 parametri)
2. Determinarea creatininei, ureei în sânge înainte și după dializă
3. Electroliți din sânge (potasiu, sodiu, calciu, fosfor)
4. Fier seric

5. Feritină
6. Hormon paratiroidian
7. Proteine totale
8. ALT
9. ACT
10. Coagulograma

11. ELISA de sânge pentru hepatita B și C
12. HIV
13. Reacția Wasserman

Adiţional:
1. Glicemia
2. C - proteina reactiva
3. OZhSS

4. Ultrasunete FAV
5. ECG

Tratament în străinătate

Obțineți tratament în Coreea, Israel, Germania, SUA

Tratament în străinătate

Obțineți sfaturi despre turismul medical

Tratament

Cerințe pentru procedură

1. Doza standard de dializă este de 3 ori pe săptămână timp de 4 ore, chiar dacă este atinsă doza standard adecvată exprimată prin Kt/V.

2. Durata și frecvența procedurilor de hemodializă pot fi crescute la pacienții cu instabilitate hemodinamică și probleme cardiovasculare.

3. Indiferent de programele utilizate, totalul Kt / V ar trebui să îndeplinească sau să fie mai mare decât valoarea standard săptămânală, adică Kt / V = 1,2 timp de 4 ore de 3 ori pe săptămână de dializă, sau Kt / V ^ O.4 -0,3 pentru dializa zilnică.

Pregătirea dispozitivului IP pentru o ședință de hemodializă

Pentru o sesiune de hemodializă programată, este necesară conectarea unui pacient cu insuficiență renală în stadiu terminal la un aparat „rinichi artificial”. Preliminar, unul dintre tipurile de acces vascular este pregătit pentru pacient - este instalat un cateter extern sau se formează o fistulă arteriovenoasă subcutanată. Se efectuează o ședință de hemodializă în timp ce pacientul este în pat sau pe un scaun semișezând cu cotiere pentru a fixa un membru cu o fistulă arteriovenoasă. Dispozitivul „rinichi artificial” este amplasat direct la pacient, lângă pat sau scaun. Locul de dializă este prevăzut cu alimentare cu energie electrică, o linie cu apă pură chimic din sistemul de tratare a apei și un sistem de canalizare pentru drenarea soluției de dializa uzate.

Imediat înainte de sesiune, se prepară o soluție concentrată de dializă și se livrează la aparatul „rinichi artificial” în recipiente etichetate corespunzătoare. Înainte de a începe hemodializa, dispozitivul trebuie să fie supus testării automate obligatorii conform unui program dat care verifică adecvarea tuturor unităților echipamentului.

După fiecare procedură, este necesar să se efectueze un tratament igienic al suprafeței aparatului „rinichi artificial”, dezinfectarea (decalcificarea) a sistemului hidraulic.

Etape de conectare și deconectare a pacientului de la dispozitivul „rinichi artificial”

Conectarea vaselor pacientului la liniile renale arteriale se realizează în condiții aseptice.

1. În acest scop, un scutec steril este plasat sub membrul tratat cu antiseptice cu o fistulă, care, după perforarea fistulei cu ace și conectarea lor la liniile aparatului „rinichi artificial”, închide zona vasculară. acces.

2. În absența instrucțiunilor speciale din instrucțiunile pentru dializator și mufe de pe conectorii circuitului de dializă, conectarea liniilor soluției de dializă a aparatului „rinichi artificial” are loc înainte de pregătirea circuitului sanguin.

3. Dializatorul este poziționat vertical în suport astfel încât inscripțiile de pe etichetă să fie lizibile, iar soluția de dializă, după conectarea liniilor aparatului „rinichi artificial”, se deplasează de jos în sus.

4. După ce aerul a fost expulzat din circuitul de dializat, dializatorul este rotit cu 180° și liniile de sânge sunt conectate astfel încât sângele și dializatul să se miște în contracurent.

5. Pregătirea prealabilă a circuitului circulator constă în umplerea și spălarea dializatorului și a conductelor cu soluție de clorură de sodiu 0,9% în strictă conformitate cu instrucțiunile de utilizare a dializatorului. Pentru a face acest lucru, linia arterială este conectată la o fiolă sau o pungă cu 1 litru de soluție sterilă de clorură de sodiu 0,9%, la care se adaugă anticoagulantul selectat pentru acest pacient într-o doză egală cu bolusul (Tabelul 6). Pompa de perfuzie este pornită și cu o viteză de 150-180 ml/min soluția începe să curgă prin linia arterială în circuitul de conducere a sângelui al dializatorului, deplasând aerul din acesta. Pentru a facilita deplasarea aerului, trebuie efectuată o fixare scurtă a liniei arteriale. Pentru a elimina eventualele reziduuri de substante sterilizante si plastifianti, primii 300-500 ml trebuie scursi. Acest lucru asigură prevenirea posibilelor reacții anafilactoide.

6. După umplerea liniilor cu o soluție și scurgerea primei porțiuni, pompa de perfuzie este oprită și capătul liniei venoase este conectat la un flacon sau o pungă cu o soluție de clorură de sodiu 0,9%.

7. Viteza pompei crește până la 300 m/min. iar soluția este recirculată în sistem timp de 10-15 minute cu clampare repetată pe termen scurt a liniei arteriale.

8. Umplerea ulterioară a liniilor și a dializatorului cu sângele pacientului se efectuează numai după spălarea temeinică și expulzarea aerului din circuitul sanguin cu ser fiziologic steril.

9. Anticoagularea (heparinizarea) se realizează luând în considerare starea sistemului de coagulare al pacientului, greutatea corporală și prezența focarelor ascunse de sângerare. Se preferă heparinizarea dozată, în care o parte din doză (5000 UI) se administrează sub formă de bolus, restul se administrează pe toată durata dializei folosind o pompă de heparină.

(tabelul 6).

Doza standard de heparină, tabelul 6

Durata hemodializei	Hemoglobină< 100 г/л		Hemoglobina > 100 g/l
Durata hemodializei	bolus	dozat	bolus	dozat
4 ore	5000 de unitati	5000 de unitati	6000 de unitati	6000 de unitati
ora 5	6000 de unitati	6000 de unitati	7000 de unitati	7000 de unitati

Cu intoleranță individuală la heparină, se utilizează medicamente cu molecul scăzut - nadroparină, dalteparină, enoxaparină (tabelul 7).

Dozajul medicamentelor cu heparine cu greutate moleculară mică, tabelul 7

Durata hemodializei	Nadroparină		Deltaperina		Enoxaparina
Durata hemodializei	bolus	dozat	bolus	dozat	bolus	dozat
4 ore	0,3 ml	0,6 ml	2500 de unitati	5000 de unitati	0,2 ml	0,4 ml
ora 5	0,6 ml	0,6 ml	5000 de unitati	5000 de unitati	0,4 ml	0,4 ml

10) Când un pacient este conectat la dispozitivul „IP”, medicul care efectuează hemodializă controlează sau setează parametrii de viteză a fluxului sanguin (150-350 ml/min), debitul de dializat (500 ml/min), conductivitatea și temperatura dializat (36-38°), timpul și volumul de ultrafiltrare. Volumul de ultrafiltrare este stabilit pe baza diferenței dintre greutatea curentă și cea uscată, care este determinată prin cântărirea pacientului înainte și după procedură.

11. După ce dispozitivul „rinichi artificial” este complet gata de funcționare (testul inițial a fost trecut, circuitul sanguin a fost umplut și spălat cu soluție de clorură de sodiu 0,9%, aerul a fost expulzat din circuitul sanguin și din circuitul soluției de dializă ), pacientul este conectat în condiții aseptice, care trebuie efectuate în conformitate cu cerințele care reglementează procedura de lucru

12. Puncția unei fistule arteriovenoase. Puncția se efectuează cu un ac de fistulă tăiat la un unghi de aproximativ 300 față de suprafața pielii. La perforarea cu o tăietură în sus la un unghi de 450, după intrarea în lumenul fistulei, acul trebuie rotit de-a lungul axei cu 1800 pentru a preveni deteriorarea peretele din spate navă. Puncțiile repetate în același punct trebuie evitate, ceea ce duce la formarea de anevrisme, precum și la puncția directă a pielii și a vasului (după puncția cutanată, acul trebuie să treacă prin țesutul subcutanat, apoi să intre în vas). Acul arterial (prelevarea de sânge) trebuie amplasat, dacă este posibil, spre fluxul sanguin, cel venos (returul sângelui) - dimpotrivă, de-a lungul fluxului sanguin. Distanța dintre ace trebuie să fie de cel puțin 5 cm, ceea ce împiedică recircularea și deteriorarea calității epurării sângelui. Când se utilizează un cateter de dializă cu dublu lume, prelevarea și returnarea sângelui trebuie efectuate în conformitate cu marcarea conectorilor de pe cateter: roșu - arterial, albastru - venos.

13. Se face o injectare în bolus a unui anticoagulant în acul venos imediat după puncție (sau în ieșirea venoasă a cateterului), administrarea dozată începe în paralel cu umplerea arterelor cu sânge.

14. După ce linia arterială este conectată la acul arterial, pompa de sânge este pornită și deplasarea soluției de clorură de sodiu 0,9% din sistemul de linii și dializatorul de către sângele pacientului începe cu o rată de cel mult 150- 180 ml/min. Soluția de clorură de sodiu este forțată afară până când apare o colorare de sânge a liniei venoase distale ( aparate moderne au un detector special sub capcana de aer venoasă), după care pompa de sânge se oprește, linia venoasă este prinsă și conectată la acul venos.
15. Se verifică fiabilitatea și corectitudinea tuturor conexiunilor, după care se pornește pompa de sânge și se stabilește debitul sanguin necesar în funcție de posibilitățile de acces vascular și de starea a sistemului cardio-vascular. Un debit tipic este în intervalul 200-300 ml/min.

16. Revenirea sângelui după încheierea procedurii se realizează prin deplasarea acestuia cu o soluție sterilă de clorură de sodiu 0,9%, al cărei volum trebuie luat în considerare la programarea ultrafiltrației. În acest caz, după oprirea pompei de perfuzie, acul arterial este îndepărtat, iar capătul liniei arteriale este conectat la recipientul cu soluția. Pompa de perfuzie pornește din nou și injectează o soluție sterilă de clorură de sodiu în sistem, înlocuind sângele. După ce soluția de spălare de clorură de sodiu intră în dializator, linia arterială trebuie fixată temporar, în mod repetat și pentru scurt timp, până când dializatorul este complet curățat de sânge. Sângele este returnat complet pacientului, apoi pompa de perfuzie este oprită și linia venoasă este fixată.

17. După îndepărtarea acelor, locurile de puncție se presează cu șervețele sterile pliate (în lipsa unor plasturi speciali) până când sângerarea se oprește complet, după care se aplică un bandaj uscat.

18. Controlul indicatorilor biochimici ai uremiei” se efectuează în funcție de starea pacientului și de stabilitatea parametrilor procedurii (flux sanguin efectiv în dializator, timp efectiv dializă), dar cel puțin o dată pe lună. Sunt evaluați în principal indicatorii de pre-dializă, care permit efectuarea de corecții în regimurile de purificare a sângelui.

Tratamentul complicațiilor hemodializei

1. Hipotensiunea arterială în timpul unei ședințe de hemodializă este adesea o consecință a scăderii CBC în timpul eliminării rapide a lichidului din sângele pacientului, ceea ce duce la scăderea debitului cardiac și la scăderea tensiunii arteriale. În acest sens, este necesară reducerea ultrafiltrației sau efectuarea acesteia în limite mici.

Dacă tensiunea arterială scade în timpul hemodializei, pacientul trebuie plasat în poziția Trendelenburg (dacă nu există insuficiență respiratorie) și trebuie să i se inhaleze oxigen umidificat 30%. Apoi, 100-150 ml de soluție de clorură de sodiu 0,9% se injectează în venă (linia venoasă) sub formă de bolus, iar ultrafiltrarea este îndepărtată la minimum. Pe lângă soluția izotonică de clorură de sodiu 0,9%, soluție hipertonă de clorură de sodiu 10%, soluție de dextroză 40%, se pot administra soluții coloidale.

2. Hipertensiune arterială. Tratamentul hipertensiunii arteriale la pacienții dializați ar trebui să înceapă cu greutatea uscată. Pentru cupping criza hipertensivă sunt utilizate mai multe grupuri de medicamente: blocante ale canalelor de calciu (nifedipină), inhibitori ai ECA(captopril), medicamente de tip central de acțiune (urapidil), nitrați (izoket).

3. Crampe musculare. Se recomandă introducerea unei soluții de clorură de sodiu 0,9% într-un volum de până la 500 ml, totuși, este de preferat să se administreze o soluție hipertonică (10-20%) de clorură de sodiu sau dextroză (40%) în 20-40 ml. , care ameliorează rapid sindromul convulsiv.

4. Greața și vărsăturile apar în 10% din dializa electivă. Pentru a trata această complicație, este necesară eliminarea cauzelor hipotensiunii; la unii pacienți, este necesară o scădere a vitezei fluxului sanguin în dializator în prima oră de dializă cu 20-30%.

5. Durere de cap - simptom comun pe dializă și se asociază, cel mai adesea, cu creșterea sau scăderea tensiunii arteriale. Poate fi primul simptom al apariției edemului cerebral în sindromul echilibrului osmotic perturbat, mai rar - tumori cerebrale. Tratamentul constă în normalizarea tensiunii arteriale, scăderea debitului sanguin (în acest caz, timpul de dializă trebuie crescut), administrarea de analgezice pe cale orală sau parenterală.

6. Durere în spatele sternului și tulburări de ritm cardiac. Tratamentul consta in normalizarea tensiunii arteriale, reducerea fluxului sanguin si ultrafiltrare, inhalarea oxigenului umidificat, izoket 1-2 doze sublingual, se prescrie dupa cresterea tensiunii arteriale. În caz de tahiaritmie - amiodarona.

7. Mâncărimi ale pielii. Sedativele sunt recomandate pentru a reduce mâncărimea. medicamente in timpul sedintei, in combinatie cu antihistaminice. Cu hiperplazie difuză a glandelor paratiroide, calcifiere periferică, fracturi osoase patologice, combinate cu mâncărimi ale pielii, este indicată paratiroidectomia subtotală sau scleroza. Pentru a corecta metabolismul fosforului de calciu în perioada interdializă, este necesar să se prescrie lianți de fosfat (carbonat de sevelamer), preparate de calciu (carbonat de calciu), metaboliți activi ai vitaminei D (alfacalcidol).

8. Anemia nefrogenă. O indicație pentru numirea eritropoietinelor este o scădere persistentă a nivelurilor de hemoglobină mai mică de 100 g / l și hematocritul - sub 30%. Cu anemie mai severă la pacienții dializați (Hb mai mică de 70 g/l, Ht - sub 25%), este necesar un tratament de urgență - hemotransfuzie de masă eritrocitară sau eritrocite spălate, administrarea parenterală de eritropoietină începe în paralel. Nivelul țintă de hemoglobină la pacienții dializați cronic este de 110 g/l. În acest sens, o astfel de doză de un specific medicament acest grup, care ar permite atingerea nivelului țintă în termen de 1-1,5 luni de la începerea tratamentului și menținerea constantă a acestuia pe tot restul vieții. Doza inițială de orice eritropoietină este de 50-60 de unități per kg greutate corporală de 2 ori pe săptămână subcutanat sau de 3 ori intravenos. Dacă nu există efect și cauzele acțiunii întârziate ale eritropoietinei sunt eliminate, doza acesteia se dublează și tratamentul continuă. Când nivelul țintă al hemoglobinei este atins și stabilizat în decurs de o lună, doza totală săptămânală este redusă cu 30-50% (trecerea la două injecții în loc de trei sau reducerea dozei cu fiecare injecție). Principala cauză a răspunsului inadecvat la terapia cu eritropoietină este deficiența de fier din cauza rezervelor scăzute ale corpului sau utilizării rapide pentru formarea hemului. În acest sens, la pacienții cu insuficiență renală cronică care primesc program de hemodializă, este necesar să se excludă pierderile de sânge asociate cu funcționarea echipamentului, precum și să se prescrie preparate de fier și, având în vedere absorbția slabă a fierului în insuficiența renală cronică în intestinului, este necesar să se prescrie medicamente care conțin fier pe cale parenterală (de preferință intravenoasă). Se recomanda intensificarea tratamentului cu preparate cu fier la un nivel de feritina serica mai mic de 100 ng/ml.

