Vážený Maxim Stanislavovič! Chcel by som sa na Vás obrátiť s mojím problémom. Teraz mám 30 rokov, jedno bábätko 3 roky. Už 10 rokov som pozorovaná u gynekológa kvôli prítomnosti mnohopočetných myómov v kombinácii s adenomyózou. Uzly nestoja, existuje dynamika rastu. K jednému gynekológovi chodím už dlhšie, ale chodím dodatočne na konzultácie k iným. Všetci lekári, ktorí robia ultrazvuk, stonajú a lapajú po dychu, čo mám s maternicou v takom dosť mladom veku. Nikto nepredpísal žiadnu liečbu. Otehotnieť sa nepodarilo viac ako rok, chceli stimulovat vajecniky a poslat ich na IVF, ale dopadlo to tak, ze samy otehotneju a vydrzia bez problemov. Po návšteve lekára, ktorý už pozoruje mňa a moje telo na dlhú dobu , povedala, že všetko je zlé, všetko rastie, bojí sa degenerácie do sarkómu a povedala, že treba vybrať maternicu, vaječníky zostávajú, všetko je s nimi v poriadku. Ale poslala ma na konzultáciu k lekárovi, ktorý robí operácie, pozrela posledný ultrazvuk, pozrela kreslo, povedala, že všetko je obrovské, treba to odstrániť, ale keďže som dosť mladý, vždy sa to dá odstrániť a to je to posledné, čo sa dá urobiť, povedala, skúsme prepichnúť 3 injekcie lupridového depa, sú prípady, že sa všetko výrazne zníži a operáciu môžete odložiť na nejaké obdobie. Teraz druhé dieťa nie je s manželom v pláne, ak tak neskôr, ale povedala, že termíny nie sú na sklade, buď teraz po injekciách, alebo nikdy. Vo všeobecnosti mi boli ponúknuté 2 možnosti - vpichnúť injekciu a uvidíme, čo bude ďalej, alebo si ľahnúť a odstrániť maternicu s krčkom maternice. Posledný ultrazvuk bol 22.8.2019 na 7. deň menštruácie, veľkosť maternice: dĺžka 120mm, predo-zadná. 119, šírka 120, nerovné obrysy, heterogénna štruktúra, medzipodložka pozdĺž prednej steny. m/y 36 × 30, dole 52 × 30 mm, to sa dá zmerať prístrojom, takže celá maternica je posiata malými uzlinami, ako hrozno, endometrium 7 mm-1 fáza, ľavý vaječník 34 × 15 , bez zmeny, vpravo 35 × 18, bez zmeny. Záver: mnohopočetné myómy maternice v kombinácii s adenomyózou. Predtým bol urobený predchádzajúci ultrazvuk 6. apríla 2019, veľkosť maternice: dĺžka 98, predná-zadná. 110, šírka 115, nerovné obrysy, heterogénna štruktúra, roz., na prednej stene inter. subser. m/r 38×32, vedľa seba 35×31 mm, endometrium 12 mm, vaječníky nezmenené. Od apríla do augusta sa maternica zväčšila a teraz zodpovedá 14. týždňu tehotenstva, môj lekár považuje za jediné východisko odstránenie. Za jediné východisko považuje aj injekciu injekcií, ale potom na 5 rokov zrušiť cievku Mirena a nedotýkať sa maternice. Ostatní deviataci vôbec nevedia, čo so mnou a hovoria priamo, nevieme pomôcť, potrebujete odborníkov úplne inej úrovne, v Gomeli takých odborníkov len ťažko nájdem. Z dutiny maternice bol odobratý aspirát 6.6.2019, podľa výsledkov je všetko v poriadku, diagnóza je myóm v kombinácii s adenomyózou, patológia endometria. Uzáver: endometrium vo fáze sekrécie, stredné štádium. Darovaná krv na nádorové markery CA 125 -33, 11, HE 4 -81,53, ROMA premenopauzálna -21,31, ROMA postmenopauzálna - 27,87, PEA / CEA - 0,919. Hemoglobín 147, sérové železo 21,7, feritín 38,2. Okrem toho ma moja gynekologicka poslala preliecit cystu na krcku, vzdy tam bol zapalovy typ steru, cytologia v norme, povedala chod liecit, cipky nepomozu, nic nepomoze chod liecit, budes prísť ako nový groš s dobrým krkom. Bola som za príplatok a urobila som si kolposkopiu, doktor povedal hnisavú cystu, treba to preliečiť, je to ako pupienok na tvári s obsahom a nikde to nezmizne. 8. apríla mi pani profesorka za poplatok urobila rádiovou vlnou abláciu krčka maternice, o dva mesiace prišla k tomuto profesorovi na stretnutie, urobila kolposkopiu, povedala, že všetko je zahojené, žite ako predtým a poslala ja doma. Bola som opäť u inej odborníčky na kolposkopiu, pozrela, povedala, že rana sa ešte vôbec nezahojila, nech sa to ešte 2 mesiace hojí a nelezie tam. A posledná lekárka, ktorú som navštívila, operuje a povedala, že zatiaľ treba skúsiť injekcie, pri vyšetrení na kresle povedal, že krčok maternice je v zlom stave, že sú na ňom ložiská endometriózy a to je s najväčšou pravdepodobnosťou po ablácii. Dokonca sa aj odfotila a ukázala, aká je zapálená, červeno-bordovej farby, preto povedala, že ak sa maternica vyberie, taký krčok vám nenechám, je v zlom stave. A ak si pichnes injekcie, tak o 3 mesiace, kym ma prepichnu, budem opat liecit krcok, ale nie u profesora, ktory mi robil ablaciu. Odobrali mi odsávačku, lebo po tejto ablácii na 16. deň menštruácie a pred ďalšou z mesiaca na mesiac krvácam, hoci pri všetkých mojich problémoch sa mi to ešte nikdy nestalo. Môj gynekológ povedal, že to nesúvisí s abláciou, len sa to stalo, že sa u vás prejavuje endometrióza, tak aby sa vylúčilo niečo hrozné, zobrali mi odsávačku. A tento lekár, ktorý robí operáciu, povedal, že krvácal krčok maternice s ložiskami endometriózy. O EMA hovoria, že to nemôžem urobiť, keďže mám celú maternicu posiatu hroznom, toto nie je moja voľba. V takejto situácii. Prepáčte za taký dlhý text. Čo je možné v mojej situácii, povedzte mi, prosím. Alebo nie sú žiadne možnosti, iba odstránenie maternice s krčkom maternice. Ale 30 rokov, akosi úplne kruté...Naši lekári majú taký názor, krváca to, krčok maternice je zlý, maternica je celá posiata uzlami, všetko rastie, endometrióza, len na odstránenie s brušná operácia. Aby som bol úprimný, nevidím zmysel v injekciách lupridového depa. Čo bude so mnou po ich zrušení... Premýšľam o tom. A je potrebné v mojej situácii odstrániť maternicu s krčkom maternice? Vopred ďakujem!
V súčasnosti medzi mutácie v génoch hemostázy patrí mutácia FVLeiden, FIIG20210A, deficit proteínu C, deficit proteínu S.
Pokiaľ ide o dôvody ich výskytu, podotýkam, že mutácie v génoch hemostázy sú spojené najmä s dedičným faktorom, to znamená, že sa s týmito génmi alebo polymorfizmami narodíme, to je to, čo sme zdedili od našich rodičov, sú s nami od narodenia .
Možno je povaha vzhľadu týchto mutácií kompenzačná - kompenzačná. Krvácanie sprevádza narodenie človeka a v človeku musí existovať mechanizmus, ktorý toto krvácanie zastaví.
V niektorých prípadoch však trombofília (stav tela charakterizovaný zvýšenou trombózou) pôsobí ako príčina vážnych zdravotných komplikácií.
Ktoré gény hemostázy sú najčastejšie mutované?
Každá štvrtá osoba v populácii môže mať jednu alebo druhú mutáciu trombofílie, napríklad "675 4G / 5G" v géne pre inhibítor aktivátora plazminogénu typu 1 PAI-1, polymorfizmus "163G / T" v géne pre A-podjednotku faktora XIII, "I/D" v géne tkanivového aktivátora plazminogénu, "-455G/A" v β-podjednotke génu fibrinogénu, "1565 T/C" v Gp-IIIa glykoproteínovom géne krvných doštičiek , MTHFRC677T.
Aké je nebezpečenstvo hemostázových mutácií?
Prítomnosť hemostázových mutácií je rizikovým faktorom pre náhle komplikácie – trombózy, infarkty, mŕtvice.
U žien počas tehotenstva môžu hemostázové mutácie tiež viesť k potratu a hrozbe potratu, gestózy a podporovať neplodnosť.
Okrem toho môže viesť k trombofílii genetická predispozícia srdcovo-cievne ochorenia(AH, fibrilácia predsiení).
Kedy je potrebné testovať na mutácie hemostázových génov?
Vyšetrenie na mutácie v hemostatických génoch je indikované v nasledujúcich prípadoch:
V prítomnosti trombózy, infarktu alebo v anamnéze, ak má pacient v rodine príbuzných s takýmito chorobami;
V prípade potratu, zhoršeného tehotenstva (hrozba interrupcie, preeklampsia, PONRP - predčasné odlúčenie normálne umiestnenej placenty);
S neplodnosťou a zlyhaniami IVF.