Indicatori de eficacitate a procedurii:

1.Kt/V

În hemodializă: măsurătorile medii Kt/V la 6 luni ar trebui să fie de cel puțin 1,2 (>1,2) pentru pacienții cu HD, în timp ce numărul de pacienți cu un nivel Kt/V sub 1,2 (<1.2) не должно превышать 30%. В этот критерий не входят пациенты, вновь начавшие лечение с ГД (менее 3 месяцев). Kt/V рассчитывается по формуле Daugirdas-2. Данный фракционный клиренс рассчитывается как произведение клиренса диализатора (К мл/мин) на время (t - длительность диализа), к объему распределения мочевины (V).

2. Hemoglobina

Media măsurătorilor de hemoglobină la 6 luni ar trebui să fie în intervalul 110 - 120 g / l, în timp ce numărul de pacienți cu niveluri de hemoglobină sub 100 g / l nu trebuie să depășească 25% și nivelurile de hemoglobină sub 110 g / l - 40% . Acest criteriu nu include pacienții nou început la dializă (mai puțin de 3 luni).

Hiperkaliemie peste 6,5 mmol/l;

anurie mai mult de 24 de ore;

Manifestări clinice amenințătoare sub formă de edem cerebral și pulmonar, comă uremică sau precomă.

O indicație pentru începerea terapiei de substituție renală este o scădere a RFG sub 10,5 ml / min / 1,7 Zt ". Dacă un pacient dezvoltă simptome de uremie și complicațiile acesteia (pericardită, greață, vărsături, edem rezistent la terapie, acidoză severă, afectare). coagularea sângelui, nutriție afectată, neuropatie), dezvoltarea PEU, dializa poate fi începută în RFG<15-20 ml/min/1.73т. В любом случае диализ необходимо начинать до того, как СКФ снизится до уровня 6 мл/мин/1,73м, даже при оптимальном преддиализном ведении пациента и отсутствии клинических проявлений болезни. У пациентов высокого риска, например при сахарном диабете, предпочтительно более раннее начало диализа.

3. Starea generală stabilă a pacientului: fără simptome de decompensare și complicații ale bolii și acces la dializă.

Contraindicații pentru programarea hemodializa în regim ambulatoriu:

1. Stadiile acute ale IM și AVC.

2. Pacientul are boli cronice în stadiul de exacerbare și decompensare.

3. Lipsa pacientului de functionare permanenta dializa, acces.

4. Tulburări hemodinamice severe.

informație

Surse și literatură

Procesele-verbale ale reuniunilor Comisiei de experți pentru dezvoltarea sănătății a Ministerului Sănătății al Republicii Kazahstan, 2013
1. 1. Zemchenkov A.Yu., Tomilina N.A. „K/DOQI abordează originile insuficienței renale cronice”. Nefrologie și dializă, 2004, nr. 3, p. 204 - 220 2. Ghid de practică clinică KDOQI pentru boala cronică * de rinichi: evaluare, clasificare și stratificare. Am J Kidney Dis, 2002, V.2 Suppll.P.l -246 3. Jander A, Nowicki M, Tkaczyk M et al. O trimitere tardivă la un nefrolog constituie o problemă la copiii care încep terapia de substituție renală în Polonia? - Un studiu la nivel național. Transplant Nephrol Dial. 2006 Apr;21(4): 957-961. 4. Wuhl E, Schaefer F. Strategii terapeutice pentru a încetini progresia bolii cronice de rinichi. Pediatr Nephrol 2008; 23: 705-716 5. Mattoo TK. Epidemiologia, factorii de risc și etiologia hipertensiunii arteriale la copii și adolescenți. În UpToDate Online 16.1. UpToDatel, Inc. Niaudet P (eds.). 2008 6. Asociația IPH: Diagrama limitelor tensiunii arteriale. În, 2008 http://www.pediatrichypertension.orR/BPLimitsChart.pdf 7. Controlul strict al tensiunii arteriale și progresia insuficienței renale la copii. ESCAPE Trial Group, Wuhl E, Trivelli A, Picca S și colab. N Engl J Med. 22 oct 2009; 361(17): 1639-50 8. Rene G. VanDeVoorde, Bradley A. Warady. Managementul Bolilor Cronice de Rinichi, de la Nefrologie Pediatrică; 1676-1677; Springer 2009 9. Recomandări de practică clinică pentru anemie în boala cronică de rinichi la copii. Am J Kidney Dis 2006;47:86-108. 10. Rene G. VanDeVoorde, Bradley A. Warady. Managementul Bolilor Cronice de Rinichi, de la Nefrologie Pediatrică; 1666-1670; Springer 2009 11. Boehm M, Riesenhuber A, Winkelmayer WC, Arbeiter K, Mueller T, Aufricht C. Terapia precoce cu eritropoietina este asociată cu creșterea îmbunătățită la copiii cu boală cronică de rinichi. Nefrol pediatric. 2007 Aug;22(8): 1189-93 12. Jabs K. efectul eritropoietinei umane recombinate asupra creșterii și stării nutriționale. Pediatr Nephrol 1996; 10: 324-327 13. Gerson A, Hwang W, Fiorenza J şi colab. Anemia și calitatea vieții legate de sănătate la adolescenții cu boală cronică de rinichi. Am J Rinichi Dis. 2004; 44: 1017-1023 14. Wingen AM, Fabian-Bach C, Schaefer F și colab. Studiu multicentric randomizat al unei diete sărace în proteine asupra progresiei insuficienței renale cronice la copii. Grupul european de studiu pentru tratamentul nutrițional al insuficienței renale cronice în copilărie. Lancet 1997; 349: 1117-1123 15. Pereira AM, Hamani N, Nogueira PC, Carvalhaes JT. Aportul de vitamine pe cale orală la copiii care primesc dializă pe termen lung. J Ren Nutr. 2000 ianuarie; 10(1): 24-9 16. Lesley Ress, Vanessa Shaw. Nutriția la copiii cu IRC și pe dializă. Nefrol pediatric. 2007; 22; 1689 - 1702

informație

III. ASPECTE ORGANIZAȚIONALE ALE IMPLEMENTĂRII PROTOCOLULUI

Lista dezvoltatorilor de protocol:
Altynova V.Kh. - SA „NNTsMD”, Astana, șef. secție de dializă, nefrolog pediatru independent M3 RK, nefrolog pediatru de cea mai înaltă categorie
Tuganbekova S.K. - Director pentru Științe al JSC „NSMC” Doctor în Științe Medicale, Profesor, Nefrolog șef independent M3 RK
Gaipov A.E. - Șef OEKGK SA „NSMC”, medic nefrolog, dr.
Smailov Zh.T. - specialist sef independent in hemodializa al UZ Astana, medic de cea mai inalta categorie
Narmanova O.Zh. - Doctor in Stiinte Medicale, expert independent acreditat, medic nefrolog de cea mai inalta categorie
Mursalova Zh.Sh. - nefrolog șef independent al regiunii Karaganda
Aubakirov M.E. - SA „RNTSNMP”, Astana, specialist sef al sectiei de hemodializa
Aushakimov K.S. - Spitalul Clinic Orășenesc nr. 1, Astana, șef. unitate de hemodializă
Avakyan E.S. - Spitalul Clinic Orăşenesc nr. 1, Astana, resuscitator
: nu mai târziu de 3 ani de la data prezentei aprobări sau când devin disponibile noi date dovedite

Fișiere atașate

Atenţie!

Prin automedicație, puteți provoca vătămări ireparabile sănătății dumneavoastră.
Informațiile postate pe site-ul web MedElement nu pot și nu trebuie să înlocuiască o consultație medicală în persoană. Asigurați-vă că contactați unitățile medicale dacă aveți boli sau simptome care vă deranjează.
Alegerea medicamentelor și dozajul acestora trebuie discutate cu un specialist. Doar un medic poate prescrie medicamentul potrivit și doza acestuia, ținând cont de boala și de starea corpului pacientului.
Site-ul web MedElement este doar o resursă de informare și referință. Informațiile postate pe acest site nu trebuie folosite pentru a schimba în mod arbitrar rețetele medicului.
Editorii MedElement nu sunt răspunzători pentru nicio daune aduse sănătății sau daune materiale rezultate din utilizarea acestui site.

Procedura se bazează pe difuzarea printr-o membrană semi-permeabilă a substanțelor toxice care se acumulează în sângele și alte fluide biologice ale unei persoane în prezența uremiei. Procedura este o purificare extrarenală a sângelui și se folosește în caz de insuficiență renală acută sau cronică, nu trebuie confundată cu dializa peritoneală sau intestinală. Hemodializa vă permite să normalizați încălcările echilibrului de apă și electroliți, să eliminați produsele metabolice toxice din organism, care sunt de obicei incluse în funcția rinichilor.

Dializa intestinală are puține în comun cu hemodializa, deoarece este o spălare a mucoasei intestinale cu soluții hipertonice. Dializa peritoneală are ceva mai multe în comun - este și purificarea sângelui, totuși, se face prin înlocuirea unor soluții speciale în cavitatea abdominală, aici peritoneul joacă rolul unei membrane.

Procesul de dializa este mediat de mecanismele de difuzie ale osmozei si ultrafiltrarii. Tratamentul de dializă poate fi internat sau la domiciliu.

Pentru efectuare, se folosesc dispozitive „rinichi artificiali”, dintre care cel mai eficient poate reduce durata procedurii la 3-4 ore și poate fi folosit pentru dializă la domiciliu.

Hemodializa se bazează pe o procedură de schimb folosind o membrană semi-permeabilă, pe de o parte în contact cu sângele, iar pe de altă parte - cu soluție de dializă. Se creează un gradient de presiune hidrostatică între sânge și soluție și astfel se asigură ultrafiltrarea - excesul de lichid este îndepărtat din organism, iar substanțele nocive și produsele metabolice sunt îndepărtate din sânge.

Dializa permite:

îndepărtați așa-numitele otrăvuri uremice,
reduce nivelul de uree și creatinină din sânge,
în cele mai multe cazuri, corectează tulburările acido-bazice,
diselectrolitemie corectă,
reduce hipertensiunea arterială prin eliminarea sodiului și a apei,
atenuează manifestările encefalopatiei uremice.

Cu toate acestea, pentru a reduce anemia, manifestările de polineuropatie, osteopatie, pericardită, mâncărimi insuportabile, este necesar să se continue tratamentul medicamentos care a fost efectuat înainte de dializă și, uneori, să se recurgă la hemofiltrare sau plasmafereză.

Momentul dializei depinde de starea pacientului și variază de la 12 la 24 de ore pe săptămână. Recent, a existat o tendință de reducere a timpului de dializă la 4 ore o dată la două zile.

Regimul și programul de hemodializă sunt determinate strict individual. Frecvența hemodializei poate fi controlată prin selectarea membranelor care diferă ca suprafață. Aceasta poate fi o dializă zilnică de două ore sau poate de două ori pe săptămână. Chiar mai rar, hemodializa devine posibilă dacă funcția de excreție a rinichilor este păstrată.

Hemodializa poate îmbunătăți semnificativ prognosticul insuficienței renale cronice - supraviețuirea la 5 ani a pacienților aflați în hemodializă în ambulatoriu, în general, ajunge la 80%. Reabilitarea acestor pacienți poate fi evaluată după cum urmează:

excelent - capacitatea de lucru este restabilită complet (se întâmplă rar);
bine - simptomele uremiei sunt eliminate, dar performanța, activitatea fizică și psihică sunt reduse (50% dintre pacienți);
satisfăcător - capacitatea de muncă și activitatea sunt reduse cu mai mult de jumătate;
rău - o persoană este complet incapacită.

Indicații pentru hemodializă

Calitatea sângelui pacientului necesită utilizarea următoarelor patologii:

încălcări severe ale compoziției electrolitice a sângelui;
hiperhidratare care pune viața în pericol (edem pulmonar, edem cerebral etc.), neredusă prin terapia conservatoare;
intoxicații cu otrăvuri și medicamente (capabile să treacă prin membrana de hemodializă);
intoxicații cu alcool.

Tratamentul programului este indicat pentru următorii indicatori clinici:

o scădere a filtrării glomerulare la 5 ml/min, ceea ce corespunde aproximativ cu o creștere a nivelului creatininei la 1,1-1,3 mmol/l (dacă manifestările clinice sunt pronunțate, hemodializa trebuie începută cât mai devreme posibil, deja cu un clearance de 10 ml). / min);
scaderea diurezei zilnice sub 700 ml;
apariția semnelor inițiale de osteopatie uremică, polineuropatie, hiperkaliemie necorectată (7 mmol/l și peste), hiperhidratare, precom, vărsături incontrolabile, mâncărimi insuportabile, pericardită, diateză hemoragică.

Contraindicații pentru hemodializă

Contraindicațiile absolute ale programului de tratament sunt:

neoplasme maligne,
leucemii acute și cronice,
leziuni organice severe ale sistemului nervos,
tulburări psihice severe (psihoză, epilepsie, schizofrenie),
insuficiență cardiacă și pulmonară severă,
stadiul terminal al insuficienței renale cronice cu modificări severe ireversibile ale organelor și sistemelor;
vârsta peste 80 de ani sau peste 70 de ani dacă aveți diabet.

Contraindicațiile relative sunt:

forme grele,
forme severe de amiloidoză,
forma activa,
faza activă a lupusului eritematos sistemic,
sclerodermie sistemică,

În caz de ulcer peptic și colită ulceroasă, înainte de începerea programului, este necesar să se efectueze un tratament radical al pacientului, inclusiv tratament chirurgical.

Vârsta înaintată a pacienților nu este o contraindicație pentru, dar la vârsta de 65 de ani, eficacitatea acesteia este semnificativ redusă, iar în următorii doi ani, supraviețuirea este estimată la 50% dintre pacienți, în timp ce la o vârstă tânără și mijlocie, speranța de viață. a pacienților aflați în hemodializă ajunge la 5-10 ani și mai mult.

Cum se organizează hemodializa?

Hemodializa- o procedură medicală complexă, cea mai mare parte fiind efectuată într-o instituție medicală, dar astăzi există și aparate pentru hemodializă la domiciliu.

Hemodializa va fi imposibil fără cele trei componente obligatorii ale sale - un dispozitiv pentru furnizarea de sânge, dializatorul în sine, adică o membrană semi-permeabilă și un dispozitiv pentru furnizarea și prepararea unei soluții de dializă.

Procedura clasică necesită următoarele:

echipamente
- osmoza inversa pentru purificarea apei;
- statie de pompare cu role;
- hemodializator (așa-numitul „rinichi artificial”), înlocuind temporar funcția rinichiului;
- scaun/pat pentru amplasarea pacientilor in ele in timpul procedurii
- cântare medicale
materiale consumabile
- dializator - o unitate funcțională de hemodializă, care conține în structura sa o membrană semipermeabilă;
- o linie/circuit de sânge pentru conducerea sângelui pacientului din fluxul sanguin la dializator și de la dializator la fluxul sanguin.
- Catetere sau ace venoase centrale permanente și temporare cu 2 lumeni pentru puncția fistulei arteriovenoase/protezei vasculare arteriovenoase.
- concentrat de acetat și bicarbonat în recipiente adecvate pentru colectare;
- set steril care include șervețele, tampoane, unelte auxiliare;
- soluție salină (de exemplu, 0,9% clorură de sodiu) - 1500-2000 ml;
- aseptice și antiseptice;
- seringi de unica folosinta;
- heparină sau heparine cu greutate moleculară mică;
- medicamente și ajutoare de urgență.

Prezența unei pompe cu role de sânge este retras prin tuburi în dializator. Pe drum, se măsoară viteza fluxului sanguin și presiunea acestuia; un curent de 300-450 ml de sânge pe minut este considerat normal. În același timp, se prepară dializatul și intră în dializator prin trecerea membranei cu o viteză de 500 ml pe minut în direcția opusă fluxului sanguin.

Compoziția soluției de dializat este de obicei similară cu cea a plasmei sanguine. Uneori (în funcție de nivelul electroliților din sânge și pentru a controla cantitatea de sânge eliminată), compoziția este ajustată în cantitatea de potasiu sau sodiu, iar cantitatea de clor, calciu și bicarbonat rămâne de obicei neschimbată.

De obicei, procedura se efectuează în ambulatoriu, dar au fost dezvoltate (și sunt populare în străinătate) dispozitive portabile care permit efectuarea hemodializa la domiciliu. Avantajele de a fi acasă sunt posibilitatea unor ședințe mai dese și absența necesității vizitelor constante la centrul medical, ceea ce îl face compatibil cu munca, alimentația și stilul de viață cât mai aproape de normal.

Proceduri legate de hemodializă

Hemodializa este utilizat pentru tratarea afecțiunilor critice, adesea insuficiență renală - acută sau cronică și, prin urmare, nu este exclusă combinarea acestei proceduri cu altele pentru a obține efectul maxim.

Hemofiltrarea se bazează pe transportul convector al părții lichide a sângelui și a substanțelor dizolvate în aceasta printr-o membrană cu permeabilitate hidraulică ridicată cu tratare parțială sau completă a ultrafiltratului cu o soluție sterilă.

Hemofiltrarea este o metodă de purificare a sângelui prin filtrare prin membrane dense, foarte poroase, capabile să reziste la presiuni hidrostatice mai mari decât dializa convențională (200-300 mmHg). Rata de filtrare a sângelui ajunge la 50-90 ml/min, datorită căreia o cantitate mare de lichide și substanțe toxice sunt îndepărtate din organism. Hemofiltrarea este capabilă să corecteze o serie de stări patologice rezistente la hemodializă: hiperhidratare persistentă și hipertensiune arterială, precum și neuropatie uremică, hipertrigliceridemie, hiperfosfatemie, pericardită. Se foloseste preponderent la pacientii cu supraincarcare de volum care nu necesita hemodializa.

Hemodiafiltrarea combină efectele hemofiltrației și ale hemodializei.

Aplicație dializa peritoneală se bazează pe faptul că vasele de sânge din interiorul peritoneului sunt separate de cavitatea acestuia doar printr-un strat subțire de mezoteliu, a cărui suprafață totală este de 1-2 mg. Un cateter din plastic de diferite modele este introdus în cavitatea abdominală la 3-4 cm sub buric, a cărui secțiune proximală este deplasată în tunelul subcutanat (10 cm lungime) îndreptat în sus pentru a preveni infectarea peritoneului. După aceea, capătul cateterului este scos printr-o gaură suplimentară în piele.

În ultimii ani, dializa peritoneală continuă ambulatorie a devenit larg răspândită: în cavitatea abdominală, se modifică de mai multe ori pe zi
2 litri de dializat, care se administrează dintr-o pungă specială. Compoziția sa este selectată individual pentru fiecare pacient, în funcție de natura tulburărilor de homeostazie și de nivelul azotemiei.

Utilizarea dializei peritoneale este limitată din cauza probabilității de complicații:

infecția locului de cateterism și peritonită;
pierderi mari de proteine - până la 20-25 g pe zi, ceea ce necesită o creștere a conținutului acesteia în dietă până la 1-1,4 g la 1 kg de greutate corporală pe zi;
atelectazia bazală a plămânilor cu introducerea unor volume excesiv de mari de dializat.

Dializa peritoneală este indicată în stadiul final al insuficienței renale cronice:

pacienti cu diabet zaharat,
pacienţii cu hepatită virală
bolnavi de SIDA,
persoanele în vârstă cu insuficiență cardiacă
pacienții cărora le este dificil să impună o fistulă arteriovenoasă (în special copii),
pacienţii cu anemie severă
pacienţii cu hipertensiune arterială malignă.

Contraindicațiile pentru dializa peritoneală sunt:

interventie chirurgicala abdominala recenta
un număr mare de intervenții chirurgicale în istorie,
prezența aderențelor, co- sau ileostomie, hernie,
infecții ale pielii și țesutului subcutanat în peretele abdominal anterior,
neoplasme maligne în cavitatea abdominală,
obezitate gradul III-IV,
boli ale coloanei vertebrale, însoțite de dureri în partea inferioară a spatelui,
boală pulmonară severă cu sindrom bronho-obstructiv,
atitudinea negativă a pacienților față de această metodă de tratament.

Transplantul de rinichi este lipsit de astfel de restricții, ceea ce este mult mai eficient decât dializa, deoarece deschide posibilitatea restabilirii tuturor funcțiilor rinichilor sănătoși și normalizării tulburărilor metabolice caracteristice uremiei.

dieta pentru hemodializa

Nutriția în hemodializă joacă un rol departe de a fi secundar. Alcătuirea unei diete ar trebui să urmărească reducerea la minimum a acumulării de deșeuri în sânge și, prin urmare, sunt luate în considerare următoarele nuanțe:

baza meniului zilnic este o cantitate echilibrată de alimente proteice, adică pui, carne și pește;
este necesar să controlați cu atenție cantitatea de alimente care conțin potasiu și să nu abuzați de ele (riscul de complicații cardiace crește) - aceștia sunt înlocuitori de sare, unele fructe (banane, portocale), legume (cartofi), ciocolată, fructe uscate și nuci ;
este necesar să se controleze cu atenție cantitatea de lichid consumată (riscul de edem, hipertensiune arterială, complicații ale inimii și plămânilor crește) - se concentrează pe o creștere a greutății corporale de cel mult 5% între proceduri;
limitați cantitatea de sare, care provoacă sete și reține lichidul în organism;
limitați aportul de alimente bogate în fosfor dacă medicul a prescris medicamente pentru normalizarea metabolismului calciului și fosforului, ceea ce se întâmplă des - acestea sunt ficatul, inima, peștele de mare, gălbenușurile de ou, nucile și semințele, tărâțele;

Se recomandă insistent ca persoanele care fac hemodializă să nu ascundă de la medicul lor cazurile de încălcări ale dietei. Nimeni nu este imun la acestea, însă, conștientizarea medicului despre acest lucru îi va permite să ajusteze programul de hemodializă în cel mai favorabil mod pentru pacient.

Complicațiile hemodializei

Hemodializa- o procedura la care pacientii sunt nevoiti sa recurga de multi ani. Nu este lipsit de o anumită proporție de complicații, acestea includ:

sindromul de dezechilibru – manifestat prin dureri de cap, greață, crampe musculare, creșterea tensiunii arteriale și, eventual, leșin;
hipotensiune arterială – se dezvoltă adesea din cauza ultrafiltrației excesive în timpul dializei;
reacții pirogene - de exemplu, o creștere a temperaturii corpului în timpul unei ședințe de hemodializă se datorează contaminării bacteriene a echipamentului și endotoxemiei;
embolie aeriană - este o consecință a pătrunderii aerului în sistem din diferite părți ale aparatului, în urma căreia se dezvoltă tabloul clinic al emboliei cerebrale sau pulmonare;
sângerare - sângerări nazale și gastrointestinale apar mai des, mai rar hemoragii la nivelul creierului, în cavitatea pericardică și hematoame subdurale;
perforarea membranei dializatorului,
accesarea unei infecții secundare - infecția cu virusul hepatitei B predomină atât la pacienți (7-20%), cât și la personalul clinicii, formele anicterice reprezentând 30%, iar antigenul HBS se găsește doar în 40-50% din toate cazurile de boala; pe lângă hepatita virală, se dezvoltă adesea pneumonia;
intoxicația cu aluminiu - cel mai adesea o consecință a concentrației sale crescute în apă, care este folosită pentru a face dializatul; o creștere a concentrației acestuia în sânge după 1-2 ani de la începerea tratamentului de dializă, și uneori chiar mai devreme, duce la așa-numita boală a aluminiului, manifestată prin osteopatie (dureri articulare, slăbiciune musculară, risc de fracturi osoase) și encefalopatie (tulburări de vorbire, demență, hidrocefalie moderată).
chisturile renale dobândite - întâlnite mai ales la pacienții care au fost în hemodializă de mai bine de 2 ani, sunt localizate în majoritatea cazurilor în substanța corticală, adesea calcificate, iar la 3% dintre pacienți sunt combinate cu tumori maligne ale rinichilor.

CHESTIONAR PENTRU VERIFICAREA CUNOAȘTERII DE BAZĂ

1. Definiți CRF.

2. Opțiuni pentru cursul insuficienței renale cronice.

3. Etiologia CRF.

4. Caracterizarea patogenezei insuficienței renale cronice.

5. Enumerați și caracterizați simptomele clinice ale IRC.

6. Fundamentati programul de examinare in insuficienta renala cronica.

7. Spuneți planul de tratament al IRC.

8. Justificați alegerea medicamentelor utilizate în tratamentul IRC.

9. Care este prognosticul pacientului cu dezvoltarea IRC?

10. Enumeraţi indicaţiile pentru hemodializă.

DIAGNOSTICUL INSUFICIENȚEI RENALĂ CRONICĂ

Scopul subiectului: pentru a studia problemele diagnosticului insuficienței renale cronice.

Sarcini tematice:

1. Învățați să identificați principalele simptome și sindroame în insuficiența renală cronică.

2. Învățați cum să diagnosticați CRF în bolile de rinichi

3. Pentru a preda este oportună utilizarea posibilităților de diagnosticare a insuficienței renale cronice (plângeri, anamneză a bolii, date obiective, studii de laborator și instrumentale).

4. Pentru a studia principiile tratamentului modern al insuficienței renale cronice:

a) tratamentul medicamentos al sindroamelor;

b) indicaţii pentru începerea tratamentului de dializă pentru IRC.

Insuficiență renală cronică - un complex de simptome din cauza unei scăderi accentuate a numărului și funcției nefronilor, ceea ce duce la o încălcare a funcției excretoare și endocrine a rinichilor, homeostaziei, o tulburare a tuturor tipurilor de metabolism, echilibrul acido-bazic și activitatea; a tuturor organelor și sistemelor.

Epidemiologie

Prevalența IRC (numărul de noi pacienți cu IRC care necesită tratament cu hemodializă la 1 milion de populație pe an) variază într-un interval foarte larg: de la 18-19 la 67-84. Datele privind prevalența CRF stau la baza planificării îngrijirii de specialitate - numărul de paturi de hemodializă și volumul transplantului.

Incidența CRF (numărul de pacienți la 1 milion de populație) este de aproximativ 150-200, reflectând într-o anumită măsură nivelul disponibilității metodelor de curățare extrarenală.

Etiologie

Cele mai frecvente cauze ale CKD sunt:

1. Boli care apar cu o leziune primara a glomerulilor rinichilor - CGN, glomerulonefrita subacuta.

2. Boli care apar cu o leziune primara a tubilor renali si pielonefrita cronica interstitiala, nefrita de interval.

3. Boli difuze ale țesutului conjunctiv, LES, sclerodermie sistemică, periarterita nodoasă, vasculită hemoragică.

4. Boli metabolice diabet zaharat, amiloidoză, gută,

hipercalcemie.

5. Boli congenitale ale rinichilor: polichistice, hipoplazie renală, (sindrom Fanconi, sindrom Alport etc.).

6. Leziuni vasculare primare - hipertensiune malignă, stenoză de arteră renală. boala hipertonică.

7. Nefropatie obstructivă – urolitiază, hidronefroză, tumori ale sistemului genito-urinar.

CGN și pielonefrita cronică rămân cele mai frecvente boli de rinichi care duc la dezvoltarea insuficienței renale cronice. Acestea provoacă insuficiență renală terminală la peste 80% dintre pacienți. Printre alte forme nosologice, amiloidoza, diabetul zaharat și boala polichistică duc cel mai adesea la dezvoltarea uremiei. În Statele Unite, unul din patru pacienți internați în programul de hemodializă este diagnosticat cu diabet zaharat.

Un grup special este reprezentat de bolile urologice însoțite de obstrucția tractului urinar, în care tratamentul chirurgical ne permite să sperăm la o restabilire parțială a funcției renale chiar și cu o obstrucție pe termen lung a fluxului de urină.

Patogeneza .

Apropo de insuficiența renală, trebuie să avem în vedere încălcările metabolismului apă-sare, echilibrul acido-bazic, retenția deșeurilor azotate, disfuncția endocrină și enzimatică.

Azotemie - exces în sânge de concentrație de uree, azot amino, creatinina, acid uric, metilguanidină, fosfați etc. O creștere a nivelului de azot amino poate fi asociată cu creșterea catabolismului proteic din cauza aportului excesiv al acestuia sau a restricției sale puternice în timpul înfometării.

Ureea este produsul final al metabolismului proteic, format în ficat din azotul aminoacizilor dezaminați. În condiții de insuficiență renală, se remarcă nu numai dificultatea excreției sale, ci și, din motive încă necunoscute, o creștere a producției sale de către ficat.

Creatinina se formează în mușchii corpului din precursorul său de creatinine. Conținutul de creatinină din sânge este destul de stabil, creșterea creatinemiei în paralel cu creșterea nivelului de uree din sânge are loc, de regulă, cu o scădere a filtrării glomerulare la 20-30% din nivelul normal. Se atrage și mai multă atenție asupra producției în exces de hormon paratiroidian ca posibilă toxină principală în uremie. Acest lucru este confirmat de eficacitatea paratiroidectomiei cel puțin parțiale. Există din ce în ce mai multe fapte care indică toxicitatea unor substanțe de natură necunoscută, a căror greutate moleculară relativă este de 100-2000, drept urmare sunt numite „molecule medii”. Se acumulează în serul sanguin al pacienților cu IRC. Totuși, devine din ce în ce mai clar că sindromul de azotemie (uremie) nu este cauzat de una sau mai multe toxine, ci depinde de rearanjarea celulelor în toate țesuturile și de modificările potențialului transmembranar. Acest lucru apare ca urmare a încălcărilor atât ale funcției rinichilor, cât și ale sistemelor care le reglează activitatea.

Anemie. Cauzele sale sunt pierderea de sânge, scurtarea duratei de viață a eritrocitelor din cauza deficitului de proteine și fier din organism, efectele toxice ale produselor metabolice ale azotului, hemoliza (deficit de glucoză-6-fosfat dehidrogenază, exces de guanidină), eritropoietina redusă. Creșterea moleculelor medii inhibă și eritropoieza.

Osteodistrofie din cauza unei încălcări a metabolismului calciferolului. În rinichi se formează metabolitul activ 1,25-dehidroxicalciferol, care afectează transportul calciului prin reglarea sintezei proteinelor specifice care îl leagă. În cazul insuficienței renale cronice, transferul calciferolului și al firmelor active metabolic este blocat. Bilanțul apă-electrolitic rămâne aproape fiziologic pentru o lungă perioadă de timp, până la faza terminală. În condiții de transport ionic afectat și defecte tubulare, pierderea de sodiu crește, ceea ce, dacă completarea sa este insuficientă, duce la un sindrom de hiponatremie. Hiperkaliemia este considerată al doilea cel mai important semn al IRC. Acest lucru se datorează nu numai catabolismului în creștere caracteristic insuficienței renale, ci și creșterii acidozei și, cel mai important, modificării distribuției potasiului în exteriorul și în interiorul celulelor.

Modificarea CBS are loc din cauza unei încălcări a funcției „acid carbonic-hidrocarbonat”. Cu diferite variante ale funcției renale afectate, în funcție de natura procesului, poate fi observat unul sau altul tip de încălcare a KOS. Cu glomerulare - posibilitatea de a introduce valențe acide în urină este limitată, cu tubulare - există o includere predominantă a amonio-acidogenezei.

Hipertensiune arteriala. În apariția sa, rolul de inhibare a producției de vasodilatatoare (kinine) este indubitabil. Dezechilibrul vasoconstrictoarelor și vasodilatatoarelor în insuficiența renală cronică se datorează pierderii capacității rinichilor de a controla nivelul de sodiu din organism și volumul sângelui circulant. În faza terminală a insuficienței renale cronice, o reacție hipertensivă persistentă poate fi adaptativă, menținând presiunea de filtrare. În aceste cazuri, o scădere bruscă a tensiunii arteriale poate fi fatală.

Manifestările hemoragice sunt asociate cu o încălcare a trombozei, coagulare, cu starea patului vascular. Apariția DIC este posibilă.CRF nu se caracterizează atât prin scăderea numărului de trombocite, cât prin disfuncția trombocitară (o scădere a activității funcționale a factorului 3 trombocitar), o leziune generalizată a endoteliului vascular în legături. de coagulare și fibrinoliză.

Starea de imunodeficiență - scăderea reactivității imune, predispoziția la boli infecțioase, curs febril al procesului infecțios. Se remarcă limfopenia, în funcție de deficiența atât a limfocitelor T cât și a limfocitelor B.

Manifestari clinice

Sindrom astenic: slăbiciune, oboseală, somnolență, pierderea auzului, pierderea gustului.

Sindrom distrofic: uscăciune și mâncărimi chinuitoare ale pielii, urme de zgârieturi pe piele, scădere în greutate, cașexie reală, atrofie musculară este posibilă.