Je možné upraviť hemostázové mutácie počas tehotenstva?
Áno, za predpokladu, že vieme, ktoré mutácie a v akých kombináciách sa u pacientov našli.
Korekcia vplyvu trombofílie na organizmus pacienta je možná dvomi spôsobmi. Prvým je tradičná liečba ak máte zdravotné problémy. Tu predpisujeme liečbu so zameraním na výsledky testov a existujúce sťažnosti.
Druhá metóda je preventívna: založená len na výsledkoch testov.
Povedzte nám o diagnóze a metódach korekcie mutácií hemostázy.
Analýza mutácií trombofílie sa vykonáva raz za život a jej výsledky sa nemenia. Súlad špeciálne podmienky pred testom nie je k dispozícii, to znamená, že môžete darovať krv na dedičnú trombofíliu počas dňa bez ohľadu na to, či pacient jedol alebo nie.
Vyšetrenie popri štandardnej lekárskej prehliadke ( všeobecná analýza krv a moč, EKG) by mal zahŕňať skríningový krvný test na zistenie stavu prietoku krvi - hemostasiogram + DDimer, AT 3, Parus-test. Táto analýza pomôže včas identifikovať skryté ohrozenie zdravia pacienta a predchádzať vyššie uvedeným komplikáciám.
Vo všeobecnosti neexistuje jednotný protokol na liečbu mutácií trombofílie.
Je zásadne potrebné pochopiť, že nie je možné spracovať výsledky analýz. Lekár hodnotí v prvom rade všetky sťažnosti pacienta, po druhé - výsledky vyšetrenia. Liečba je zameraná najmä na zlepšenie krvného obehu.
Existujú rôzne spôsoby liečby trombofílie. to zdravý životný štýlživot, správnej výživy, recepcia lieky, použitie hirudoterapie v niektorých prípadoch (liečenie tela a liečba pijavicami), zdravý spánok.
Podotýkam, že najväčší liečebný efekt prináša terapia, vybraná individuálne pre každého pacienta. Liečba môže byť priebehová alebo trvalá, v závislosti od dôvodu vyšetrenia alebo sťažností pacienta.
INFORMÁCIE O LEKÁROVI
Seda Mayrabekovna Baimuradova - vedecká poradkyňa Vedecké centrum hemostáza, trombóza a fetálna medicína, hemostaziológ, pôrodník-gynekológ, lekár lekárske vedy.
Hemostáza je telesný systém zodpovedný za normálne zastavenie krvácania, ako aj za zrážanie krvi. Správne fungovanie hemostázy priamo závisí od stavu stien krvných ciev, ako aj od počtu krvných doštičiek v krvi a mnohých ďalších faktorov.
Prečo je to nebezpečné?
Rôzne varianty mutácie génov hemostázy môžu viesť k všetkým druhom patológií vo vývoji plodu, ktoré sú spojené s poruchami zrážanlivosti krvi. Sú považované za príčinu chronickej neschopnosti niesť plod, ktorá sa prejavuje potratmi v neskorších štádiách alebo v podobe iných negatívnych následkov. Z tohto dôvodu je dôležité podstúpiť prieskum včas.
Kedy musia byť pacienti testovaní na mutácie hemostázového génu?
(polymorfizmus) je pomerne častým javom, a preto je potrebné absolvovať testy vo viacerých prípadoch.
- Keď si žena vyberie tú najlepšiu možnosť hormonálna antikoncepcia alebo podstupuje hormonálnu substitučnú liečbu.
V tejto situácii poskytne test príležitosť vybrať si najbezpečnejšiu metódu, aby sa nepoškodila schopnosť ženy otehotnieť v budúcnosti. Kedy inokedy potrebujete darovať krv pre mutácie v génoch hemostázy?
- V prípade, že sa pacientka obrátila na ošetrujúceho lekára o svojej neplodnosti alebo chronickej neschopnosti niesť plod.
Prítomnosť mutácií v génoch hemostázy je spravidla indikovaná opakovanými neúspešnými pokusmi mimotelové oplodnenie spolu s neskorou toxikózou, retardáciou rastu plodu a inými príznakmi. Dokonca aj jeden z uvedených znakov bude stačiť na vykonanie vhodného vyšetrenia.
- Vyšetrenie je predpísané aj v prípade, že žena mala prípady trombózy do päťdesiatich rokov.
To platí najmä pre pacientov, ktorí fajčia, medzi ktorých blízkymi príbuznými sa môžu vyskytnúť prípady hlbokej žilovej trombózy, ako aj mŕtvice a infarkty myokardu.
Odovzdať všetko potrebné testy o mutáciách v hemostázových génoch lekári radia bezprostredne pred plánovaným chirurgický zákrok ako je transplantácia alebo endoskopická protetika a pod. Patológia zrážania krvi v dôsledku vážneho zásahu môže spôsobiť impozantné komplikácie až po smrť pacienta. Okrem toho by sa malo vykonať vyšetrenie, ak mladý muž Existujú poruchy sluchu, ktorých príčinu nemožno určiť. Všetky vyššie uvedené situácie sú hlavnými prípadmi, kedy možno budete musieť skontrolovať prítomnosť chorôb.
Rôzne mutácie v génoch hemostázy môžu zostať pre pacientov neviditeľné aj mnoho rokov, pretože sa môžu vyskytnúť bez akýchkoľvek príznakov, ale vyskytujú sa náhle. Pravda, v stresujúcom momente pre telo, napríklad počas tehotenstva alebo na pozadí chirurgická intervencia, možno zistiť poruchy zrážanlivosti krvi, ktoré môžu viesť k smrti plodu, ako aj k iným nebezpečným následkom.
Hlavné dôvody vzniku mutácií
Mutácie v génoch systému hemostázy sú vrodené a odovzdávajú sa z generácie na generáciu. Vzhľadom na toto nebezpečenstvo je potrebná kontrola, najmä ak bol medzi blízkymi príbuznými zaznamenaný výskyt trombózy a nezrážanlivosti krvi. Pravda, existujú aj získané mutácie, ktoré vznikajú pod vplyvom rôznych faktorov.
Jedným z hlavných dôvodov je bytie tzv autoimunitné ochorenie, na pozadí ktorých sa v ľudskom tele vytvárajú protilátky vo vzťahu k vlastným fosfolipidom. Autoimunitné patológie sa spravidla vyskytujú zriedkavo, ale hemostázové mutácie sa môžu tvoriť aj z iných dôvodov.
Ide o pravidelné stresové situácie, ktoré znižujú odolnosť organizmu voči rôznym infekciám. Navyše pri neustálom prepätí môžu byť narušené rôzne funkcie v činnosti tela.
Prítomnosť onkologických alebo endokrinných ochorení. Čiastočne to súvisí so situáciou životného prostredia. Už sa ukázalo, že v niektorých oblastiach rakovinové nádory spolu so všetkými druhmi génových mutácií sú oveľa bežnejšie v dôsledku znečistenia životného prostredia v dôsledku ľudskej činnosti.
Užívanie farmaceutických liekov, najmä hormonálnych. Pred použitím je potrebné vyšetrenie hormonálna antikoncepcia aby sa predišlo ich negatívnym a dosť nebezpečným účinkom na ľudský organizmus.
Ďalšia riziková skupina
Existuje pomerne veľa faktorov ovplyvňujúcich výskyt mutácií v génoch hemostázy. V ďalšej rizikovej skupine sa okrem iného môžu nachádzať ľudia trpiaci ťažkou obezitou, proti ktorej sa objavujú génové mutácie môže viesť k určitým typom zranení. Momentálne sa presne nevie, na základe akého princípu génové mutácie vznikajú, hoci teraz sa svetová medicína naučila následky tohto polymorfizmu minimalizovať. Pri prvom výskyte podozrenia sú potrebné testy, a to by sa malo robiť aj vo fáze plánovania tehotenstva ženy.
Gény hemostázy najčastejšie mutovali
Počas návštevy kliniky sa pacientom ponúka rozsiahle vyšetrenie. Priama analýza mutácií v génoch hemostázy sa teda vykonáva vo vzťahu k:
- protrombínový gén. Mutácie tohto typu sú vyjadrené vo forme vrodenej trombofílie, na základe ktorej je pravdepodobná vaskulárna trombóza a navyše sa výrazne zvyšuje riziko infarktu a mŕtvice. Používanie antikoncepčných prostriedkov liečivé prípravky môže niekoľkonásobne zvýšiť riziko krvných zrazenín. U tehotných žien sa mutácia tohto génu prejavuje neschopnosťou donosiť plod a je pravdepodobné aj odtrhnutie placenty a oneskorený vývoj embrya.
- Ďalším typom je Leidenská mutácia, ktorá sa prejavuje zmenami v géne piateho faktora. Symptomatológia v tomto prípade je podobná predchádzajúcej možnosti. Tento typ mutácie je tiež charakterizovaný smrťou plodu, zvyčajne počas druhého, maximálneho tretieho trimestra.
- Mutácie fibrinogénových génov sa prejavujú okrem iného vo forme hlbokej žilovej trombózy, ako aj tromboembólie. V tomto prípade je pravdepodobný potrat a v dôsledku toho potraty v ranom a neskoršom období.
- Mutácie v génoch metabolizmu kyseliny listovej môžu viesť k malformáciám nervový systém u gravidného plodu. Nie sú vylúčené patológie krvných ciev, srdca a urogenitálneho aparátu. Krvný test na mutácie génov hemostázy je potrebný pre všetky ženy, ktoré plánujú tehotenstvo, najmä tie, ktoré sú rizikové.
- V prípade, že sa vyskytnú mutácie v géne metabolizmu kyseliny listovej, vedie to k narušeniu enzýmu metyléntetrahydrofolát reduktázy, ktorý premieňa látku homocysteín na metionín. V situáciách, keď lekári pozorujú podobný proces u pacientov, sa riziko aterosklerózy takmer zdvojnásobí a navyše sa zvyšuje možnosť porodiť dieťa s vážnymi odchýlkami nervového systému. Takéto deti môžu mať okrem všetkého aj anencefáliu spolu s hlbokou mentálnou retardáciou a inými léziami.
- V prípade génu pre glykoproteín sú mutácie sprevádzané trombózou, ale aj tromboembóliou, čo výrazne zvyšuje riziko mozgových príhod a infarktov myokardu v mladom veku. Mutačné zmeny môžu byť dedičné, z tohto dôvodu by sa tento faktor mal brať do úvahy pri plánovaní tehotenstva, najmä ak už došlo k potratom.
- Mutácie v géne, ktorý je zodpovedný za inhibítor aktivátora plazminogénu, môžu spôsobiť potraty, skoré aj neskoršie. Okrem toho spôsobuje gestózu, abrupciu placenty a iné Negatívne dôsledky. Včasné vytvorenie takejto mutácie umožňuje znížiť riziko ich prejavu počas tehotenstva a pôrodu.
Existujú aj niektoré gény, ktorých stav je predmetom analýzy počas štúdie. V závislosti od získaných výsledkov sa pár bude môcť rozhodnúť, či vôbec stojí za to plánovať dieťa, pretože za prítomnosti pravdepodobných patológií je riziko komplikácií vysoké. Takéto rozhodnutie nie je nikdy jednoduché, ale je potrebné triezvo posúdiť mieru rizika a navyše sa rozhodnúť premyslene a vyvážene.
Teraz je možné vykonať analýzu mutácií v génoch hemostázy v "Invitro". Je to rýchle a lacné.
Ako prebieha štúdium génov hemostázy?
Účinnosť systému hemostázy možno analyzovať niekoľkými metódami. Ako materiál na rozbor, kapilárne resp žilovej krvi a vzorky sa musia odoberať nalačno. Najlepšie bude vopred objasniť pracovný harmonogram laboratória a deň predtým sa zdržať jedenia korenistých alebo slaných jedál. Je to potrebné, aby sa predišlo skresleniu výsledkov testu. Ako inak sa môžem nechať otestovať na mutácie v génoch hemostázy?
Ďalší spôsob, ako získať materiály
K dnešnému dňu existuje iný spôsob, ako získať materiály na analýzu. Na niektorých klinikách sa teda používa tampón na tvár, ktorý vám umožňuje získať epitelové bunky umiestnené na zadnej strane líc. Táto metóda je úplne bezbolestná a pomerne rýchla. Takéto opatrenie je príležitosťou na vykonanie vyšetrenia bez zbytočného nepohodlia, najmä pre tých, ktorí sa obávajú injekcií. Po dokončení laboratórne testy lekári vymenujú konzultáciu s odborným hematológom, ktorý bude musieť podrobne vysvetliť a komentovať výsledky. Táto analýza uskutočnené metódou polymerázovej reťazovej reakcie, stanovenie výsledku je možné vďaka kontrolným vzorkám.
Mutácia génov hemostázy a tehotenstvo
Ako súčasť laboratórny výskum vziať do úvahy skutočnosť, že počas tehotenstva sa spravidla mierne zvyšuje hladina zrážanlivosti krvi, čo vôbec nie je patológia. Je pravda, že prítomnosť mutácií môže tento proces posilniť a nástup trombózy môže spôsobiť veľkú ujmu matke a budúcnosti dieťaťa. Čo odhalí vyšetrenie na mutácie v génoch hemostatického systému?
Definícia genetiky
Aby sa zistilo, či je zdedené, odporúča sa vykonať testy na určenie genetiky. Takýto drahý postup pomôže určiť pravdepodobnosť možné odchýlky v systéme hemostázy u budúcich potomkov. Tento typ analýzy je predpísaný pacientom, v ktorých rodine sa už vyskytli prípady trombózy. Určite sa oplatí biť na poplach, pretože včas neobjasnená mutácia môže viesť k úmrtiu plodu alebo k závažným poruchám jeho duševného a fyzického vývoja.
Dešifrovanie mutácie génov hemostázy by mal vykonávať vysokokvalifikovaný odborník.
Môžu byť porušenia napravené?
Medicína odpovedá na túto otázku pozitívne, pretože vďaka moderným metódam je možné riešiť zvýšenú zrážanlivosť krvi, ako aj predchádzať placentárnej insuficiencii. K tomu predpíšte kyselinu listovú, ktorá zabraňuje tvorbe krvných zrazenín, ako aj lekári predpisujú špeciálne multivitamíny a iné potrebné lieky. V prípade prísneho dodržiavania lekárskych odporúčaní sa šanca na vynosenie zdravého dieťaťa spolu s úspešným pôrodom bez komplikácií zvyšuje na deväťdesiatpäť percent.
Záver
Stanovenie určitých porušení v práci systému hemostázy sa nepovažuje za trest pre pacienta. Existujú špeciálne lieky, ktoré sú schopné zabrániť vzniku trombózy a minimalizovať následky rôznych chromozomálnych abnormalít u nenarodeného dieťaťa. Aj keď žena niekoľkokrát nedokázala vyniesť plod, po začatí kompetentnej liečby existuje šanca výrazne zvýšiť šance na úspech. Úspech laboratórnych metód výskumu dnes teda umožňuje získať najspoľahlivejšie informácie o správnej sade chromozómov, ako aj o možných odchýlkach.
Abstrakt dizertačnej práceo medicíne k téme
Ako rukopis
Mayasina Elena Nikolaevna
MODERNÉ PRÍSTUPY K PREVENCII TROMBOTICKÝCH KOMPLIKÁCIÍ V PROGRAMOCH IVF U PACIENTOV S MUTÁCIAMI GÉNOV SYSTÉMU HEMOSTAZY
dizertačné práce pre titul kandidáta lekárskych vied
Práce boli realizované na Štátnom rozpočtovom vzdelávacom ústave VŠ odborné vzdelanie"Uralská štátna lekárska univerzita" Ministerstva zdravotníctva Ruskej federácie
Vedecký poradca:
doktorka lekárskych vied, profesorka Oboskalova Tatyana Anatolyevna
Oficiálni súperi:
Malgina Galina Borisovna - doktorka lekárskych vied, zástupkyňa riaditeľa pre výskum, Uralský výskumný ústav pre zdravie matiek a dojčiat
Pašman Natalya Mikhailovna - doktor lekárskych vied, profesor, vedúci Katedry pôrodníctva a gynekológie, Lekárska fakulta, federálny štátny rozpočet vzdelávacia inštitúcia vyššie odborné vzdelanie „Novosibirsk National Research State University“ Ministerstva školstva a vedy Ruska
Vedúca organizácia:
Štátna rozpočtová vzdelávacia inštitúcia dodatočného odborného vzdelávania „Štátna lekárska univerzita v Južnom Urale“ Ministerstva zdravotníctva Ruskej federácie
Obhajoba sa uskutoční „2015 o „^“ hodinách na zasadnutí rady pre dizertáciu D 208.065.01 na Štátnej lekárskej univerzite v Omsku Ministerstva zdravotníctva Ruska na adrese: 644043, Omsk, st. Lenina, 12
Dizertačnú prácu možno nájsť v knižnici a na webovej stránke Štátnej lekárskej univerzity v Omsku Ministerstva zdravotníctva Ruska (644043, Omsk, Lenina St., 12; http://omsk-osma.ru)
Vedecký tajomník dizertačnej rady doktor lekárskych vied, profesor
T.V. Klinyshkovej
VŠEOBECNÝ POPIS PRÁCE
Relevantnosť práce
V súčasnosti je neplodnosť v manželstve dôležitým demografickým problémom (G.B. Savelyeva, 2012). Väčšina efektívnymi spôsobmi na prekonanie neplodnosti sú metódy asistovanej reprodukcie (ART), medzi ktorými popredné miesto zaujíma mimotelové oplodnenie (IVF) (V.I. Kulakov, I.B. Manukhin, G.M. Savelyeva, 2011). Jednou z komplikácií IVF je ovariálny hyperstimulačný syndróm (OHSS). Vznik tohto stavu je založený na „syndróme nadmernej vaskulárnej permeability“ s masívnym uvoľňovaním tekutiny do extravaskulárneho priestoru, čo vedie k hypovolémii a hemokoncentrácii (I.E. Korneeva, T.T. Saroyan, E.A. Kalinina, 2013; M.B. Anshina, E. V. Isakova , E. A. Kalinina, 2013).