Sindromul gastrointestinal: uscăciune, amărăciune și un gust metalic neplăcut în gură, lipsa poftei de mâncare, greutate și durere în regiunea epigastrică după masă, adesea diaree, este posibilă creșterea acidității sucului gastric (prin reducerea distrugerii gastrinei în rinichii), în stadiile ulterioare pot apărea sângerări gastrointestinale, stomatită, oreion, enterocolită, pancreatită, disfuncție hepatică.

Sindrom cardiovascular: dificultăți de respirație, durere la inimă, hipertensiune arterială, hipertrofie miocardică a ventriculului stâng, în cazuri severe - crize de astm cardiac, edem pulmonar; cu CRF avansat - pericardită uscată sau exudativă, edem pulmonar.

Sindrom anemie-hemoragic: piele palida, sangerari nazale, intestinale, gastrice, hemoragii cutanate, anemie.

Sindrom osteoarticular: dureri la nivelul oaselor, articulațiilor, coloanei vertebrale (din cauza osteoporozei și hiperuricemiei).

Leziuni ale sistemului nervos: encefalopatie uremică (dureri de cap, pierderi de memorie, psihoză cu frici obsesive, halucinații, convulsii), polineuropatie (parestezie, mâncărime, senzație de arsură și slăbiciune la nivelul brațelor și picioarelor, scăderea reflexelor).

Sindrom urinar: izohipostenurie, proteinurie, cilindrurie, microhematurie.

Manifestările insuficienței renale cronice depind de: 1) stadiul insuficienței renale cronice; 2) severitatea tulburărilor diferitelor componente ale homeostaziei.

În stadiul inițial al insuficienței renale cronice, pacienții nu pot prezenta plângeri; tabloul clinic se datorează manifestării bolii, care a dus la dezvoltarea CRF. Odată cu progresia CRF, în primul rând, apar simptomele unui sindrom neurologic: slăbiciune, somnolență, oboseală, apatie. Sindromul gastroenterologic se exprimă prin greață, vărsături, pierderea poftei de mâncare până la aversiunea față de alimente, diaree (mai rar constipație). Uneori, bolnavii pot fi hrăniți doar dimineața. De obicei, plângerile dispeptice sunt asociate cu dezvoltarea gastritei uremice, dar intoxicația uremică este probabil de o importanță mai mare, deoarece plângerile dispar rapid după hemodializă. Odată cu creșterea insuficienței renale, sindromul gastroenterologic progresează, apar semne de encefalopatie (letargie, iritabilitate, insomnie), precum și simptome de neuropatie periferică (tulburări ale sensibilității și abilităților motorii).

Întârzierea „toxinelor uremice” explică mâncărimea, sângerările nazale și gastrointestinale, hemoragiile subcutanate. Cu o întârziere lungă în organismul acidului uric, pot apărea dureri la nivelul articulațiilor - o manifestare a gutei „uremice”. Hipertensiunea arterială duce la scăderea vederii datorită dezvoltării retinopatiei severe.

Unii pacienți au antecedente de vreun fel de boală de rinichi, astfel încât aceste plângeri nu sunt o surpriză pentru medic. Viteza de apariție a simptomelor CRF din momentul detectării bolii renale este diferită: uneori trec mulți ani; în glomerulonefrita malignă (subacută), CRF se dezvoltă la câteva luni după debutul bolii.

Un studiu obiectiv în perioada inițială a CRF relevă o scădere a greutății corporale, uscăciunea pielii (inclusiv la nivelul axilelor), o culoare gălbuie pal a pielii din cauza dezvoltării anemiei și a urocromurilor întârziate. Există un miros de amoniac din gură. Piele cu urme de zgârieturi, descuamate, hemoragii subcutanate sunt adesea întâlnite.

Examenul organelor circulatorii relevă hipertensiune arterială, extinderea marginilor inimii spre stânga, accent al tonului II în al doilea spațiu intercostal la dreapta sternului. Cu toate acestea, unii pacienți cu insuficiență renală cronică pot avea tensiune arterială normală. În stadiul terminal, se dezvoltă pericardita uremică, manifestată prin frecare pericardică, dificultăți de respirație. Sindromul seros-articular poate fi exprimat și în dezvoltarea pleureziei (de obicei uscate) și apariția gutei „uremice” (tofi, deformare articulară). Limba uscată, acoperită cu un strat maroniu. Palparea abdomenului relevă dureri difuze în epigastru și de-a lungul colonului.

La pacienții cu insuficiență renală cronică, există o tendință la infecții: se observă adesea pneumonia, care agravează brusc starea funcțională a rinichilor. O creștere a simptomelor neurologice se manifestă și prin crize convulsive, polineuropatie, dezvoltarea unei comei cu respirație mare și zgomotoasă (Kussmaul), a cărei cauză este acidoza progresivă. Hipotermia este adesea observată, cu infecții (pneumonie) temperatura corpului uneori nu crește.

Ca urmare a dezvoltării osteoporozei, pot fi observate fracturi patologice.

Într-un studiu de laborator, în primul rând, este necesar să se evalueze starea funcțională a rinichilor și gradul de reținere a zgurii azotate.

În timpul testului Zimnitsky, se observă o excreție monotonă de urină cu densitate relativă scăzută (izo-, hiposteninurie). În sediment, conținutul de elemente formate scade, nivelul de proteinurie este redus.

Gradul de retenție a creatininei și filtrarea glomerulară măsurate prin creatinina endogenă versus creatininurie sunt măsuri fiabile ale funcției renale. O scădere a filtrării la 40 ml / min indică insuficiență renală cronică severă, până la 15-10-5 ml / min - dezvoltarea uremiei terminale. Nivelul creatinemiei crește pe măsură ce starea pacientului se înrăutățește.

Cu CRF avansat, conținutul de acid uric din sânge crește - apare hiperuricemia. În sângele periferic se determină anemie hipocromă, combinată cu leucocitoză toxică (6,0-8,0x10 9 /l) și neutrofilie. Trombocitopenia se observă cu o scădere a agregării trombocitelor, care este una dintre cauzele sângerării.

Încălcarea eliberării ionilor de hidrogen determină apariția acidozei metabolice.

În stadiul terminal al insuficienței renale cronice se observă apariția hiperkaliemiei. Datele metodelor instrumentale de cercetare caracterizează mai detaliat starea organelor în insuficiența renală cronică. Pe sindromul ECG de hipertrofie ventriculară stângă (o consecință a hipertensiunii), odată cu apariția hiperkaliemiei, ECG se poate modifica: segmentul ST crește și amplitudinea undei T pozitive crește.

Examinarea fundului de ochi a evidențiat retinopatie severă. Examinarea cu raze X a toracelui relevă modificări deosebite în plămâni: așa-numitul plămân uremic (opacități focale bilaterale de la porțile plămânului, datorate insuficienței ventriculare stângi sau extravazării crescute din capilarele pulmonare). O radiografie a oaselor relevă demineralizarea acestora. Secreția gastrică este redusă, iar examenul gastroscopic evidențiază modificări ale mucoasei (predomină fenomenele de atrofie și restructurarea acesteia).

Curgere. În mare măsură, cursul insuficienței renale cronice este determinat de boala de bază. Cu CGN, insuficiența renală se caracterizează printr-o progresie mai rapidă decât în cazul altor boli.

Progresia treptată a insuficienței renale cronice este observată la persoanele de vârstă matură, cu o evoluție calmă a bolii, exacerbări rare și hipertensiune arterială relativ stabilă.

CRF progresează rapid la persoanele sub 30 de ani, la care exacerbarea bolii renale de bază contribuie la creșterea hipertensiunii arteriale: de multe ori edem apare simultan.

Program de sondaj

1. OA de sânge

2. OA de urină.

3. Diureza zilnică și cantitatea de lichid băut.

4. Analiza urinei după Zimnitsky, Nechiorsnko.

5. BAC: proteine totale, fractii proteice, uree, crasatinina, bilirubina, tracesaminaza, aldolaza, potasiu, calciu, sodiu, cloruri, echilibru acido-bazic.

6. Renografia radioizotopică și scanarea nopților.

7. Scanarea cu ultrasunete a nopților.

8. Examinarea fundului de ochi.

9. Electrocardiografie.

Diagnosticul insuficientei renale cronice

Diagnosticul precoce al CRF este adesea dificil. Pe de o parte, există adesea un curs asimptomatic pe termen lung al insuficienței renale cronice, care este caracteristic în special pielonefritei cronice, nefritei latente și bolii polichistice. Pe de altă parte, în legătură cu polimorfismul leziunilor organelor interne în CRF avansat, pot trece în prim-plan „măștile” sale nespecifice: anemice, hipertensive, astenice, gutoase, osteopatice.

Prezența anemiei normocrome persistente la un pacient în combinație cu poliurie și hipertensiune arterială ar trebui să fie alarmantă în raport cu IRC. Cu toate acestea, diagnosticul precoce al CRF se bazează în principal pe metode de laborator și biochimice.

Este informativ și fiabil să se determine densitatea relativă maximă (osmolaritatea) a urinei, valoarea filtrării glomerulare (CF) și nivelul creatininei (Cr) din serul sanguin. O scădere a densității relative maxime a urinei sub 1018 în testul Zimnitsky, împreună cu o scădere a FC în testul Reberg la un nivel mai mic de 60 ml/min, indică stadiul inițial al CRF. Azotemia (Kp>0,12 mmol/l) se alătură într-o etapă ulterioară - cu o scădere a CF la 40 - 30 ml/min.

În favoarea insuficienței renale cronice în ceea ce privește diferențierea acesteia de insuficiența renală acută, vorbesc datele unui „istoric renal lung”, încălcări ale metabolismului fosfor-calciu, precum și o scădere a dimensiunii rinichilor.

Clasificare.

Ryabov S.I. 1982

Denumire faza de etapă forma de filtrare a creatininei

latent

normă, până la 0,18 mmol/l

norma pana la 50% din scadenta

reversibil

Azotemic

0,19-0,44 mmol/l

20-50% din scadenta

grajd

0,45-0,71 mmol/l

10-20% din scadenta

uremic

0,72-1,24 mmol/l

5-10% din scadenta

progresivă

1,25 mmol/l și peste

sub 5% din scadenta

Tratamentul cronic

insuficiență renală

1. Tratamentul CRF în stadiu conservator

ü Tratamentul bolii de bază care a dus la uremie.

ü Nutriție medicală.

ü Aport adecvat de lichide (corectarea tulburărilor de echilibru hidric).

ü Corectarea încălcărilor metabolismului electrolitic.

ü Reducerea întârzierii în produșii finali ai metabolismului proteic (lupta împotriva azotemiei).

ü Corectarea acidozei.

ü Tratamentul hipertensiunii arteriale.

o Tratamentul anemiei.

ü Tratamentul osteodistrofiei uremice.

ü Tratamentul complicaţiilor infecţioase.

Tratamentul bolii de bază

Tratamentul bolii de bază care a dus la dezvoltarea CRF într-un stadiu conservator poate avea în continuare un efect pozitiv și chiar poate reduce severitatea CRF. Mai ales asta

se referă la pielonefrita cronică cu simptome inițiale sau moderate de insuficiență renală cronică. Oprirea exacerbării procesului inflamator la nivelul rinichilor reduce severitatea fenomenelor de insuficiență renală.

Modul

Pacientul trebuie să evite hipotermia, stresul fizic și emoțional mare. Pacientul are nevoie de condiții optime de muncă și de viață. El trebuie să fie înconjurat de atenție și grijă, trebuie să i se asigure odihnă suplimentară în timpul muncii, este de asemenea recomandabilă o vacanță mai lungă.

Mâncare sănatoasa

Dieta pentru insuficiența renală cronică se bazează pe următoarele principii:

Limitarea aportului de proteine cu alimente la 60-40-20 g pe zi, în funcție de severitatea insuficienței renale;

Asigurarea unui conținut caloric suficient al dietei, corespunzător nevoilor energetice ale organismului, în detrimentul grăsimilor, carbohidraților, asigurarea completă a organismului cu microelemente și vitamine;

Limitarea aportului de fosfați din alimente;

Controlul asupra aportului de clorură de sodiu, apă și potasiu.

Implementarea acestor principii, în special restricția proteinelor și fosfaților în dietă, reduce sarcina suplimentară asupra nefronilor funcționali, contribuie la o conservare mai lungă a funcției renale satisfăcătoare, la reducerea azotemiei și încetinește progresia insuficienței renale cronice. Restricția proteinelor în alimente reduce formarea și reținerea deșeurilor azotate în organism, reduce conținutul de deșeuri azotate din serul sanguin datorită scăderii formării de uree (30 g de uree se formează în timpul descompunerii a 100 g de proteine. ) și datorită reutilizării sale.

În stadiile incipiente ale insuficienței renale cronice, cu valori ale creatininei din sânge de până la 0,35 mmol/l și ale ureei de până la 16,7 mmol/l (rata de filtrare glomerulară este de aproximativ 40 ml/min), restricție moderată de proteine până la 0,8-1 g/kg este recomandat, adică până la 50-60 g pe zi. În același timp, 40 g ar trebui să fie o proteină foarte valoroasă sub formă de carne, pasăre, ouă, lapte. Nu se recomandă abuzul de lapte și pește din cauza conținutului ridicat de fosfați din acestea.

Cu un nivel al creatininei serice de 0,35 până la 0,53 mmol / l și uree 16,7-20,0 mmol / l (rata de filtrare glomerulară de aproximativ 20-30 ml / min), proteinele trebuie limitate la 40 g pe zi (0,5-0,6 g / kg). ). În același timp, 30 g ar trebui să fie o proteină de mare valoare și doar 10 g de proteine pe zi ar trebui să cadă pe ponderea pâinii, cerealelor, cartofilor și a altor legume. 30-40 g de proteine complete pe zi este cantitatea minimă de proteine necesară pentru a menține un echilibru pozitiv de azot. Dacă un pacient cu CRF are proteinurie semnificativă, conținutul de proteine din alimente este crescut în funcție de pierderea de proteine în urină, adăugându-se un ou (5-6 g de proteine) pentru fiecare 6 g de proteină din urină.

În general, meniul pacientului este întocmit în tabelul nr. 7. În dieta zilnică a pacientului sunt incluse următoarele produse: carne (100-120 g), mâncăruri cu brânză de vaci, mâncăruri cu cereale, gris, orez, hrișcă, terci de orz. Deosebit de potrivite datorita continutului scazut de proteine si in acelasi timp a valorii energetice ridicate sunt preparatele din cartofi (frijii, chiftele, bunici, cartofi prajiti, piure de cartofi etc.), salatele cu smantana, vinegretele in cantitate semnificativa (50-100). g) de ulei vegetal. Ceaiul sau cafeaua se pot acidifica cu lamaie, se pun 2-3 linguri de zahar intr-un pahar, se recomanda folosirea miere, dulceata, dulceata. Astfel, compoziția principală a alimentelor este carbohidrații și grăsimile și dozate - proteine. Calcularea cantității zilnice de proteine din dietă este o necesitate. La compilarea meniului, ar trebui să utilizați tabele care reflectă conținutul de proteine din produs și valoarea sa energetică.

Versiunea aproximativă a dietei numărul 7 pentru 40 g de proteine pe zi:

Mic dejun Ou fiert moale

Terci de orez - 60 g

Prânz Shchi proaspăt - 300 g

Pește prăjit cu piure de cartofi 150 g

Cina Piure de cartofi - -400

Salată de legume - 200 g

lapte - 200 g

Dietele cu cartofi și cartofi-ouă sunt utilizate pe scară largă în tratamentul pacienților cu IRC. Aceste diete sunt bogate în calorii datorită alimentelor fără proteine - carbohidrați și grăsimi. Conținutul caloric ridicat al alimentelor reduce catabolismul, reduce descompunerea propriei proteine. Ca alimente bogate in calorii pot fi recomandate si creta, fructele dulci, uleiul vegetal, untura (in absenta edemului si hipertensiunii arteriale). Nu este nevoie să interziceți alcoolul în CKD (cu excepția nefritei alcoolice, când abstinența de la alcool poate duce la îmbunătățirea funcției renale).

Corectarea tulburărilor de echilibru hidric

Dacă nivelul creatininei plasmatice este de 0,35-1,3 mmol / l, ceea ce corespunde unei rate de filtrare glomerulară de 10-40 ml / min și nu există semne de insuficiență cardiacă, atunci pacientul trebuie să ia o cantitate suficientă de lichid pentru a menține diureza. în termen de 2-2,5 litri pe zi.zi. În practică, putem presupune că în condițiile de mai sus nu este necesară limitarea aportului de lichide. Un astfel de regim de apă face posibilă prevenirea deshidratării și, în același timp, evidențierea unei cantități adecvate de lichid din cauza diurezei osmotice în nefronii rămași. În plus, diureza ridicată reduce reabsorbția toxinelor din tubuli, facilitând eliminarea maximă a acestora. Fluxul crescut de lichid în glomeruli crește filtrarea glomerulară. Cu o rată de filtrare glomerulară mai mare de 15 ml/min, riscul de supraîncărcare cu lichid atunci când este administrat oral este minim.

În unele cazuri, cu un stadiu compensat de insuficiență renală cronică, pot apărea simptome de deshidratare din cauza poliuriei compensatorii, precum și cu vărsături și diaree. Deshidratarea poate fi celulară (sete chinuitoare, slăbiciune, somnolență, turgența pielii este redusă, fața este rătăcită, limba foarte uscată, vâscozitatea sângelui și hematocritul sunt crescute, temperatura corpului poate crește) și extracelulară (sete, astenie, piele uscată flăcătoare, slăbită). fata, hipotensiune arteriala, tahicardie). Odată cu dezvoltarea deshidratării celulare, se recomandă administrarea intravenoasă a 3-5 ml de soluție de glucoză 5% pe zi sub controlul CVP. Cu deshidratare extracelulară, se administrează intravenos soluție izotonică de clorură de sodiu.

Corectarea dezechilibrului electrolitic

Recepția sării de masă de către pacienții cu insuficiență renală cronică fără sindrom edematos și hipertensiune arterială nu trebuie limitată. ascuțit și

restricția prelungită de sare duce la deshidratarea pacienților, hipovolemie și deteriorarea funcției renale, slăbiciune crescută, pierderea poftei de mâncare. Cantitatea recomandată de sare în faza conservatoare a insuficienței renale cronice în absența edemului și a hipertensiunii arteriale este de 10-15 g pe zi. Odată cu dezvoltarea sindromului edematos și a hipertensiunii arteriale severe, aportul de sare trebuie limitat.Pacienților cu glomerulonefrită cronică cu CRF li se permite 3-5 g de sare pe zi, cu pielonefrită cronică cu CRF - 5-10 g pe zi (în prezență de poliurie și așa-numitul rinichi care pierde sare).Este de dorit să se determine cantitatea de sodiu excretată în urină pe zi pentru a calcula cantitatea necesară de sare din dietă.

În faza poliurică a insuficienței renale cronice pot apărea pierderi pronunțate de sodiu și potasiu în urină, ceea ce duce la dezvoltarea hiponatremiei și hipokaliemiei.

Pentru a calcula cu exactitate cantitatea de clorură de sodiu (în g) necesară pacientului pe zi, puteți utiliza formula: cantitatea de sodiu excretată în urină pe zi (în g) x 2,54. În practică, la hrana pacientului se adaugă 5-6 g de clorură de sodiu la 1 litru de urină excretată.Cantitatea de clorură de potasiu necesară pacientului pe zi pentru a preveni dezvoltarea hipokaliemiei în faza poliurică a insuficienței renale cronice poate fi calculat prin formula:

cantitatea de potasiu excretat în urină pe zi (în g) x 1,91. Odată cu dezvoltarea hipokaliemiei, pacientului i se administrează legume și fructe bogate în potasiu (de masă), precum și clorură de potasiu pe cale orală sub formă de soluție de 10%, pe baza faptului că 1 g de clorură de potasiu (adică 10 ml de o soluție de clorură de potasiu 10%) conține 13,4 mmol de potasiu sau 524 mg de potasiu (1 mmol de potasiu = 39,1 mg).

Cu hiperkaliemie moderată (6-6,5 mmol / l), trebuie să limitați alimentele bogate în potasiu în dietă, să evitați prescrierea diureticelor care economisesc potasiu, să luați rășini schimbătoare de ioni (resoniu 10 g de 3 ori pe zi la 100 ml apă).

Cu hiperkaliemie de 6,5-7 mmol / l, se recomandă adăugarea de glucoză intravenoasă cu insulină (8 UI de insulină la 500 ml de soluție de glucoză 5%).

Cu hiperkaliemie peste 7 mmol / l, există riscul de complicații ale inimii (extrasistolă, bloc atrioventricular, asistolă). În acest caz, pe lângă administrarea intravenoasă de glucoză cu insulină, este indicată administrarea intravenoasă a 20-30 ml soluție de gluconat de calciu 10% sau 200 ml soluție de bicarbonat de sodiu 5%.

Caise uscate Curmale

ciuperci uscate

portocale

cartofi crocanți

Cartof prajit

cartofi la cuptor

cartofi fierți

rosii

Cafea instant (1 lingurita)

Reducerea întârzierii produșilor finali ai metabolismului proteinelor (lupta împotriva azotemiei)

Dietă

În CKD, se folosește o dietă cu conținut scăzut de proteine (vezi mai sus).

Sorbenți

Utilizați împreună cu dieta, adsorbanții absorb amoniacul și alte substanțe toxice în intestine.

Ca absorbanți, se utilizează cel mai des enterodez sau carbolen, câte 5 g la 100 ml apă de 3 ori pe zi, la 2 ore după masă. organism și le elimină prin intestine. Uneori, amidonul oxidat în combinație cu cărbunele este folosit ca absorbanți.

Utilizarea pe scară largă în insuficiența renală cronică a primit enterosorbenți - diferite tipuri de cărbune activat pentru administrare orală. Puteți utiliza enterosorbenți mărcile IGI, SKNP-1, SKNP-2 la o doză de 6 g pe zi. În Republica Belarus se produce enterosorbentul belosorb-P, care se folosește de 1-2 g de 3 ori pe zi. Adăugarea de adsorbanți crește excreția de azot cu fecale, duce la scăderea concentrației de uree în serul sanguin.

Lavaj intestinal, dializa intestinală

Cu uremie, până la 70 g de uree, 2,9 g de creatinină, 2 g de fosfați și 2,5 g de acid uric sunt eliberate în intestin pe zi. Când aceste substanțe sunt îndepărtate din intestin, este posibil să se obțină o scădere a intoxicației, prin urmare, pentru tratamentul CRF, se utilizează lavaj intestinal, dializă intestinală și clisme cu sifon. Cea mai eficientă dializă intestinală. Se efectuează cu ajutorul unei sonde cu două canale lungi de până la 2 m. Un canal de sondă este conceput pentru a umfla balonul, cu care sonda este fixată în lumenul intestinal. Sonda este introdusă sub control cu raze X în jejun, unde este fixată cu un balon. Printr-un alt canal al sondei, se injectează 8-10 litri dintr-o soluție hipertonică din următoarea compoziție în intestinul subțire în porții uniforme timp de 2 ore: zaharoză - 90 g/l, glucoză - 8 g/l, clorură de potasiu - 0,2 g/l, bicarbonat de sodiu - 1 g/l, clorură de sodiu - 1 g/l. Dializa intestinală este eficientă pentru simptomele moderate ale intoxicației uremice.

Pentru a dezvolta un efect laxativ și pentru a reduce intoxicația din acest motiv, se utilizează sorbitol și xilitol. La administrarea orală la o doză de 50 g, se dezvoltă diaree severă cu pierderea unei cantități semnificative de lichid (3-5 litri pe zi) și a zgurii azotate.

Dacă nu există posibilitatea de hemodializă, metoda diareei forțate controlate este utilizată folosind soluția hiperosmolară Young cu următoarea compoziție:

manitol - 32,8 g/l, clorură de sodiu - 2,4 g/l, clorură de potasiu - 0,3 g/l, clorură de calciu - 0,11 g/l, bicarbonat de sodiu - 1,7 g/l. Timp de 3 ore, ar trebui să beți 7 litri de soluție caldă (la fiecare 5 minute, 1 pahar). Diareea începe la 45 de minute după începerea soluției Young și se termină la 25 de minute după întreruperea administrării. Soluția se ia de 2-3 ori pe săptămână. Are un gust bun. Manitolul poate fi înlocuit cu sorbitol. După fiecare procedură, ureea din sânge scade cu 37,6%, potasiul - cu 0,7 mmol / l, nivelul de bicarbonați crește, creatinina nu se modifică. Durata cursului de tratament este de la 1,5 la 16 luni.

lavaj gastric (dializa)

Se știe că odată cu scăderea funcției de excreție a azotului a rinichilor, ureea și alți produși ai metabolismului azotului încep să fie excretate de mucoasa gastrică. În acest sens, lavajul gastric poate reduce azotemia. Înainte de spălarea gastrică, se determină nivelul de uree din conținutul gastric. Dacă nivelul de uree din conținutul gastric este mai mic decât nivelul din sânge cu 10 mmol / l sau mai mult, capacitățile de excreție ale stomacului nu sunt epuizate. 1 litru de soluție de bicarbonat de sodiu 2% este injectat în stomac, apoi este aspirat. Spalarea se face dimineata si seara. Pentru 1 sedinta se pot indeparta 3-4 g de uree.

Agenți antiazotemici

Medicamentele antiazotemice au capacitatea de a crește excreția de uree. În ciuda faptului că mulți autori consideră că efectul lor anti-azotemic este problematic sau foarte slab, aceste medicamente au câștigat o mare popularitate în rândul pacienților cu insuficiență renală cronică. În absența intoleranței individuale, acestea pot fi prescrise în stadiul conservator al CRF.

Hofitol este un extract purificat din planta scolimus cinara, disponibil in fiole de 5-10 ml (0,1 g substanta pura) pentru administrare intravenoasa si intramusculara, cursul tratamentului fiind de 12 injectii.

Lespenefrilul - obținut din tulpinile și frunzele plantei de leguminoase Lespedeza capitata, este disponibil sub formă de tinctură de alcool sau extract liofilizat pentru injectare. Se foloseste pe cale orala 1-2 lingurite pe zi, in cazurile mai severe – incepand de la 2-3 pana la 6 lingurite pe zi. Pentru terapia de întreținere, este prescris pentru o perioadă lungă de timp la 0,5-1 linguriță o dată la două zile. Lespenefrilul este disponibil și în fiole sub formă de pulbere liofilizată. Se administrează intravenos sau intramuscular (în medie 4 fiole pe zi). De asemenea, se administrează intravenos picătură cu picătură în soluție izotonică de clorură de sodiu.

Medicamente anabolice

Medicamentele anabolice sunt utilizate pentru a reduce azotemia în stadiile inițiale ale insuficienței renale cronice; în tratamentul acestor medicamente, azotul ureic este utilizat pentru sinteza proteinelor. Recomandat retabolil 1 ml intramuscular 1 dată pe săptămână timp de 2-3

Administrarea parenterală a agenților de detoxifiere

Se folosesc Hemodez, soluție de glucoză 5% etc.

Corectarea acidozei

Manifestările clinice vii ale acidozei de obicei nu dă. Necesitatea corectării acesteia se datorează faptului că, în cazul acidozei, dezvoltarea modificărilor osoase este posibilă datorită reținerii constante a ionilor de hidrogen; în plus, acidoza contribuie la dezvoltarea hiperkaliemiei.

În acidoza moderată, restricția proteică din dietă duce la creșterea pH-ului. În cazurile ușoare, se poate folosi sifon (bicarbonat de sodiu) pe cale orală în doză zilnică de 3-9 g sau lactat de sodiu 3-6 g pe zi pentru a opri acidoza.Lactatul de sodiu este contraindicat în cazurile de afectare a funcției hepatice, insuficiență cardiacă și alte condiţii însoţite de formarea acidului lactic. În cazurile ușoare de acidoză, citratul de sodiu poate fi utilizat și pe cale orală în doză zilnică de 4-8 g. În acidozele severe, bicarbonatul de sodiu se administrează intravenos sub formă de soluție 4,2%. Cantitatea de soluție 4,2% necesară pentru corectarea acidozei poate fi calculată după cum urmează: 0,6 x BE y greutatea corporală (kg), unde BE este deficitul de baze tampon (mmol/l). Dacă nu este posibilă determinarea deplasării bazelor tampon și calcularea deficitului acestora, se poate administra o soluție de sifon 4,2% în cantitate de aproximativ 4 ml/kg. I. E. Tareeva atrage atenția asupra faptului că administrarea intravenoasă a unei soluții de sifon în cantitate mai mare de 150 ml necesită o atenție specială din cauza pericolului de inhibare a activității cardiace și de dezvoltare a insuficienței cardiace.

La utilizarea bicarbonatului de sodiu, acidoza scade și, ca urmare, scade și cantitatea de calciu ionizat, ceea ce poate duce la convulsii. În acest sens, se recomandă administrarea intravenoasă a 10 ml dintr-o soluție 10% de gluconat de calciu.

Trisamina este adesea folosită în tratamentul acidozei severe. Avantajul său este că pătrunde în celulă și corectează pH-ul intracelular. Cu toate acestea, mulți consideră că utilizarea trisaminei este contraindicată în încălcarea funcției excretoare a rinichilor, în aceste cazuri, este posibilă o hiperkaliemie severă. Prin urmare, trisamina nu a fost utilizată pe scară largă ca mijloc de oprire a acidozei în

Contraindicațiile relative la infuzia de alcaline sunt: edem, insuficiență cardiacă, hipertensiune arterială mare, hipernatremie. În cazul hipernatremiei, se recomandă utilizarea combinată de sifon și soluție de glucoză 5% într-un raport de 1:3 sau 1:2.

Tratamentul hipertensiunii arteriale

Este necesar să se depună eforturi pentru a optimiza tensiunea arterială, deoarece hipertensiunea arterială agravează dramatic prognosticul, reduce speranța de viață a pacienților cu insuficiență renală cronică. TA trebuie menținută în intervalul 130-150/80-90 mm Hg. Artă. La majoritatea pacienților cu un stadiu conservator de insuficiență renală cronică, hipertensiunea arterială este moderat exprimată, adică. tensiunea arterială sistolică variază între 140 și 170 mm Hg. Art., și diastolică - de la 90 la 100-115 mm Hg. Artă. Hipertensiunea arterială malignă în insuficiența renală cronică se observă rar. Scăderea tensiunii arteriale trebuie efectuată sub controlul diurezei și filtrării glomerulare. Dacă acești indicatori scad semnificativ odată cu scăderea tensiunii arteriale, dozele de medicamente ar trebui reduse.

Tratamentul pacienților cu insuficiență renală cronică cu hipertensiune arterială include:

1. Restricționare în dieta de sare la 3-5 g pe zi, cu hipertensiune arterială severă - până la 1-2 g pe zi și, de îndată ce tensiunea arterială revine la normal, aportul de sare trebuie crescut.

2. Numirea natriuretice - furosemid în doză de 80-140-160 mg pe zi, uregit (acid etacrinic) până la 100 mg pe zi.

Ambele medicamente cresc ușor filtrarea glomerulară. Aceste medicamente sunt utilizate în tablete și pentru edem pulmonar și alte afecțiuni urgente - intravenos. În doze mari, aceste medicamente pot provoca pierderea auzului și pot crește efectele toxice ale cefalosporinelor. Dacă efectul hipotensiv al acestor diuretice este insuficient, oricare dintre ele poate fi combinat cu hipotiazidă (25-50 mg pe cale orală dimineața). Totuși, hipotiazida trebuie utilizată la niveluri de creatinină de până la 0,25 mmol / l, cu un conținut de creatinina mai mare, hipotiazida este ineficientă, iar riscul de hiperuricemie crește și el.

3. Numirea medicamentelor antihipertensive cu acțiune adrenergică predominant centrală - dopegyt și clonidină. Dopegyt este transformat în alfametilnoradrenalină în SNC și determină o scădere a tensiunii arteriale prin îmbunătățirea efectelor depresoare ale nucleului paraventricular al hipotalamusului și prin stimularea receptorilor adrenergici postsinaptici din medula oblongata, ceea ce duce la scăderea tonusului centrilor vasomotori. . Dopegyt poate fi utilizat în doză de 0,25 g de 3-4 ori pe zi, medicamentul crește filtrarea glomerulară, cu toate acestea, excreția sa în insuficiența renală cronică încetinește semnificativ și metaboliții săi se pot acumula în organism, provocând o serie de reacții adverse, în special, deprimarea SNC și o scădere a contractilității miocardice, prin urmare, doza zilnică nu trebuie să depășească 1,5 g. Clonidina stimulează receptorii a-suprarenali ai sistemului nervos central, ceea ce duce la inhibarea impulsurilor simpatice de la centrul vasomotor către substanța medulară. și medular oblongata, care determină scăderea tensiunii arteriale. Medicamentul reduce, de asemenea, conținutul de renină din plasma sanguină. Clonidina este prescrisă în doză de 0,075 g de 3 ori pe zi, cu efect hipotensiv insuficient, doza este crescută la 0,15 mg de 3 ori pe zi. Este recomandabil să combinați dopegyt sau clonidină cu saluretice - furosemid, hipotiazidă, ceea ce vă permite să reduceți doza de clonidină sau dopegyt și să reduceți efectele secundare ale acestor medicamente.