Ruskí a zahraniční vedci neustále pracujú na hľadaní príčin neúspešných výsledkov IVF programov, komplikácií vyplývajúcich z liečby neplodnosti IVF, potratov, ku ktorým došlo prirodzene a kvôli asistovanej reprodukcii. Jednou zo skutočných príčin, ktoré môžu ovplyvniť nástup a tehotenstvo, je vrodená trombofília (V.O. Bitsadze, S.V. Akinshina, A.D. Makatsaria, 2014). Moderná ruská a zahraničná literatúra uvádza množstvo údajov dokazujúcich vplyv vrodenej trombofílie na opakované potraty, predčasný pôrod, stratu tehotenstva v ranom štádiu, rozvoj preeklampsie, retardáciu rastu plodu, vnútromaternicové odumretie plodu, predčasné odlúčenie normálne umiestnenej placenty, rozvoj venózna trombóza(V.O. Bitsadze, S.V. Akinshina, A.D. Makatsaria, 2014; S.L. Blinetskaya, 2009; M.S. Zainulina, E.A. Kornyushina, D.R. Eremeeva, 2011; M.A. Pilipenko, 2009, Ra1-Funning, N.A., S.A. Kosar, V. Kasapoglu, S. Kalyoncu, 2011). Problematika vplyvu vrodenej trombofílie na efektivitu programov mimotelového oplodnenia je stále diskutabilná (N. M. Podzolkova, Yu. A. Koloda, 2012).
Stupeň rozvoja výskumnej témy
AT posledné roky Problému používania nízkomolekulárnych heparínov (LMWH) u pacientov s vrodenou trombofíliou pri príprave na metódy ART a počas tehotenstva sa venuje veľká pozornosť ruských a zahraničných vedcov. IN. Bitsadze a A.D. Makatsaria odporúča zahrnúť LMWH do predkoncepčnej prípravy u pacientov s vrodenou trombofíliou a anamnézou zlyhania IVF. M.A. Akhtar zistil, že použitie LMWH počas implantácie v protokoloch IVF zvyšuje frekvenciu živonarodených detí, autor však poznamenáva, že štúdia bola vykonaná na skupine pacientov v heterogénnej populácii a je potrebný ďalší výskum na zahrnutie prípravkov LMWH do IVF algoritmus programu. H. Qublan tvrdí, že vymenovanie LMWH v protokoloch IVF u žien s nosičom
aspoň jedna trombofília výrazne zvyšuje frekvenciu tehotenstva a pôrodu a znižuje pravdepodobnosť spontánneho potratu.
Použitie LMWH u pacientok s ťažkým syndrómom ovariálnej hyperstimulácie je povinné. A.V. Stavnichuk odôvodňuje potrebu zahrnúť do komplexu lekárske opatrenia pri OHSS prípravkov LMWH a ich pokračovaní v prvom trimestri gravidity. I.E. Korneeva odporúča použitie LMWH už pri zmene parametrov hemostázy, pričom D-dimérový index môže slúžiť ako marker účinnosti terapie LMWH v liečbe pacientov s OHSS.
V súčasnosti teda neexistuje jednotný prístup k použitiu antikoagulačnej liečby u pacientov s vrodenou trombofíliou alebo bez nej počas IVF programov. Existujúce odporúčania naznačujú vymenovanie prípravkov LMWH u pacientov s ťažkým syndrómom ovariálnej hyperstimulácie s rozvojom trombotických krvných zmien. Otázky používania LMWH na profylaktické účely zostávajú diskutabilné. V literatúre neexistujú jednotné kritériá a indikácie na predpisovanie liekov, ktoré bránia rozvoju trombotických komplikácií pri liečbe neplodnosti, preto štúdium zmien hemostatického systému pri stimulácii superovulácie v závislosti od odpovede vaječníkov u pacientok s neplodnosťou v programoch ART je relevantné. To platí najmä pre pacientov s vrodenými mutáciami v génoch systému hemostázy.
Cieľom štúdie bola korekcia hyperkoagulačných krvných zmien u pacientok v programoch oplodnenia in vitro na základe štúdia zmien hemostatického systému pri superovulačnej stimulácii v závislosti od ovariálnej odpovede u pacientok s mutáciami a polymorfizmami génov hemostatického systému.
Ciele výskumu
1. Zistiť frekvenciu a štruktúru vrodenej trombofílie u žien, ktoré plánujú realizovať programy asistovanej reprodukcie.
2. Vyhodnotiť závislosť zmien parametrov hemostatického systému od hladiny pohlavných steroidov a odpovede ovárií na hormonálnu stimuláciu u pacientok s neplodnosťou v IVF programoch.
3. Zistiť zmeny parametrov hemostatického systému a koncentrácie pohlavných steroidov po implantácii embryí u pacientok s graviditou v dôsledku IVF.
4. Stanovte indikácie na vymenovanie heparínov s nízkou molekulovou hmotnosťou u pacientov s mutáciami a polymorfizmami génov systému hemostázy v protokoloch IVF.
Vedecká novinka výskumu
1. Vykonalo sa hodnotenie prevalencie mutácií a polymorfizmov v génoch systému hemostázy u žien s neplodnosťou.
2. Zistila sa závislosť zmien koncentrácie fibrinogénu a D-diméru od hladiny estradiolu a progesterónu po punkcii folikulu a následnom transfere embryí do dutiny maternice v IVF programoch, nárast hyperkoagulačných zmien krvi a zvýšenie koncentrácia pohlavných steroidov počas implantácie embryí v protokoloch IVF bola odhalená.
3. Bol vyvinutý systém, ktorý poskytuje diferencovaný prístup k vymenovaniu heparínov s nízkou molekulovou hmotnosťou počas protokolu IVF u pacientov s mutáciami a polymorfizmami génov systému hemostázy v závislosti od odpovede vaječníkov na stimuláciu superovulácie.
Metodológia a výskumné metódy
Na vyriešenie stanovených úloh bola štúdia realizovaná v dvoch etapách. Prvou etapou bola retrospektívna porovnávacia štúdia, ktorá študovala frekvenciu nosičstva mutácií a polymorfizmov génov hemostatického systému u pacientok s neplodnosťou a fertilných žien bez anamnézy potratu. Druhou etapou bola prospektívna štúdia, ktorá študovala parametre hemostázy a hladinu pohlavných hormónov pri stimulácii superovulácie v protokoloch in vitro fertilizácie u pacientok rozdelených do skupín v závislosti od odpovede vaječníkov. Spoľahlivosť získaných údajov je potvrdená metódami matematickej štatistiky.
Ustanovenia na obranu
1. Ženy s neplodnosťou nemajú signifikantné rozdiely vo frekvencii nositeľských mutácií a polymorfizmov génov hemostatického systému od žien vo fertilnom veku, ktoré netrpia neplodnosťou a nemajú v anamnéze, avšak v skupine tzv. u pacientov s neplodnosťou je štatisticky významne vyššia prevalencia heterozygotnej formy polymorfizmu génu metyléntetrahydrofolát reduktázy (MTNR).
2. Stimulácia superovulácie je sprevádzaná zvýšenou produkciou estradiolu a progesterónu vaječníkmi, čo koreluje s hyperkoagulačným stavom krvi, ktorý vzniká po punkcii folikulu.
3. Počas implantácie embrya/embryí sa zvyšuje koncentrácia estradiolu a progesterónu, čo je sprevádzané zvýšením najvýznamnejších hyperkoagulačných ukazovateľov: fibrinogénu a D-diméru.
4. Predpisovanie nízkomolekulových heparínov u pacientok s mutáciami a polymorfizmami génov hemostatického systému je indikované od 3. dňa po punkcii folikulu po príjme 11 a viac oocytov počas 14 dní s pokračovaním v liečbe pri gravidite.
Teoretický a praktický význam práce
Bol navrhnutý teoretický predpoklad o vzniku hyperkoagulačných krvných zmien u žien v IVF programoch v dôsledku zvýšenia koncentrácie estradiolu a progesterónu v dôsledku stimulácie superovulácie, čo potvrdili výsledky štúdie, najmä počas implantácie embrya. Na základe prijatého
Na základe týchto údajov bola navrhnutá optimálna schéma diagnostiky a prevencie trombotických komplikácií v programoch IVF, aby sa predišlo nerozumnej preskripcii antikoagulancií v protokoloch IVF.
Miera spoľahlivosti výsledkov a schválenia materiálov dizertačnej práce
O spoľahlivosti výsledkov dizertačného výskumu svedčí dostatočná vzorka, využitie moderné metódyštatistické programy na prácu s tabuľkovými procesormi a adekvátne metódy štatistického spracovania.
Hlavné ustanovenia dizertačnej práce boli nahlásené na medziuniverzitnom vedeckej a praktickej konferencii"Trombofilné stavy u žien" (Jekaterinburg, 2011), na 3. stretnutí reprodukčných špecialistov Uralskej oblasti (Jekaterinburg, 2011), na 4. stretnutí reprodukčných špecialistov Uralskej oblasti (Jekaterinburg, 2012), v Uralskej medicíne Fórum " Zdravá rodina - zdravé Rusko"(Jekaterinburg, 2012), na regionálnej vedeckej a praktickej konferencii "Aktuálne otázky pôrodníctva a gynekológie" (Perm, 2012), na medzinárodnej vedeckej a praktickej konferencii "IVF - veda alebo umenie?" (Jekaterinburg, 2012), na celoruskom seminári „Reprodukčný potenciál Ruska: Uralské čítania. Protirečenie Každodenný život"(Jekaterinburg, 2013), na medzinárodnej vedeckej a praktickej konferencii "IVF: Mimoriadna klinická prax" (Jekaterinburg, 2013).