4. În unele cazuri, este posibilă utilizarea b-blocantelor (anaprilină, obzidan). Aceste medicamente reduc secreția de renină, farmacocinetica lor în insuficiența renală cronică nu este perturbată, prin urmare, I. E. Tareeva permite utilizarea lor în doze zilnice mari - până la 360-480 mg. Cu toate acestea, astfel de doze mari nu sunt întotdeauna necesare. Este mai bine să te descurci cu doze mai mici (120-240 mg pe zi) pentru a evita efectele secundare. Efectul terapeutic al medicamentelor este sporit atunci când sunt combinate cu saluretice. Atunci când se combină hipertensiunea arterială cu insuficiența cardiacă în tratamentul b-blocantelor, trebuie avută prudență.

5. În absența unui efect hipotensiv din măsurile de mai sus, este recomandabil să se utilizeze vasodilatatoare periferice, deoarece aceste medicamente au un efect hipotensiv pronunțat și cresc fluxul sanguin renal și filtrarea glomerulară. Prazosin este utilizat la 0,5 mg de 2-3 ori pe zi. Inhibitorii ECA sunt indicați în special - capoten (captopril) la 0,25-0,5 mg/kg de 2 ori pe zi. Avantajul capotenului și al analogilor săi este efectul lor de normalizare asupra hemodinamicii intraglomerulare.

Când hipertensiunea arterială este refractară la tratament, inhibitorii ECA sunt prescriși în asociere cu saluretice și b-blocante.Dozele de medicamente sunt reduse pe măsură ce progresează insuficiența renală cronică, rata de filtrare glomerulară și nivelul de azotemie sunt monitorizate în mod constant (cu predominarea mecanismul renovascular al hipertensiunii arteriale, scade presiunea de filtrare și rata de filtrare glomerulară).

Furosemidul sau verapamilul se administrează intravenos pentru a opri o criză hipertensivă în insuficiența renală cronică, sublingual se utilizează captopril, nifedipină sau clonidina. În absența efectului terapiei medicamentoase, se folosesc metode extracorporale pentru îndepărtarea excesului de sodiu: ultrafiltrare izolată a sângelui, hemodializă (I. M. Kutyrina, N. L. Livshits, 1995).

Adesea, un efect mai mare al terapiei antihipertensive poate fi obținut nu prin creșterea dozei unui medicament, ci printr-o combinație de două sau trei medicamente care acționează asupra diferitelor legături patogenetice ale hipertensiunii arteriale, de exemplu, saluretic și simpatic, b-blocant și saluretic, medicament cu acțiune centrală și saluretic etc.

Tratamentul anemiei

Din păcate, tratamentul anemiei la pacienții cu IRC nu este întotdeauna eficient. Trebuie remarcat faptul că majoritatea pacienților cu insuficiență renală cronică tolerează anemia în mod satisfăcător cu o scădere a nivelului hemoglobinei chiar și la 50-60 g/l, pe măsură ce se dezvoltă reacții adaptative care îmbunătățesc funcția de transport de oxigen a sângelui. Principalele direcții de tratament al anemiei în insuficiența renală cronică sunt următoarele.

Tratament cu preparate de fier

Preparatele de fier se administrează de obicei pe cale orală și numai cu toleranță slabă și tulburări gastrointestinale se administrează intravenos sau intramuscular. Ferroplex se prescrie cel mai adesea câte 2 comprimate de 3 ori pe zi după mese; ferroceron 2 comprimate de 3 ori pe zi; konferon 2 comprimate de 3 ori pe zi; ferro-gradum, tardiferon (preparate de fier cu acțiune prelungită) 1-2 comprimate de 1-2 ori pe zi

Este necesar să se dozeze preparatele de fier, pe baza faptului că doza zilnică eficientă minimă de fier feros pentru un adult este de 100 mg, iar doza zilnică maximă rezonabilă este de 300-400 mg. Prin urmare, este necesar să începeți tratamentul cu doze minime, apoi treptat, dacă medicamentele sunt bine tolerate, doza este ajustată la maximul adecvat. Doza zilnică se ia în 3-4 prize, iar medicamentele cu acțiune prelungită se iau de 1-2 ori pe zi. Preparatele de fier se iau cu 1 oră înainte de masă sau nu mai devreme de 2 ore după masă. Durata totală a tratamentului cu medicamente orale este de cel puțin 2-3 luni și adesea până la 4-6 luni, ceea ce este necesar pentru umplerea depozitului. După atingerea unui nivel de hemoglobină de 120 g / l, medicamentul continuă timp de cel puțin 1,5-2 luni, în viitor este posibilă trecerea la doze de întreținere. Cu toate acestea, în mod natural, de obicei nu este posibilă normalizarea nivelului de hemoglobină din cauza ireversibilității procesului patologic care stă la baza CRF.

Tratamentul cu androgeni

Androgenii activează eritropoieza. Atribuiți-le bărbaților în doze relativ mari - testosteron intramuscular la 400-600 mg dintr-o soluție 5% o dată pe săptămână; sustanon, testat intramuscular 100-150 mg solutie 10% de 3 ori pe saptamana.

Recommon tratament

Eritropoietina recombinantă - recormon este utilizat pentru tratarea deficitului de eritropoietină la pacienții cu insuficiență renală cronică. O fiolă de medicament pentru injecție conține 1000 UI. Medicamentul se administrează numai subcutanat, doza inițială este de 20 UI / kg de 3 ori pe săptămână, în viitor, dacă nu există efect, numărul de injecții crește cu 3 în fiecare lună. Doza maximă este de 720 UI/kg pe săptămână. După o creștere a hematocritului cu 30-35%, se prescrie o doză de întreținere, care este jumătate din doza la care a apărut creșterea hematocritului, medicamentul se administrează cu pauze de 1-2 săptămâni.

Efecte secundare ale recormonului: creșterea tensiunii arteriale (cu hipertensiune arterială severă, medicamentul nu este utilizat), creșterea numărului de trombocite, apariția unui sindrom asemănător gripei la începutul tratamentului (dureri de cap, dureri articulare, amețeli, slăbiciune).

Tratamentul cu eritropoietină este de departe cel mai eficient tratament pentru anemie la pacienții cu insuficiență renală cronică. De asemenea, s-a stabilit că tratamentul cu eritropoetină are un efect pozitiv asupra funcției multor organe endocrine: activitatea reninei este suprimată, nivelul de aldosteron din sânge scade, conținutul de factor natriuretic atrial din sânge crește și nivelul de hormonul de creștere, cortizolul, prolactina, ACTH, polipeptida pancreatică, glucagonul, gastrina, de asemenea, scad. , crește secreția de testosteron, care, împreună cu scăderea prolactinei, are un efect pozitiv asupra funcției sexuale a bărbaților.

Transfuzie de masă eritrocitară

Transfuzia de globule roșii se efectuează în caz de anemie severă (nivelul hemoglobinei sub 50-45 g/l).

Terapia cu multivitamine

Este indicat să folosiți complexe multivitaminice echilibrate (undevit, oligovit, duovit, dekamevit, fortevit etc.).

Tratamentul osteodistrofiei uremice

Menține niveluri aproape normale de calciu și fosfor din sânge

De asemenea, este necesar să se reducă aportul de fosfați din alimente (se găsesc în principal în alimentele bogate în proteine) și să se prescrie medicamente care reduc absorbția fosfaților în intestin. Se recomandă să luați Almagel 10 ml de 4 ori pe zi, conține hidroxid de aluminiu, care formează compuși insolubili cu fosfor care nu sunt absorbiți în intestine.

Suprimarea glandelor paratiroide hiperactive

Acest principiu de tratament se efectuează prin administrarea de calciu pe cale orală (conform principiului feedback-ului, aceasta inhibă funcția glandelor paratiroide), precum și prin administrarea de preparate cu vitamina D - o soluție de ulei sau alcool de vitamina D (ergocalcifs-rol) în o doză zilnică de 100.000 până la 300.000 UI; mai eficientă este vitamina Dz (oxid-dulce), care este prescrisă în capsule de 0,5-1 mcg pe zi.

Preparatele cu vitamina D cresc semnificativ absorbția calciului în intestine și cresc nivelul acestuia în sânge, ceea ce inhibă funcția glandelor paratiroide.

Aproape de vitamina D, dar acțiune mai energică are tahistină - 10-20 de picături dintr-o soluție de ulei 0,1% de 3 ori pe zi în interior.

Pe măsură ce nivelul de calciu din sânge crește, dozele de medicamente sunt reduse treptat.

În osteodistrofia uremică avansată, poate fi recomandată paratiroidectomia subtotală.

Tratament cu osteochin

În ultimii ani, medicamentul osteochin (ipriflavona) a apărut pentru tratamentul osteoporozei de orice origine. Mecanismul de acțiune propus este inhibarea resorbției osoase prin intensificarea acțiunii calcitoninei endogene și îmbunătățirea mineralizării datorită retenției de calciu. Medicamentul este prescris 0,2 g de 3 ori pe zi pentru o medie de 8-9 luni.

Tratamentul complicațiilor infecțioase

Apariția complicațiilor infecțioase la pacienții cu insuficiență renală cronică duce la o scădere bruscă a funcției renale. Cu o scădere bruscă a filtrării glomerulare la un pacient nefrologic, trebuie mai întâi exclusă posibilitatea infecției. Când se efectuează terapie cu antibiotice, ar trebui să ne amintim nevoia de a reduce dozele de medicamente, având în vedere încălcarea funcției excretoare a rinichilor, precum și nefrotoxicitatea unui număr de agenți antibacterieni. Cele mai nefrotoxice antibiotice sunt aminoglicozidele (gentamicina, kanamicina, streptomicina, tobramicina, brulamicina). Combinația acestor antibiotice cu diuretice crește posibilitatea de apariție a efectelor toxice. Tetraciclinele sunt moderat nefrotoxice.

Următoarele antibiotice nu sunt nefrotoxice: cloramfenicol, macrolide (eritromicină, oleandomicină), oxacilină, meticilină, penicilină și alte medicamente din grupa penicilinei. Aceste antibiotice pot fi administrate în doze normale. In infectiile urinare se prefera si cefalosporinele si penicilinele secretate de tubuli, ceea ce asigura concentrarea lor suficienta chiar si cu scaderea filtrarii glomerulare.

Compușii nitrofuran și preparatele cu acid nalidixic pot fi prescrise pentru CRF numai în stadiile latente și compensate. Cu o afectare semnificativă a funcției renale, utilizarea aminoglicozidelor (gentamicină, kanamicina, streptomicina) nu este recomandată. Numirea tetraciclinelor în insuficiența renală cronică nu este recomandată din cauza capacității lor de a crește azotemia și acidoza.

2 Principii de bază ale tratamentului insuficienței renale cronice în stadiul terminal

Modul

Regimul pacienților cu insuficiență renală cronică în stadiu terminal ar trebui să fie cât mai prudent.

Mâncare sănatoasa

În stadiul terminal al insuficienței renale cronice, cu o rată de filtrare glomerulară de 10 ml / min și mai jos și cu un nivel de uree din sânge de peste 16,7 mmol / l, cu simptome severe de intoxicație, dieta nr. 7 este prescrisă cu restricție proteică la 0,25- 0,3 g / kg, doar 20-25 g de proteine zi și 15 g de proteine ar trebui să fie complete. De asemenea, este de dorit să luați aminoacizi esențiali (în special histidină, tirozină), analogii lor ceto și vitamine. Principiul efectului terapeutic al unei diete sărace în proteine constă în primul rând în faptul că, cu uremie, un conținut scăzut de aminoacizi în plasmă și un aport redus de proteine din alimente, azotul ureic este, de asemenea, folosit de organism pentru a sintetiza aminoacizi esențiali. acizi și proteine. O dietă care conține 20-25 g de proteine este prescrisă pacienților cu insuficiență renală cronică doar pentru un timp limitat - timp de 20-25 de zile.

Pe măsură ce concentrația și sângele de uree, creatinina scad, intoxicația și simptomele dispeptice scad, senzația de foame crește la pacienți, aceștia încep să piardă în greutate. În această perioadă, pacienții sunt transferați la o dietă cu un conținut de proteine de 40 g pe zi.

Sursele de aminoacizi din dietă sunt ouăle, legumele proaspete, fructele. Puteți adăuga condimente. Puteți folosi o cantitate mică de vin de struguri uscat. Carnea și peștele sunt interzise.

O completare promițătoare la o dietă cu conținut scăzut de proteine este utilizarea de absorbanți, ca în stadiul conservator al CRF:

hidroxiceluloză la o doză inițială de 40 g, urmată de o creștere a dozei la 100 g pe zi; amidon 35g pe zi timp de 3 săptămâni; polialdehidă „poliacrom” 40-60 g pe zi; carbolen 30 g/zi; enterode; enterosorbenti de carbune.

De asemenea, sunt oferite diete complet lipsite de proteine (timp de 4-6 săptămâni) cu introducerea numai a acizilor esențiali sau a analogilor acestora (ketosteril, ketoperlen) din substanțe azotate. Atunci când se utilizează astfel de diete, conținutul de uree scade mai întâi, iar apoi acidul uric, metilguanidina și, într-o măsură mai mică, creatinina și nivelul hemoglobinei din sânge pot crește.

Dificultatea de a urma o dietă săracă în proteine constă în primul rând în necesitatea de a exclude sau de a limita drastic alimentele care conțin proteine vegetale: pâine, cartofi, cereale. Prin urmare, ar trebui să luați pâine cu conținut scăzut de proteine făcută din amidon de grâu sau porumb (100 g dintr-o astfel de pâine conține 0,78 g de proteine) și sago artificial (0,68 g de proteine la 100 g de produs). Sago este folosit în locul diferitelor cereale.

Controlul fluidelor

În stadiul terminal al CRF, cu o viteză de filtrare glomerulară mai mică de 10 ml/min (când pacientul nu poate elimina mai mult de 1 litru de urină pe zi), aportul de lichide trebuie reglat prin diureză (se adaugă 300-500 ml la cantitatea de urină excretată în ziua precedentă).

Hemodializa

Hemodializa este principala metodă de tratare a pacienților cu insuficiență renală acută și insuficiență renală cronică, bazată pe difuzia din sânge în soluția de dializă printr-o membrană translucidă de uree, creatinina, acid uric, electroliți și alte substanțe care persistă în sânge în timpul uremiei. . Hemodializa este efectuată folosind un aparat „rinichi artificial”, care este un hemodializator și un dispozitiv cu care se prepară o soluție de dializă și se introduce în hemodializator. În hemodializator are loc procesul de difuzie din sânge în soluția de dializă a diferitelor substanțe. Dispozitivul „rinichi artificial” poate fi individual pentru hemodializă pentru un pacient sau cu mai multe locuri, atunci când procedura se efectuează simultan pentru 6-10 pacienți. Hemodializa se poate face într-un spital supravegheat, într-un centru de hemodializă sau, în unele țări, la domiciliu (dializă la domiciliu). Din punct de vedere economic, hemodializa la domiciliu este de preferat, oferind si o reabilitare sociala si psihologica mai completa a pacientului.

Soluția de dializă este selectată individual în funcție de conținutul de electroliți din sângele pacientului. Principalele ingrediente ale soluției de dializă sunt următoarele: sodiu 130-132 mmol/l, potasiu - 2,5-3 mmol/l, calciu - 1,75-1,87 mmol/l, clor - 1,3-1,5 mmol/l. Nu este necesară adăugarea specială de magneziu în soluție, deoarece nivelul de magneziu din apa de la robinet este aproape de conținutul său din plasma pacientului.

Pentru a efectua hemodializa pe o perioadă semnificativă de timp, este necesar un acces constant și fiabil la vasele arteriale și venoase. În acest scop, Scribner a propus un șunt arteriovenos - o metodă de conectare a arterei radiale și a uneia dintre venele antebrațului folosind teflonosilastic. Înainte de hemodializă, capetele exterioare ale șuntului sunt conectate la un hemodializator. S-a dezvoltat și metoda Vrescia - crearea unei fistule arteriovenoase subcutanate.

O sedinta de hemodializa dureaza de obicei 5-6 ore, se repeta de 2-3 ori pe saptamana (dializa programata, permanenta). Indicațiile pentru hemodializă mai frecventă apar cu intoxicația uremică crescută. Folosind hemodializa, este posibilă prelungirea vieții unui pacient cu IRC cu mai mult de 15 ani.

Programul de hemodializă cronică este indicat pacienților cu insuficiență renală cronică în stadiu terminal cu vârsta cuprinsă între 5 (greutate corporală peste 20 kg) și 50 de ani, care suferă de glomerulonefrită cronică, pielonefrită cronică primară, pielonefrită secundară a rinichilor displazici, forme congenitale de ureterohidronefroză. infecție activă sau bacteriurie masivă, care acceptă să se supună hemodializei și transplantului renal ulterior. În prezent, hemodializa se efectuează și în glomeruloscleroza diabetică.

Sesiunile de hemodializă cronică încep cu următorii parametri clinici și de laborator :

Viteza de filtrare glomerulară mai mică de 5 ml/min;

Rata fluxului sanguin renal eficient este mai mică de 200 ml / min;

Scăderea bicarbonatului standard din sânge sub 20 mmol/l;

Deficit de baze tampon mai mult de 15 mmol/l;

Dezvoltarea oligoanuriei persistente (mai puțin de 500 ml pe zi);

Începerea edemului pulmonar pe fondul hiperhidratării;

Pericardită fibrinoasă sau mai rar exudativă;

Semne de creștere a neuropatiei periferice.

Contraindicațiile absolute ale hemodializei cronice sunt :

Decompensare cardiacă cu congestie în circulația sistemică și pulmonară, indiferent de boala renală;

Boli infecțioase de orice localizare cu un proces inflamator activ;

Boli oncologice de orice localizare;

Tuberculoza organelor interne;

Ulcerul tractului gastrointestinal în faza acută;

Leziuni hepatice severe;

Boală mintală cu atitudine negativă față de hemodializă;

Sindrom hemoragic de orice origine;

Hipertensiunea arterială malignă și consecințele acesteia.

În procesul de hemodializă cronică, dieta pacienților trebuie să conțină 0,8-1 g de proteine pe 1 kg de greutate corporală, 1,5 g de clorură de sodiu, nu mai mult de 2,5 g de potasiu pe zi.

În hemodializa cronică sunt posibile următoarele complicații: progresia osteodistrofiei uremice, episoade de hipotensiune arterială datorată ultrafiltrației excesive, infecție cu hepatită virală, supurație în zona șuntului.

Pentru succesul tratamentului activ al uremiei, sunt importante nivelul de adaptare psihologică a pacientului la tratament, alegerea corectă a unei metode de dializă și un regim de dializă eficient și toleranța tampon. Deci, bicarbonatul HD este indicat pentru intoleranța la acetat (afectarea metabolismului în caz de deficit de masă musculară, cașexie), acidoză metabolică severă, diabet zaharat, hipotensiune arterială, insuficiență cardiacă cronică, boli pulmonare obstructive.

Cu un HD standard, îndepărtarea excesului de apă, sodiu, potasiu și zguri azotate se efectuează rapid în timpul următoarei sesiuni. Complicațiile unui astfel de regim intermitent non-fiziologic includ: o scădere rapidă a nivelului de uree și sodiu în sânge cu dezvoltarea sindromului hipoosmolar, o scădere a volumului de sânge circulant (BCV) cu hipotensiune sindialitică, o încălcare acută. a aportului de sânge coronarian și cerebral, o scădere a nivelului de potasiu din sânge cu aritmii cardiace.

În cazul instabilității hemodinamice în HD standard, HD cu „viteză mică” folosind membrane cu permeabilitate scăzută, cu suprafață mare poate fi utilă. O ședință de astfel de HD durează de 1,5 - 2 ori mai mult decât o ședință standard (timp de dializă 20 - 24 de ore pe săptămână), ceea ce asigură un control mai bun al hemodinamicii, bcc, homeostaziei osmotice.

Dacă nu există efect, sunt indicate utilizarea computerului cu bicarbonat HD pe membrane cu permeabilitate ridicată (HPM), hemodiafiltrarea sau transferul la PD.

HD pe ELM și hemodiafiltrarea se bazează pe principiile controlului automat asupra modificărilor BCC, osmolarității plasmatice și ratei de ultrafiltrare. Astfel, o scădere periculoasă a osmolarității plasmatice, o tendință la hipovolemie, colapsul pe HD pot fi corectate prin creșterea concentrației de sodiu în soluția de dializă (profiling de sodiu), reducerea vitezei de ultrafiltrare și creșterea ratei de perfuzie intravenoasă a soluției de înlocuire.

HD pe ELM este indicat pentru intoxicație uremică severă, anurie, afecțiuni hipercatabolice, complicații infecțioase, cașexie, suprahidratare critică, hipertensiune arterială necontrolată, insuficiență cardiacă, hipotensiune sindializă, hiperfosfatemie.

Dacă este imposibil să se formeze o fistulă arteriovenoasă de încredere, tratamentul CRF este realist doar cu ajutorul PD. Transferul la PD este de asemenea recomandabil în cazurile în care pacientul nu tolerează bine HD standard, iar HD pe ILM nu poate fi efectuată. Deci, pacienții cu insuficiență renală cronică. cei care suferă de boală coronariană severă, insuficiență cardiacă cronică și hipotensiune arterială sunt mai bine adaptați la PD. În sfârșit, purtători de hepatită B, C, SIDA, pacienți cu IRC. pe PD sunt mai puțin periculoase pentru alții decât purtătorii de viruși pe HD.

Dializa peritoneală ambulatorie continuă (CAPD) a găsit o utilizare pe scară largă ca dializă la domiciliu.

Cu CAPD, soluția de dializat rămâne constant în cavitatea abdominală, pacientul însuși o schimbă acasă de 4-5 ori pe zi.

Procedura de înlocuire a soluției utilizate cu una proaspătă durează 10-20 de minute pentru un pacient instruit. În același timp, se înlocuiesc 7-9 litri de soluție de dializă pe zi.

O condiție decisivă pentru eficacitatea tratamentului de dializă este optimizarea dozei acestuia. Luând în considerare severitatea azotemiei, hiperhidratarea, valoarea funcției renale reziduale, se selectează regimul optim (doza de dializă): clearance-ul total al ureei și intensitatea ultrafiltrației. Cu o reducere nerezonabilă a timpului de dializă, nerespectarea regimului apă-sare, hipercatabolism, pierderea funcției renale reziduale, se formează un sindrom de prognostic extrem de nefavorabil de subdializă. Se caracterizează prin hiperhidratare care persistă pe fondul tratamentului de dializă (hipertensiune arterială dependentă de sodiu cu insuficiență cardiacă congestivă, edem pulmonar recurent, ascită), pericardită recurentă și polineuropatie progresivă.

Este important de subliniat că hipertensiunea arterială pe HD poate fi o manifestare a CRF. un simptom de subdializă, o complicație a terapiei medicamentoase și, prin urmare, necesită o abordare diferențiată a tratamentului. Dacă hipertensiunea dependentă de sodiu volum în cadrul sindromului de subdializă trebuie corectată prin creșterea timpului de dializă și înăsprirea regimului interdializă apă-sare, atunci în tratamentul hipertensiunii HD necontrolate, dependentă de renină, medicamentele antihipertensive menționate mai sus, precum și metodele chirurgicale, ocupă un loc important. Stenoza arterei renale, adenomul paratiroidian, adenocarcinomul într-un chist renal ridat sunt supuse tratamentului chirurgical. În cele din urmă, în hipertensiunea indusă de medicamente (steroizi, nisip, eritropoietină), este necesară reducerea dozei sau întreruperea temporară a medicamentelor corespunzătoare.

Complicațiile tratamentului de dializă pot determina, de asemenea, prognosticul și calitatea vieții la pacienții cu insuficiență renală cronică.

Problema complicațiilor infecțioase este extrem de urgentă, a căror prevalență se explică prin imunodeficiența uremică și ușurința infecției (parenterală, intraperitoneală) în timpul procedurii de dializă.

La 40 - 50% dintre pacienții dializați sunt detectați virusuri și bacteriopurtători (Staphylococcus aureus). Complicațiile infecțioase acute duc la moartea a 15-20% dintre pacienții cu HD și CAPD. La pacientii cu HD, hepatita virala acuta (HVU, HCV) apare printre cele mai frecvente complicatii infectioase, iar pneumonia, sepsisul in derivatie cu endocardita infectioasa acuta si tuberculoza sunt cele mai periculoase. Prevalența tuberculozei la pacienții cu HD este de 7-10 ori mai mare decât la alte grupuri de pacienți, mortalitatea de la aceasta ajungând la 40%. Adesea, o infecție lentă a tractului urinar gram-negativ cu infecție de chisturi în rinichi ridați se îmbină, care la pacienții debilitați poate duce la pionefroză, abces perirenal, urosepsis.

O complicație infecțioasă tipică a CAPD este peritonita.

Efectele secundare ale medicamentelor (supradozaj cu efecte toxice generale și nefrotoxice) sunt observate la pacienții aflați în dializă, mai ales din cauza dificultăților de a selecta o doză eficientă în condițiile unei farmacodinamice puternic perturbate a medicamentelor în insuficiența renală cronică.

Atunci când alegeți un antibiotic, este important să cunoașteți nu numai calea principală de excreție a acestuia (prin rinichi sau ficat), ci și gradul de pierdere a acestuia prin membrana de dializă.

Manifestările endocrine și metabolice ale BRC care nu sunt corectate sau nu sunt pe deplin controlate de terapia de dializă eficientă au un impact semnificativ asupra reabilitării medicale și a supraviețuirii pacienților dializați.

Complexul aplicat de terapie de substituție hormonală permite corectarea anemiei renale (preparate cu eritropoietină), a hiperparatiroidismului uremic (metabolit al vitaminei D3). În același timp, interpretarea osteopatiei de dializă este ambiguă. Medicamentele utilizate cu succes în osteodistrofia hiperparatiroidiană - metaboliți ai vitaminei D3 - sunt contraindicate în osteomalacie ca parte a intoxicației cronice cu aluminiu, atunci când sunt necesare complexoni (desferal). Osteoartropatia progresivă la pacienții cu amiloidoză dializă (b2-microglobulină) intră în remisie numai după transplantul renal cu succes.

IHD rămâne una dintre cele mai frecvente cauze de dizabilitate și mortalitate pe termen lung la pacienții cu HD. Factorii de risc pentru progresia rapidă a aterosclerozei coronariene în insuficiența renală cronică, împreună cu hipertensiunea arterială, hiperparatiroidismul, anemie și hipertrofia ventriculară stângă, includ hiperlipidemia aterogenă, care este deja detectată într-un stadiu incipient al insuficienței renale cronice.

Pentru prevenirea IHD, se recomandă îmbogățirea dietei cu acizi grași polinesaturați (omega-3, omega-6), absorbanți de colesterol alimentar și medicamente hipolipemiante. Cu toate acestea, este necesară selectarea individuală a dozei de statine, fibrați, acid nicotinic, având în vedere riscul ridicat de efecte secundare ale medicamentelor la pacienții cu IRC.

Astfel, abordarea modernă a tratamentului insuficienței renale cronice implică inițierea precoce a terapiei conservatoare. În stadiul terminal al uremiei, metodele de dializă selectate individual sunt utilizate în combinație cu terapia patogenetică (de înlocuire), precum și tratamentul complicațiilor HD și PD.

transplant de rinichi

Transplantul de rinichi este tratamentul optim pentru insuficienta renala cronica, care consta in inlocuirea unui rinichi afectat de un proces patologic ireversibil cu un rinichi nemodificat. Selecția unui rinichi donator se efectuează conform sistemului antigen HLA, cel mai adesea un rinichi este prelevat de la gemeni identici, părinții pacientului, în unele cazuri de la persoane care au murit într-un dezastru și sunt compatibile cu pacientul conform sistemului HLA .

Indicații pentru transplantul de rinichi: perioadele I și 11-a din faza terminală a CRF. Nu este recomandabil să transplantați un rinichi persoanelor cu vârsta peste 45 de ani, precum și pacienților cu diabet zaharat, deoarece aceștia au o rată de supraviețuire redusă a unui transplant de rinichi.

Utilizarea metodelor active de tratament - hemodializă, dializă peritoneală, transplant de rinichi a îmbunătățit prognosticul pentru insuficiența renală cronică terminală și a prelungit viața pacienților cu 10-12 și chiar 20 de ani.

Modificări ale parametrilor biochimici în insuficiența renală cronică:

a) hiperalbuminemie

b) dislipidemie

c) hipercreatinimie

d) urobilinurie

e) hiperbilirubinemie

Cauzele anemiei în insuficiența renală cronică:

a) hemoliza

b) deficit de acid folic

c) deficit de fier

d) lipsa eritropoietinei

Ce determină dezvoltarea sindromului hemoragic în CRF?

a) trombocitopenie

b) trombocitopatie

c) scăderea protrombinei

d) scăderea factorului IV, trombocite

e) hiperkaliemie

Modificări ale aparatului osos în insuficiența renală cronică:

a) hiperostoza

b) osteomalacie

c) osteoporoza

d) osteoscleroza

e) fracturi patologice

Nivelul de filtrare glomerulară caracteristic stadiului conservator al CRF:

a) 60 ml/min

b) 40 ml/min

c) 30 ml/min

d) 20 ml/min

e) 15 ml/min

Nivelul de filtrare glomerulară, caracteristic stadiului terminal al insuficienței renale cronice:

a) 40 ml/min

b) 30 ml/min

c) 20 ml/min

d) 15 ml/min

e) 5 ml/min

Ce determină culoarea închisă și gălbuie a pielii în insuficiența renală cronică?

a) bilirubina directă crescută

b) creşterea bilirubinei indirecte

c) încălcarea eliberării urocromilor

d) încălcarea bilirubinei conjugate

e) secreţie afectată de bilirubină

Ce antibiotice pot fi prescrise pentru CRF?

a) tetraciclina

b) penicilina

c) oxacilină

d) gentamicina

e) streptomicina

Ce agenți antibacterieni sunt contraindicați la pacienții cu BRC?

a) medicamente antituberculoase

b) nitrofurani

c) gentamicina

d) peniciline semisintetice

e) cefalosporine

Care ar trebui să fie conținutul caloric al dietei prescris unui pacient cu insuficiență renală cronică pentru a preveni descompunerea propriei proteine?

a) 1200-1800 kcal

b) 1800-2200 kcal

c) 2200-2500 kcal

d) 2500-3000 kcal

e) 3000-2500 kcal

Care sunt complicațiile asociate cu hemodializa?

a) pericardita

b) nevrita

c) hipertensiune arterială

d) osteodistrofie

e) infectii

Nivelul de uree la care se efectuează hemodializa:

a) 10 mmol/l

b) 15 mmol/l

c) 18 mmol/l

d) 21 mmol/l

e) 24 mmol/l

În insuficiența renală cronică, anemia este rezultatul:

a) sângerare din tractul gastrointestinal superior

b) scăderea funcţiei eritripoetice a rinichilor

c) efectele toxinelor uremice asupra măduvei osoase

d) hemoliză intravasculară

e) toate motivele de mai sus

Pentru a determina severitatea insuficienței renale cronice

Toți parametrii sunt semnificativi, cu excepția:

a) nivelul creatininei din sânge

b) indicatori ai echilibrului acido-bazic

c) valoarea filtrarii glomerulare

d) severitatea sindromului edematos

e) severitatea anemiei

Cauzele CKD sunt următoarele, cu excepția:

a) glomerulonefrita cronică

b) pielonefrita cronică

c) hemoliză intravasculară acută

Diagnosticul de „insuficiență renală cronică” în urmă cu câteva decenii suna ca o condamnare la moarte, fără apel, fără a lăsa pacienților șanse de supraviețuire. De fapt, cum poate o persoană să trăiască dacă rinichii lui „se opresc treptat”, încetând să curețe corpul de substanțe nocive și apoi încetează să mai funcționeze? Pacientul acumulează toxine care sistematic, zi după zi, oră după oră, îi distrug organismul. În insuficiența renală cronică, sistemul excretor este în primul rând suprimat - până la absența completă a urinării. Pacienții care suferă de disfuncție renală se plâng de oboseală crescută și slăbiciune generală, umflarea corpului și durerea articulațiilor, îngălbenirea pielii și a sclerei ochilor, leziuni ale pielii și respirație urât mirositoare sunt caracteristice. Și aceasta este doar partea exterioară a manifestărilor; în insuficiența renală cronică, există o intoxicație globală a organelor și sistemelor, procesele metabolice sunt perturbate și apar modificări distrofice. Și acest proces este ireversibil... Este clar că într-o astfel de stare o persoană nu se va „întinde” mult timp - are nevoie de transplant de rinichi urgent. Sau…

Nefrologul șef al Centrului de dializă din Moscova, candidatul la științe medicale Valery SHILO spune:

- Insuficiența renală cronică (IRC) este o complicație severă a diferitelor boli de rinichi. Cel mai adesea, glomerulonefrita cronică, nefrita interstițială și urolitiaza binecunoscută duc la aceasta. Vorbind despre motive, mai trebuie să adăugăm că în ultimii ani, precum hipertensiunea arterială și diabetul zaharat, adică boli de natură generală, ale întregului organism în ansamblu, iar la copiii mici, infecții ale sistemului genito-urinar sau anomalii. ale dezvoltării sale au ajuns în prim-plan în ultimii ani.