Implementácia výsledkov výskumu
Získané výsledky štúdie boli zavedené do klinickej praxe pôrodníkov – gynekológov CJSC „Centrum rodinnej medicíny“ pri vyšetrovaní pacientok s neplodnosťou a dodržiavaní protokolov o mimotelovom oplodnení; zaradený do prednáškového kurzu Katedry pôrodníctva a gynekológie Štátnej rozpočtovej vzdelávacej inštitúcie vyššieho odborného vzdelávania „Uralská štátna zdravotnícka univerzita“ pre študentov 6. ročníka Fakulty medicíny a prevencie na tému „Neplodnosť: ženský faktor, mužský faktor. “, pre stážistov a rezidentov na tému “ Neplodné manželstvo“, v nadstavbovom školiacom cykle pre pôrodníkov-gynekológov“ Endokrinológia v pôrodníctve a gynekológii so základmi mamológie.
Publikácie k téme dizertačnej práce
Na základe materiálov dizertačných prác bolo publikovaných 8 tlačených prác, z toho 5 článkov bolo publikovaných v publikáciách odporúčaných Vyššou atestačnou komisiou Ministerstva školstva a vedy Ruskej federácie na vydanie materiálov dizertačných prác pre hodnosť kandidáta vied. , 1 publikácia - v zahraničnej publikácii.
Štruktúra a rozsah dizertačnej práce
Dizertačná práca je prezentovaná na 146 stranách strojom písaného textu a pozostáva z úvodu, piatich kapitol vrátane prehľadu literatúry, výskumných materiálov a metód, troch kapitol výsledkov vlastného výskumu a ich diskusie, záveru, záverov, zoznamu použitej literatúry. . Bibliografické
index obsahuje 171 zdrojov, z toho 54 domácich a 117 zahraničných. Dielo je ilustrované 29 obrázkami a 10 tabuľkami.
Hlavná myšlienka, plánovanie vedecká práca, vrátane formulovania pracovnej hypotézy, definície metodológie a celkovej koncepcie dizertačného výskumu realizoval autor osobne. Návrh štúdie vypracoval študent dizertačnej práce a vykonala sa aj revue domácej a zahraničnej literatúry. Osobne dizertátor robil konzultácie s pacientmi plánujúcimi liečbu metódami asistovanej reprodukcie; boli realizované programy in vitro fertilizácie a prenosu embryí z kryokonzervácie. Vytvorenie databázy na štatistické spracovanie, spracovanie a analýzu získaných výsledkov, písanie a návrh rukopisu dizertačnej práce, prezentáciu výsledkov práce vo vedeckých publikáciách a vo forme správ na konferenciách a kongresoch realizoval uchádzač osobne .
Materiály a metódy výskumu. Dizertačný výskum bol realizovaný na oddelení pôrodníctva a gynekológie štátnej rozpočtovej vzdelávacej inštitúcie vyššieho odborného vzdelávania "Uralská štátna lekárska univerzita" Ministerstva zdravotníctva Ruska (rektor - profesor, MD Kutepov S.M.), na základe zrušená akciová spoločnosť "Centrum rodinného lekárstva » Jekaterinburg (generálny riaditeľ - kandidát lekárskych vied Portnov I.G.), Spoločnosť s ručením obmedzeným Lekárskeho a farmaceutického centra "Harmony" (riaditeľ - kandidát lekárskych vied, docent Khayutin V.N.) , spoločnosť s ručením obmedzeným "Citylab - Ural" (riaditeľ - Zubanov P.S), zdravotné stredisko"Uralsky" (režisér - Anufriev V.A.).
Štúdia pozostávala z dvoch etáp: retrospektívnej a prospektívnej.
V retrospektívnom štádiu sa uskutočnil prieskum 99 žien v plodnom veku, ktoré požiadali MFC Harmony LLC v prvom trimestri tehotenstva o registráciu a manažment tehotenstva. Pôrodnícka anamnéza v tejto kategórii pacientok nemala komplikácie v podobe potratu, predčasný pôrod, perinatálne straty. Pacientom sa odporúča vyšetrenie na prítomnosť mutácií a polymorfizmov génov systému hemostázy.
V retrospektívnom štádiu sa tiež uskutočnil prieskum medzi 300 ženami, ktoré sa prihlásili do CJSC „Centrum rodinnej medicíny“ s diagnózou neplodnosti a plánovali liečbu pomocou technológií asistovanej reprodukcie. Pacientky sa podrobili štandardnému vyšetreniu v zmysle nariadenia Ministerstva zdravotníctva Ruskej federácie zo dňa 26.2.2003 N 67 „O využití technológií asistovanej reprodukcie pri liečbe ženskej a mužskej neplodnosti“, posúdenie ovariálnej rezervy, vyšetrenie na prepravu
mutácie a polymorfizmy génov systému hemostázy, stanovenie hladiny homocysteínu v krvi.
Kritériá na zaradenie do štúdie v retrospektívnom štádiu: vek pod 40 rokov, bez anamnézy arteriálnej a venóznej trombózy akejkoľvek lokalizácie, bez rodinnej anamnézy „trombotickej“ anamnézy, bez anamnézy zhubné novotvary akákoľvek lokalizácia, absencia závažnej somatickej patológie, pri ktorej je tehotenstvo kontraindikované.
Zo študijného súboru žien s neplodnosťou (n=300) bol po predbežnom vyšetrení vybraný súbor žien, ktorý tvoril skupinu pre prospektívnu štúdiu. Kritériá zaradenia v prospektívnom štádiu: indikácie pre program IVF/IVF+ICSI alebo program prenosu embryí na kryokonzerváciu; neprítomnosť gynekologická patológia: endometrióza vonkajších genitálií, adenomyóza, myómy maternice, cysty na vaječníkoch; prítomnosť mutácií alebo polymorfizmov v génoch systému hemostázy; normálna úroveň homocysteín v krvi; normálna ovariálna rezerva.
Skupinu pre prospektívnu štúdiu tvorilo 205 osôb, z ktorých 170 pacientom bolo odporúčané vykonať IVF/IVF+ICSI program, 35 pacientok predtým (pred 2 až 5 rokmi) podstúpilo IVF program, v dôsledku čoho nadbytok embryá boli podrobené kryokonzervácii, títo pacienti perspektívne V štádiu štúdie sa ukázal program na prenos embryí z kryokonzervácie.
V prospektívnom štádiu boli ženy, ktoré podstúpili liečbu IVF/IVF+ICSI alebo embryotransfer z kryokonzervácie v súlade s cieľmi štúdie, rozdelené do hlavnej skupiny a porovnávacej skupiny. Hlavná skupina je rozdelená na dve časti:
Skupina 1 - (n=100) pacientky, ktoré mali počas indukcie superovulácie odpoveď z vaječníkov vo forme rastúcich folikulov v množstve 2 až 10 a od 2 do 10 oocytov sa získalo transvaginálnou punkciou.
Skupina 2 - (n=70) ženy s rastom od 11 do 25 folikulov počas hormonálnej stimulácie, s transvaginálnou punkciou bolo získaných viac ako 11 vajíčok.
Skupina 3 (porovnávacia skupina) (n=35) zahŕňala pacientky, ktoré za účelom dosiahnutia tehotenstva podstúpili program prenosu embryí z kryokonzervovaného stavu v prirodzenom cykle bez použitia superovulačnej stimulácie.
Na stimuláciu superovulácie v programoch IVF/IVF+ICSI sa použil štandardný protokol s antagonistami hormónu uvoľňujúceho gonadotropín (GnRH). V druhej fáze menštruačný cyklus Pacientom všetkých skupín bol predpísaný mikronizovaný progesterón vo vaginálnej forme podania denná dávka 600 mg. Prípravky estrogénovej skupiny (estradiolvalerát) neboli predpísané pacientom všetkých skupín. V druhej skupine štúdie, aby sa znížilo riziko trombózy
komplikácií a ovariálneho hyperstimulačného syndrómu boli použité profylaktické dávky nízkomolekulárnych heparínov - dalteparín sodný v dávke 2500 IU denne odo dňa transferu embrya do dutiny maternice až do získania výsledkov hCG). Všetci pacienti podľa existujúce odporúčania kyselina listová v dávke 400 mcg / deň a jodid draselný v dávke 200 mg / deň boli predpísané až do potvrdenia alebo vylúčenia tehotenstva.
Po ukončení liečby IVF/IVF+ICSI a prenose kryokonzervovaných embryí bola každá pacientka naplánovaná na tehotenský test 14 dní po transfere.
Podľa výsledku liečby v rámci každej skupiny boli identifikované 2 podskupiny v závislosti od výsledku liečby – nástupu klinickej gravidity (podľa údajov ultrazvuk panvových orgánov, vykonaný 28-30 dní po prenose embryí do dutiny maternice) a pacientky, u ktorých nedošlo k otehotneniu. Skupina 1 bola rozdelená na: podskupinu 1a - tehotné pacientky (n=53), podskupinu 16 - netehotné pacientky - (n=47); skupina 2 bola rozdelená na: podskupinu 2a - tehotné ženy (n=49), podskupinu 26 - netehotné ženy (n=21); porovnávacia skupina bola rozdelená na: podskupinu 3a - tehotné pacientky (n=21) a podskupinu 36 - negravidné pacientky (n=14).
V prospektívnom štádiu štúdie sa hodnotili parametre hemostázy: APTT, MHO, protrombínový čas, fibrinogén a D-dimér na automatickom koagulometri ACLelitepro (Beckman Coulter) v laboratóriu Citylab-Ural LLC a hladina pohlavných steroidov (estradiol a progesterónu) v periférnej krvi metódou Imunochemiluminiscenčná analýza na analyzátore Beckman Coulter bola vykonaná v ZAO "Centrum rodinnej medicíny" doktorkou klinickej a laboratórnej diagnostiky Kapralovou L.I.
Na začiatku sa pred začatím hormonálnej stimulácie a podávania hodnotila hemostáza a hladiny hormónov. hormonálne lieky(najneskôr 1 mesiac pred programom mimotelového oplodnenia - 1. etapa). Druhá štúdia bola naplánovaná na 7-8 dní od začiatku stimulácie superovulácie gonadotropínmi (2. štádium) alebo 10-12 dní prirodzeného cyklu v porovnávacej skupine (s priemerným priemerom rastúcich folikulov 14-16 mm) - Ďalej sa parametre hemostázy a hladina pohlavných steroidov stanovovali na tretí deň po transvaginálnej punkcii folikulov (v prvej a druhej skupine) alebo na 3. deň po ovulácii v porovnávacej skupine (3. štádium). Štvrtá štúdia sa uskutočnila 7-8 dní po prenose embrya do dutiny maternice (štádium 4).
Štatistické spracovanie výsledkov výskumu. Počas výskumu sme použili bežné metódyštatistiky na odhadovanie stredných hodnôt a štandardné chyby anamnestické znaky v skupinách, znaky hormonálneho stavu, ukazovatele hemostázy. Na porovnávaciu analýzu kvantitatívnych ukazovateľov bol použitý neparametrický test - Mann-Whitney U test;
rozdiel bol považovaný za významný na hladine významnosti p<0,05. Для оценки корреляционной связи был использован непараметрический ранговый корреляционный анализ Спирмена (г5). Показатели коэффициента Спирмена оценивались по шкале английского статистика Чеддока: слабая корреляция - от 0,1 до 0,3; умеренная - от 0,3 до 0,5; заметная - от 0,5 до 0,7; высокая - от 0,7 до 0,9; сильная - от 0,9 до 1,0. Для обработки и статистической оценки данных использовался пакет статистических программ 81аШйса 10.0 и стандартные математические таблицы М8Ехсе1.
VÝSLEDKY A DISKUSIA
Mutácie a polymorfizmy génov hemostatického systému u pacientov s neplodnosťou a u fertilných žien
V dôsledku genetického vyšetrenia pacientov s neplodnosťou bola zistená vysoká frekvencia nosičstva študovaných mutácií a polymorfizmov génov hemostatického systému - 98 % (294 pacientov). Najbežnejšími polymorfizmami sú inhibítor aktivátora plazminogénu (PA11) a gén metyléntetrahydrofolátreduktázy (MTNR). Frekvencia nosičstva rôznych mutácií a polymorfizmov génov hemostatického systému u pacientov s neplodnosťou je znázornená na obrázku 1.
m. protrombín m. Leiden p. fibrionogén p. MTI7]* p. RA!
□ homozygot ■ heterozygot
Obrázok 1 - Prevalencia mutácií a polymorfizmov v génoch hemostatického systému u pacientov s neplodnosťou (n=294), %
U fertilných pacientok (n=99) sa nosičstvo mutácií a polymorfizmov génov hemostatického systému zistilo v 100 %. V tejto skupine prevládal aj polymorfizmus PA11 a polymorfizmus génu MTHNR. Frekvencia prenosu mutácií a polymorfizmov génov systému hemostázy u plodných žien je znázornená na obrázku 2.
m. protrombín m. Leiden p. fibrinogén
O 10 20 30 40 50 60 70
O homozygotoch a heterozygotoch
Obrázok 2 - Prevalencia mutácií a polymorfizmov génov systému hemostázy u fertilných žien (n=99), %
Celková frekvencia nosičstva mutácií a polymorfizmov génov hemostatického systému v skupine pacientok s infertilitou nemá štatisticky významné rozdiely od prevalencie mutácií génov hemostatického systému u fertilných žien (p=0,08). Najbežnejšie boli polymorfizmy inhibítora aktivátora plazmiogénu a metyléntetrahydrofolát reduktázy, a to aj vo variante simultánneho nosiča. Ak však nosičstvo polymorfizmu inhibítora aktivátora plazminogénu nepresiahne priemernú prevalenciu v skupine fertilných žien (p=0,33 pre heterozygotný variant a p=0,55 pre homozygota), potom heterozygotná forma polymorfizmu génu metyléntetrahydrofolátreduktázy v skupine pacientok s infertilitou bola častejšia ako u fertilných žien (p=0,007) a neboli štatisticky významné rozdiely v prevalencii homozygotného variantu (p=0,34). Medzi pacientkami s neplodnosťou a fertilnými ženami neboli žiadne štatisticky významné rozdiely v prenášaní polymorfizmu génu fibrinogénu v heterozygotných (p=0,12) ani homozygotných (p=0D4) variantoch. V skupine pacientok s neplodnosťou a fertilných žien neboli štatisticky významné rozdiely v distribúcii leidenských a protrombínových mutácií (p=0,42 pre mutáciu Leiden V a p=0,25 pre mutáciu protrombínu).
Klinická charakteristika, polymorfizmus génov pre trombofíliu u pacientov v protokoloch IVF (prospektívne štádium štúdie)
Priemerný vek pacientov v prvej skupine bol 31,5±0,39 rokov, v druhej skupine - 30,57±0,43 rokov, v tretej skupine bol vek pacientov 31,64±0,7 rokov. Zároveň v tomto ukazovateli neboli medzi skupinami štatisticky významné rozdiely (p|.2 =0,54; p,.h=0,45; p2-h=0,09). Autor:
index telesnej hmotnosti tiež nezistil žiadne štatisticky významné rozdiely medzi pacientmi všetkých študijných skupín: tento ukazovateľ v prvej skupine bol 23,1±0,29 kg/m2, v druhej skupine - 22,8±0,34 kg/m2 a v tretej skupine - 23,01± 0,31 kg/m2 (p.2=0.4b; p.3=0.06; p2-h=0.09).
Pri analýze veku menarché u žien v skúmaných súboroch boli získané tieto údaje: v prvej skupine - 13,32 ± 0,12 roka, v druhej skupine - 13,11 ± 0,15 roka, v porovnávacej skupine - 13,23 ± 0,23 roka. Zároveň medzi skupinami neboli zistené štatisticky významné rozdiely (p, 2 = 0,09; p, s = 0,19; p 2,3 = 0,45).
U pacientov prvej skupiny sa primárna neplodnosť vyskytla v 44% prípadov (44 pacientov), v druhej skupine - v 55,7% prípadov (39 ľudí) av tretej skupine - v 42,9% (15 žien). Pri analýze tohto ukazovateľa neboli medzi skupinami zistené žiadne štatisticky významné rozdiely (p!.2 = 0,22; p,_ s = 0,31; p 2-s = 0,06). Sekundárna neplodnosť v prvej skupine bola pozorovaná v 56% prípadov (56 žien), v druhej skupine - u 44,3% (31 pacientok) a v 57,1% (20 pacientok) v tretej skupine. Medzi skupinami neboli žiadne štatisticky významné rozdiely (p,.2 = 0,06; pbz = 0,4; p2,3 = 0,08). Pri analýze dĺžky trvania neplodnosti sa medzi skupinami nezistili žiadne štatisticky významné rozdiely: priemerná dĺžka trvania neplodnosti v prvej skupine bola 4,9 ± 0,32 roka, v druhej skupine - 4,5 ± 0,32 roka a v tretej skupine - 5,42 ± 0 .57(str
2 = 0,20; pz = 0,21; p2.z = 0,06).
Index FSH v prvej skupine bol rovný 7,78±0,25 IU/l, v druhej skupine - 6,44±0,22 IU/l av porovnávacej skupine bol priemer 7,18±0,39 IU/l . Zároveň boli zistené štatisticky významné rozdiely medzi druhou a prvou skupinou, ako aj druhou skupinou a porovnávacou skupinou (P1,2=0,00, p2,3=0,04); štatisticky významné rozdiely medzi prvou skupinou a porovnávacou skupinou neboli získané (p u =0,12). Počet antrálnych folikulov v pravom vaječníku bol: 6,08±0,29; 9,34 ± 0,44; 6,06 ± 0,62 v prvej, druhej a porovnávacej skupine. Zároveň boli zistené štatisticky významné rozdiely medzi druhou a prvou skupinou, ako aj druhou skupinou a porovnávacou skupinou (p!,2=0,00, p2,3=0,00); neboli zistené žiadne štatisticky významné rozdiely medzi prvou skupinou a porovnávacou skupinou (p = 0,5). Podobné ukazovatele sa našli v ľavom vaječníku: 6,08±0,27; 8,9 ± 0,41; 6,09±0,60 v študijných skupinách, resp. Štatisticky významné rozdiely boli zaznamenané medzi druhou a prvou skupinou, ako aj druhou skupinou a porovnávacou skupinou (pb2=0,00, p2.c=0,00), medzi prvou a porovnávacou skupinou neboli zistené žiadne štatisticky významné rozdiely (p1_3 =0,5).