Mulți oameni cred că recunoașterea insuficienței renale este ușoară, în timp ce aceasta este o concepție greșită profundă. Cel mai adesea, boala progresează insidios, fără simptome clinice vizibile și numai într-o etapă târzie apar semnele sale luminoase: o creștere bruscă a deșeurilor azotate din sânge este însoțită de greață, vărsături, miros de uree din gură, disfuncție. ale sistemelor hematopoietic, cardiovascular, nervos și endocrin. Pe lângă aceste simptome externe, medicii observă dezvoltarea anemiei (scăderea nivelului de hemoglobină. - M.T.), creșterea tensiunii arteriale și alte modificări ale testului general de urină și testului biochimic de sânge. Acest stadiu, terminal, al insuficienței renale cronice, numit și „uremie”, este precedat de o perioadă lungă de latentă și de tranziție. Dacă trecerea de la stadiul inițial la cel de tranziție are loc aproape imperceptibil, atunci trecerea la stadiul terminal este însoțită de o scădere bruscă a cantității de urină - în loc de 2-2,5 litri până la 1 litru sau mai puțin și, în același timp , în ciuda faptului că ia diuretice, pacientul dezvoltă edem - ca ori chiar semnele care sunt cunoscute de cei mai mulți.

Manifestările clinice extinse ale uremiei devin o indicație pentru terapia de substituție renală - hemodializă, dar numai un nefrolog cu pregătire specială ar trebui să decidă cu privire la începerea acestui tratament pentru fiecare pacient. În cazuri de urgență, trebuie recurs la hemodializă dacă pacientul a dezvoltat pericardită uremică, pleurezie uremică, hiperhidratare critică (supraîncărcare lichidă care amenință dezvoltarea edemului pulmonar. - M.T.), hiperkaliemie și acidoză metabolică - creșterea nivelului de potasiu și " acidificarea” sângelui, periculoasă pentru dezvoltarea complicațiilor cardiovasculare fatale. Pacienții luați pentru dializă într-o stare atât de critică necesită ulterior o perioadă lungă de reabilitare, dar, în același timp, nu are loc o restabilire completă a activității organelor și sistemelor - afectează intoxicația uremică. Prin urmare, este extrem de important să se detecteze insuficiența renală cronică în timp util - înainte de trecerea la stadiul terminal; acest lucru va îmbunătăți semnificativ calitatea vieții pacienților aflați în hemodializă, supraviețuirea lor generală.

Există o alternativă?

Există. Și numele ei este „dializă peritoneală”. Dializa peritoneală nu necesită echipamente complexe, deoarece această metodă de curățare a corpului se bazează pe difuzia toxinelor prin membrana naturală - peritoneul: o soluție sterilă este introdusă în cavitatea abdominală cu ajutorul catetere speciale. Această procedură este simplă, chiar și pacientul însuși o poate efectua acasă. Inconvenientul constă în faptul că pacientul este forțat să transporte în mod constant excesul de lichid în sine și trebuie să înlocuiască soluția de 4-5 ori pe zi. Această metodă, potrivit experților, este potrivită pentru pacienții cu funcție renală reziduală bună, potrivită pentru diabetici și vârstnici, persoane care nu lucrează, precum și pentru pacienții care locuiesc departe de centrele de hemodializă.

Aproape un panaceu

Transplantul de rinichi este poate cea mai bună soluție atât pentru pacient, cât și pentru membrii familiei acestuia. Un transplant de rinichi îi permite primitorului să atingă cel mai înalt nivel de reabilitare socială în viitor: să ducă un stil de viață activ, să călătorească, să fie mai puțin dependent de circumstanțele externe și, în sfârșit, pur și simplu „urinat” în toaletă. Dar există dificultăți semnificative care împiedică dezvoltarea transplantologiei în Rusia: lipsa organelor donatoare, costul ridicat al intervențiilor chirurgicale și medicamentele împotriva respingerii, pe care pacientul trebuie să le ia pe viață. În plus, un astfel de transplant nu este indicat pentru toți pacienții, dar acesta este deja un subiect pentru o discuție separată.

Dializa bate diagnosticul

Provocarea acestei boli formidabile a fost lansată pentru prima dată de americanul J. Abel, un fiziolog care a propus un concept fundamental nou al tratamentului ei: pentru a asigura funcționarea normală a unui pacient care suferă de insuficiență renală cronică, în principiu, nu așa. este nevoie de mult - pentru a proteza funcția rinichilor săi care nu funcționează sau, cu alte cuvinte, să treacă sângele prin filtre și să elimine toxinele din organism. Această teorie se numește „hemodializă” – „purificarea” sângelui. Adevărat, în 1913, când omul de știință a trăit, era tehnic nerealist să-i pună în aplicare ideea. Abia după cel de-al Doilea Război Mondial, dr. V. Kolf a aplicat pentru prima dată metoda de dializă în practica medicală - a pompat sângele unui pacient cu otrăvire acută prin filtre și, prin urmare, i-a salvat viața. Ceva mai târziu, îmbunătățind tehnica efectuării unei astfel de intervenții, această metodă a fost repetată de medicul olandez S. Alval. În medicină a apărut un nou termen: „rinichi artificial”.

Cu toate acestea, începutul utilizării pe scară largă a metodei hemodializei este considerat a fi anul 1966, când chirurgii de la Seattle M. Breschia și I. Cimino au publicat o lucrare despre formarea unei fistule arteriovenoase pe brațul unui pacient (un fel de artificială). anastomoză, un vas gros prin care medicii cu ace speciale ar fi convenabil să conecteze pacientul cu un dispozitiv „rinichi artificial”. - M.T.). Un rol esențial în posibilitatea conectării aparatului l-a jucat șuntul arteriovenos propus de B. Scribner, cu ajutorul căruia a început să se efectueze hemodializa la bolnavii cronici. Acum, pacienții au o șansă reală de a supraviețui, totuși, cu o condiție strictă: de cel puțin trei ori pe săptămână, acești oameni trebuie să facă hemodializă, deoarece organismul are nevoie de curățarea constantă a toxinelor pe măsură ce se acumulează. Și așa - până la transplantul unui rinichi donator sau pe viață.

Totul pare să fie acolo, dar în realitate...

Este usor de ghicit ca hemodializa este o procedura medicala serioasa si indelungata (durata – in medie 4 ore), deci se desfasoara de obicei intr-un spital, cel putin la noi pana de curand asa era. Desigur, pacienții cu hemodializă au fost complet „atașați” de dispozitiv. Dar, din cauza nevoii de a merge la spital, din cauza penuriei acute de secții specializate, aparate de hemodializă, doar câțiva aleși ar putea conta pe o astfel de asistență în țara noastră. În cea mai mare parte, nevoiașii au murit fără să aștepte rândul râvnit la aparat. Prin urmare, problema hemodializei în țară, așa cum spunea, nu a existat.

De exemplu, în țările europene dezvoltate, hemodializa este de 300 de persoane la 1 milion, în timp ce la noi această cifră este încă de doar 38,3 persoane. Asemenea date nu înseamnă deloc că cetățenii noștri sunt mai sănătoși, doar că furnizarea rușilor cu această procedură nu este în prezent nici măcar de 20%! Deși, în mod ciudat, în anii 90 - nu este cel mai ușor pentru țară - hemodializa în Rusia a început să se dezvolte mai activ; au apărut mari centre specializate la Sankt Petersburg, Ekaterinburg, Saratov, Ulyanovsk. Dar, în general, furnizarea de dializă în țară rămâne nesatisfăcătoare. Poate că motivul acestei stări de fapt constă și în costul ridicat al acestei proceduri și cu atât mai mult în durata tratamentului.

În septembrie anul trecut, la Moscova a avut loc un eveniment care a schimbat radical practica anterioară de a acorda îngrijiri de dializă populației: Centrul de dializă din Moscova pentru ambulatori a fost deschis pe baza celui de-al 20-lea spital din Moscova. In cele din urma! Asta înseamnă că acum, pentru a primi următoarea ședință de hemodializă, pacientul are nevoie de puțin: să vină la centru în zilele stabilite, restul revine angajaților. Și mai devreme, în Rusia, unele secții de dializă „avansate” aveau grupuri mici de pacienți „negravi” care urmau tratament în ambulatoriu, dar totuși, chiar și printre acești pacienți, procentul de spitalizare a fost ridicat. Trebuie remarcat în special faptul că în Centrul de dializă din Moscova, asistența pacienților este oferită absolut GRATUIT. Cât de important este acest lucru în timpul nostru dificil, nu este nevoie să spunem; indiferent de statutul social și nivelul de venit, pacienții care suferă de insuficiență renală cronică au o speranță nu doar să rămână în viață, ci să ducă o viață normală, plină - mergi la muncă, cresc copii și chiar (!) fac sport. Semnificația acestui eveniment este evidențiată cel puțin de faptul că volumul îngrijirilor de dializă la Moscova a crescut semnificativ; deja acum Centrul oferă program de hemodializă pentru aproximativ 30-35% din toți pacienții din oraș. La nevoie, fiecare dintre ei poate contacta telefonic personalul Centrului non-stop, iar în situații de urgență poate veni pentru o procedură neprogramată. Din păcate, asistența gratuită la Centrul de dializă este disponibilă doar moscoviților.

Centrul de dializă în ambulatoriu este situat la periferia Moscovei, la ultimul etaj al unei clădiri tipice de spital în exterior, dar odată ce intri în acest Centru, ceea ce vezi este plăcut uimitor. Se pare că nu ești într-un spital din Moscova, ci într-o clinică vestică foarte prestigioasă. Interiorul decorat cu strictețe, dar cu gust creează un sentiment de confort acasă. Totul este oferit aici până la cel mai mic detaliu, pentru că, conform angajaților, nu pot exista fleacuri în munca lor: laboratoare și săli de tratament moderne, vestiare cu vestiare individuale, săli de odihnă pentru pacienți și medici, săli tehnice cu tratare puternică a apei. si sisteme de aer conditionat, dotate cu aparatura de ultima generatie sali de dializa pentru pacienti si multe altele. „Paturile” din sălile de dializă seamănă mai degrabă cu scaunele dentare de lux, singura diferență fiind că fiecare dintre „scaune” are o mașină de „rinichi artificial”, o combinație complexă de furtunuri, dispozitive, senzori...

Dar ce se întâmplă cu locuitorii din alte orașe și regiuni care nu au mai puțin nevoie de înlocuirea funcției renale? Potrivit fondatorilor și medicilor, în ciuda dimensiunii Centrului, chiar și pentru Moscova nu este suficient. În toată țara, totuși, este nevoie de un număr mare de astfel de centre; și întrucât dializa este o afacere costisitoare, înființarea unor astfel de instituții necesită fonduri substanțiale.

Excepție? Nu este norma

Anna AZARNOVA, director general al Centrului de dializă din Moscova, spune: „Pentru noi, pacientul este personajul principal și nu îl tratăm ca pe o persoană cu dizabilități din primul grup (pentru toți pacienții dializați, primul grup este prevăzut de lege. .- M.T.), ci ca o persoană complet obișnuită, independentă.

Suntem deseori întrebați: din banii cui a fost construit Centrul și cum reușim să acordăm îngrijiri de dializă integral fără a lua un ban de la pacienți? Aș spune că Centrul nostru este un fel de experiment în interacțiunea dintre investitorii privați și autoritățile orașului, iar toți fondatorii au un lucru în comun - dorința de a ajuta.”

Valentin ERMOLENKO, Profesor, MD, Şef Departamentul de Nefrologie, RMAPE: „Putem fi mândri că un astfel de centru de dializă a apărut în sfârșit în Rusia. Combinând cele mai recente dezvoltări științifice și tehnice și o abordare umană față de pacienți, specialiștii săi fac totul pentru a ajuta oamenii cu probleme. Dar problema insuficienței cronice a locurilor de dializă și, prin urmare, problema insuficienței renale cronice, poate fi rezolvată fundamental doar prin dezvoltarea unei rețele de centre similare. Atunci fiecare cetățean al țării va primi nu doar un drept formal la îngrijiri de dializă, ci și posibilitatea de a o primi la timp. Astăzi există speranța că hemodializa în ambulatoriu își va face în continuare drum în Rusia, mai ales că primii pași au fost deja făcuți. Specificul muncii noastre constă în faptul că, oferind pacienților o calitate decentă a vieții, lucrăm îndeaproape cu alți specialiști din domeniul nefrologiei, endocrinologiei, transplantologiei etc. Pentru Rusia, un nou standard de calitate pentru hemodializă a fost deja creat - atunci când tehnologiile și metodele de management occidentale se împletesc cu bunele tradiții ale medicilor ruși, cu buna lor pregătire profesională. Mă voi bucura dacă în afacerea noastră vor apărea noi „concurenți”, pentru că vorbim despre a ajuta oamenii!”

Israel ROTEM, Manager de proiect (Israel): „Cred că înființarea unui centru de dializă nu trebuie privită ca o surpriză sau o excepție, ci mai degrabă, este o normă pentru care trebuie depus eforturi, mai ales într-o țară atât de mare ca Rusia. Am dori să sperăm că în alte orașe rusești vor apărea în curând centre de dializă în ambulatoriu similare cu Moscova și suntem gata să contribuim activ la aceasta. Dar nici organizatorii proiectului, nici investitorii occidentali nu se pot lipsi de ajutorul autorităților locale, ceea ce ar fi bine să avem o idee nu mai puțin clară despre importanța acestei probleme pentru populație.”

Și ce ar trebui să facă bolnavii?

Iată câteva puncte importante pe care trebuie să le cunoașteți, precum și să urmăriți în mod clar toți pacienții cu IRC:

1. Controlați cu strictețe cantitatea de lichid băut și excretat. Cu o scădere a cantității de urină la 1 litru, precum și cu apariția edemului, este necesar să anunțați imediat medicul curant.

2. Monitorizați constant tensiunea arterială, în caz de creștere, luați medicamente antihipertensive. De preferință - din grupul inhibitorilor ECA: captopril, enalapril, ramipril, monopril.

- limitarea aportului de sare si apa;

- limitarea prezenței potasiului și fosforului, excluzând din alimentație toate tipurile de conserve, fructe uscate, legume prăjite, reducând consumul de lactate și fructe (cu excepția merelor și perelor);

- obțineți suficiente calorii din grăsimi și carbohidrați;

limitați moderat aportul de proteine din alimente, dar asigurați-vă că le consumați pe zi cel puțin 0,8 g la 1 kg de greutate corporală.

4. Asigurați-vă că vedeți un terapeut la clinica de la locul de reședință, monitorizați în mod regulat datele analizelor de sânge și urină - cel puțin 1 dată în 3 luni și cu o creștere a creatininei din sânge cu mai mult de 0,3 mmol / litru, asigurați-vă că sunteți observat de un nefrolog sau la un centru regional de dializă.

TINE MINTE! Infarctul miocardic acut, orice boală acută (inclusiv gripă, pneumonie, operații chirurgicale și așa mai departe), precum și utilizarea medicamentelor nefrotoxice (gentamicina antibiotică, analgezice - analgină, indometacină și fenacitina), pot agrava drastic starea pacientului. cu o etapă de tranziție de insuficiență renală cronică, precum și stres nervos normal.

Mihail TROFIMOV

Publicat pe site-ul Editurii Argumente și Fapte (http://www.aif.ru)
AiF Health, numărul 44 (325) din 1 noiembrie 2000
Adresa articolului: http://www.aif.ru/online/health/325/06_01?print