Frekvencia nosičstva rôznych foriem hemostázových mutácií bola 100 %, pri analýze prevalencie študovaných typov mutácií a polymorfizmov génov hemostatického systému vo všetkých troch skupinách pacientov neboli zistené štatisticky významné rozdiely v žiadnej z nich. typy mutácií a polymorfizmov génov systému hemostázy; podľa toho majú pacientky počas stimulácie superovulácie v programe oplodnenia in vitro rovnaké genetické riziko vzniku trombotických komplikácií.
Zmeny parametrov systému hemostázy počas superovulačnej stimulácie v závislosti od počtu rastúcich folikulov
Priemerný počet oocytov získaných transvaginálnou punkciou vaječníkov v prvej skupine bol 6,5±0,2; v druhej skupine - 15,58±1,62 (p=0,00). Hodnotenie parametrov hemostázy sa uskutočnilo podľa nasledujúcich parametrov: APTT, protrombínový čas, MHO, fibrinogén, D-dimér.
Počas programu IVF zostali APTT, protrombínový čas a MHO v normálnych hodnotách a medzi študovanými skupinami sa nelíšili, možno však zaznamenať tendenciu k miernemu poklesu týchto parametrov hemostázy počas programu IVF.
Pri hodnotení koncentrácie fibrinogénu sa zistilo jeho zvýšenie počas programu oplodnenia in vitro. Najvyššia hladina fibrinogénu, ktorá bola mimo normálneho rozmedzia, bola zistená v druhej skupine sledovaných žien, keď bola hodnotená na 3. deň po transvaginálnej punkcii folikulov a prijatí vajíčok, ako aj na 7.-8. prenos embryí do dutiny maternice. Zároveň pred odberom oocytov neboli medzi sledovanými skupinami zistené žiadne štatisticky významné rozdiely a po prijatí oocytov a embryotransfere sa vo všetkých skupinách zistilo zvýšenie koncentrácie fibrinogénu, najvýraznejšie v druhej a prvej skupine (tab. 1). Zároveň sa zistila slabá pozitívna korelácia medzi počtom folikulov rastúcich pri stimulácii a koncentráciou fibrinogénu v skupine s 11 a viac oocytmi - r=0,31 (p=0,01).
Tabuľka 1 - Koncentrácia fibrinogénu vo všetkých štádiách IVF programu v študijných skupinách, g/l ___
Koncentrácia fibrinogénu Skupina 1 (n=100) Skupina 2 (n=70) Skupina 3 (n=35) Úroveň významnosti rozdielov, p
Pi-2 P 1-3 P 2-3
Pred stimuláciou 2,93±0,06 3,04±0,08 2,88±0,07 0,26 0,81 0,18
7-8 dní od začiatku stimulácie 3,05±0,07 3,12±0,10 2,87±0,08 0,70 0,31 0,16
3. deň po punkcii 3,92±0,1 4,37±0,14 3,11±0,08 0,01* 0,00* 0,00*
7-8 dní po prevode 3,98±0,09 4,39±0,09 3,36±0,13 0,00* 0,00* 0,00*
Najvýznamnejšie zmeny v hodnotení hemostázy boli zistené z hľadiska D-diméru, ktorý je jedným z markerov trombózy. Prvé zvýšenie D-diméru bolo zistené v štádiu superovulačnej stimulácie v rámci programu
in vitro fertilizácia a hladina D-diméru v skupinách pacientov, ktorí podstúpili stimuláciu, bola štatisticky významne odlišná od tohto ukazovateľa v skupine pacientov bez stimulácie (skupina 3), ale neprejavila sa žiadna závislosť hladiny D-diméru. na počte rastúcich folikulov. Na 3. deň po obdržaní oocytov sa zaznamená zvýšenie koncentrácie D-diméru, najmä v druhej skupine, ale indikátor zostáva v rámci normálnych hodnôt. Najvyššie hodnoty D-diméru boli zistené pri jeho stanovení na 7.-8. deň po transfere embryí do dutiny maternice, kým v druhej skupine hladina D-diméru presahovala normatívne hodnoty ( Tabuľka 2) sa zistila slabá korelácia medzi koncentráciou D-diméru a počtom prijatých oocytov v tomto štádiu v druhej skupine štúdie r=0,24 (p=0,02).
Tabuľka 2 - Hladina D-diméru vo všetkých štádiách IVF programu v študijných skupinách, mg / ml_
Hodnota D-diméru Skupina 1 (n=100) Skupina 2 (n=70) Skupina 3 (n=35) Úroveň významnosti rozdielov, p
R.-2 Rs R 2-3
Pred stimuláciou 115,48±5,68 109,32±4,45 117,17±7,16 0,79 0,57 0,43
7-8 dní od začiatku stimulácie 162,47±9,64 163,69±8,62 119,95±6,76 0,76 0,00* 0,00*
3. deň po punkcii 297,54±26,14 360,79±26,40 122,51±b,38 0,00* 0,00* 0,00*
7-8 dní po prevode 458,42±24,5 888,61±54,01 197,73± 14,93 0,00* 0,00* 0,00*
Hodnotením parametrov hemostázy pri programe mimotelového oplodnenia a stimulácie superovulácie bola teda zistená tendencia k hyperkoagulačným zmenám vlastností krvi, ktoré sa zvyšujú po prijatí vajíčok a pretrvávajú aj po transfere embryí do dutiny maternice. Najvýraznejšia hyperkoagulabilita sa zistila, keď sa na punkciu folikulu získalo viac ako 11 oocytov.
Dynamika hladiny pohlavných steroidov počas superovulačnej stimulácie v závislosti od počtu rastúcich folikulov
Pred začiatkom hormonálnej stimulácie mal estradiolový index nízku koncentráciu v periférnej krvi a nelíšil sa medzi všetkými študijnými skupinami. Počas stimulácie superovulácie došlo k zvýšeniu koncentrácie estradiolu v krvi v dôsledku jeho produkcie granulóznymi bunkami rastúcich folikulov; v štúdiu maximálne
hladina estradiolu bola stanovená v skupine s najvyšším počtom rastúcich folikulov. Po transvaginálnej punkcii folikulov dochádza k miernemu poklesu koncentrácie estradiolu v krvi, čo je spôsobené traumatickým poškodením folikulov, absenciou gonadotropínov a začiatkom tvorby corpus luteum v mieste telieska. prepichnuté folikuly. Ďalšie hodnotenie koncentrácie estradiolu po prenose embrya do dutiny maternice tiež odhalilo pokles produkcie estradiolu vo vaječníkoch, čo možno vysvetliť progresívnou luteinizáciou folikulov a absenciou vonkajších faktorov stimulujúcich funkciu vaječníkov. Zmeny koncentrácie estradiolu počas IVF protokolu sú znázornené na obrázku 3.
1887* *** 865** ***
pred stimuláciou 7-8 dní 3. deň po 7-8 dňoch po
stimulácia prenosovej punkcie
■ skupina 1 - skupina 2 skupina 3
Obrázok 3 - Zmeny v koncentrácii estradiolu vo všetkých štádiách IVF programu v študijných skupinách, pmol/l (p].2,**p1-h, ***p2-h<0,05)
Pri vykonávaní korelačnej analýzy, ktorá určuje vzťah medzi počtom rastúcich folikulov a hladinou estradiolu, boli zistené štatisticky významné pozitívne korelácie v prvej a druhej skupine štúdie. Spearmanov koeficient v prvej skupine bol: r=0,25 pri stanovení hladiny estradiolu na 7-8 deň od začiatku stimulácie (p=0,01); r=0,29 pri hodnotení koncentrácie estradiolu po punkcii folikulu (p=0,00) a r=0,45 pri stanovení estradiolu v krvi v dňoch 7-8 po transfere embrya do dutiny maternice (p=0,00). V druhej skupine bol Spearmanov koeficient: r=0,30; r=0,43 a r=0,67 pri odhalení vzťahu medzi počtom folikulov a koncentráciou estradiolu v rovnakých štádiách ako v prvej skupine (p<0,05).
Koncentrácia progesterónu pred nástupom hormonálnej stimulácie superovulácie a počas jej realizácie zostáva nízka, čo zodpovedá normálnym fyziologickým zmenám hladiny pohlavných steroidov počas
tvorba dominantných folikulov. Po prijatí oocytov sa v mieste každého folikulu vytvorí žlté teliesko; v súlade s tým sa koncentrácia endogénneho progesterónu výrazne zvyšuje, čo potvrdzujú výsledky štúdie. Ďalej, koncentrácia progesterónu zostáva vysoká, čo je spôsobené funkciou vytvorených žltých teliesok, najmä v študijnej skupine, v ktorej sa získalo viac ako 11 oocytov, a preto sa tvorí väčší počet žltých teliesok. Zmeny hladín progesterónu sú znázornené na obrázku 4.
Skupina 1 – skupina 2 – skupina 3 ^ "" "57,12* ***
stimulácia prenosovej punkcie
Obrázok 4 - Zmeny v koncentrácii progesterónu vo všetkých štádiách IVF programu v študijných skupinách, ng / ml (* Pi-2, ** Pi-3, *** pg-s<0,05)
Pri zisťovaní korelácie medzi počtom rastúcich folikulov a hladinou progesterónu bola zistená slabá pozitívna korelácia medzi počtom folikulov a hladinou progesterónu, stanovená na 3. deň po punkcii (r=0,18 v prvej skupine resp. r = 0,25 v druhej skupine (R<0,05)); обнаружена слабая положительная связь между числом фолликулов и уровнем прогестерона на 7-8 сутки после переноса эмбрионов в полость матки, но только во второй группе г=0,41 (р<0,05).
Korelačná analýza, vykonaná s cieľom zistiť závislosti zmien hlavných parametrov hemostaziogramu od hladiny pohlavných steroidov v každej fáze vyšetrenia, odhalila, že v prvej, druhej a tretej fáze práce neexistuje žiadna korelácia medzi koncentrácia estradiolu a progesterónu a koagulačné parametre sa získali (r = 0) vo všetkých troch sledovaných skupinách pacientok.
Pri analýze korelácie medzi koncentráciou estradiolu na 7.-8. deň po prenose embrya a APTT, protrombínový čas MHO a fibrinogén, hodnotené v rovnakom období IVF programu, sa prvá skupina nenašla (r = 0), bola však zistená štatisticky významná slabá pozitívna korelácia vzťah medzi indexom D-diméru a indexom estradiolu - r = 0,26 (p = 0,01), presne ten istý údaj
získané koncentráciou progesterónu a D-diméru - r=0,20 (p=0,04) a medzi hladinou progesterónu a ostatnými parametrami koagulogramu nebol zistený žiadny vzťah. Pri analýze týchto parametrov na 7. – 8. deň po transfere embryí do dutiny maternice v druhej skupine štúdie sa nezistila žiadna korelácia medzi hladinou estradiolu a progesterónu a APTT, protrombínovým časom a MHO (r=0 ). Pozitívna mierna korelácia bola stanovená medzi koncentráciou fibrinogénu a hladinou estradiolu - r=0,51 (p=0,00); hodnota fibrinogénu a hladina progesterónu r=0,38 (p=0,00), ako aj medzi hladinou estradiolu a koncentráciou D-diméru - r=0,32 (p=0,01); hladina progesterónu a koncentrácia D-diméru r=0,45 (p=0,00). Pri hľadaní korelácie medzi študovanými parametrami v dňoch 7-8 po transfere embryí v tretej skupine nebola zistená žiadna korelácia medzi hladinami pohlavných steroidov a APTT, MHO, protrombínovým časom a fibrinogénom (r=0). Medzi hladinou D-diméru a koncentráciou progesterónu bol zistený stredne pozitívny vzťah r=0,42 (p=0,01).
Miera gravidity a výsledky prvého trimestra u pacientok z porovnávacích skupín
Pri analýze frekvencie tehotenstva v dôsledku liečby neplodnosti metódami oplodnenia in vitro a prenosu kryokonzervovaných embryí do dutiny maternice sa získali tieto údaje: v prvej skupine došlo k otehotneniu v 53% prípadov (53 pacientok - podskupina 1a), v druhej skupine - v 70 % (49 osôb - podskupina 2a) a v porovnávacej skupine - v 60 % (21 pacientov - podskupina 3a). Frekvencia tehotenských strát v podskupine 1a bola 16,9 % (9 pacientok) zo všetkých tehotenstiev, ktoré sa vyskytli v tejto skupine, pričom dve pacientky spontánne potratili v 6. – 7. týždni; u zvyšných 7 pacientok bola diagnostikovaná nevyvíjajúca sa gravidita v období 5-7 týždňov. Frekvencia tehotenských strát v podskupine 2a bola 12,2 % (6 žien) zo všetkých tehotenstiev, ktoré sa vyskytli v tejto skupine, pričom jedna pacientka spontánne potratila v 5. týždni; u zvyšných pacientok bola diagnostikovaná nevyvíjajúca sa gravidita v období 5-7 týždňov. Straty v tehotenstve v podskupine 3a predstavovali 8,6 % (3 ženy) zo všetkých tehotenstiev, ktoré sa vyskytli v tejto skupine, pričom jedna pacientka spontánne potratila v 7. týždni; u dvoch pacientok bola diagnostikovaná nevyvíjajúca sa gravidita v období 5-6 týždňov. Medzi podskupinami neboli žiadne štatisticky významné rozdiely vo frekvencii tehotenských strát v prvom trimestri.
(Pi.-2a=0,25, p1a.3a=0,37, p2a.3a=0,42).
Výsledky karyotypizácie abortov ukázali, že frekvencia
genetické poruchy embryí spomedzi všetkých nevyvíjajúcich sa tehotenstiev predstavovali 71,4 %. Boli stanovené rôzne varianty chromozomálnej patológie vo forme nesprávnej kombinácie chromozómov alebo porušenia ich počtu, čo viedlo k tomu, že tieto produkty počatia neboli životaschopné.
Porovnávacie hodnotenie zmien parametrov hemostatického systému a hormonálneho stavu u pacientok v tehotenstve v dôsledku liečby in vitro fertilizáciou a pri jej absencii
Pri porovnaní gravidných a netehotných pacientok prvej skupiny, u ktorých sa na punkciu nezískalo viac ako 10 oocytov (priemer 6,5 ± 0,2), neboli zistené štatisticky významné rozdiely (p> 0,05) vo všetkých parametroch hemostázy a hormonálnych hladín v krvných testoch, ktoré boli vykonané pred stimuláciou, v dňoch 7-8 po začiatku superovulačnej stimulácie, na tretí deň po prijatí vajíčok počas punkcie folikulu (p>0,05). Analýzou študovaných parametrov v dňoch 7-8 po embryotransfere sa nezistili žiadne štatisticky významné rozdiely (p> 0,05) z hľadiska hladiny APTT, MHO, protrombínového času a fibrinogénu medzi podskupinami, avšak koncentrácia D-diméru , estradiol a progesterón v krvi bol signifikantne vyšší v podskupine pacientok s nástupom tehotenstva a štatisticky významne sa líšil od rovnakých parametrov v podskupine netehotných pacientok (p<0,05).
Analýzou zmien študovaných krvných parametrov u tehotných a netehotných pacientok druhej skupiny štúdie, u pacientok s 11 a viac oocytmi získanými punkciou (priemer 15,58 ± 1,62), sa zistili podobné údaje: neexistujú žiadne štatisticky významné rozdiely medzi parametrami koagulogramu a koncentráciou pohlavných hormónov počas analýz vykonaných pred začiatkom stimulácie a v dňoch 7-8 od začiatku stimulácie superovulácie, ako aj na 3. deň po prijatí vajíčok pri punkcii folikulov (p> 0,05). Pri hodnotení ukazovateľov v dňoch 7-8 po presune boli zistené štatisticky významné rozdiely (s<0,05) по показателю АЧТВ (в подгруппе беременных пациенток уровень АЧТВ был ниже), уровню фибриногена и Д-димера (концентрация этих параметров в крови была выше в подгруппе пациенток с наступившей беременностью), а также по значению эстрадиола и прогестерона (концентрация обоих гормонов выше в подгруппе беременных пациенток); по значению протромбинового времени и MHO статистически значимых различий между подгруппами не получено (р>0,05).
Pri porovnaní parametrov medzi tehotnými ženami a pacientkami bez gravidity v porovnávacej skupine (prenos embryí z kryokonzervácie) boli zistené štatisticky významné rozdiely len medzi hladinami estradiolu a progesterónu počas analýzy v dňoch 7-8 po transfere (p<0,05), концентрация гормонов была выше в подгруппе пациенток с наступившей беременностью. По всем остальным параметрам статистически значимых различий не обнаружено (р>0,05).
Pri porovnaní hladiny estradiolu a progesterónu v krvi v dňoch 7-8 po embryotransfere bola zistená vyššia koncentrácia u pacientok s graviditou vo všetkých troch študijných skupinách. Keďže v prvej a druhej skupine štúdie pacientky podstúpili hormonálnu stimuláciu funkcie vaječníkov a každá z nich obsahuje niekoľko corpus luteum, hladinu estradiolu a progesterónu na začiatku
tehotenstvo prekročilo fyziologické normy. Zvýšenie koncentrácie estradiolu aj progesterónu je sprevádzané zmenami vlastností krvi smerom k hyperkoagulačným odchýlkam, čo sa potvrdilo aj v tejto štúdii. V súlade s tým boli najvýraznejšie hyperkoagulačné zmeny zistené u pacientok s nástupom tehotenstva v dôsledku IVF programu, najvýraznejšie pri príjme väčšieho počtu folikulov, čo si vyžaduje sledovanie parametrov hemostázy počas tehotenstva.
ZÁVER
Nedávne štúdie preukázali, že počas programu IVF dochádza k patologickej aktivácii systému hemostázy, ktorá ovplyvňuje proces implantácie, môže narušiť vývoj fetoplacentárneho komplexu od okamihu počatia a viesť ku komplikovanému priebehu indukovaného tehotenstva. Neexistuje jednotný prístup k použitiu antikoagulačnej liečby u pacientov s vrodenou trombofíliou alebo bez nej počas programov oplodnenia in vitro.
Táto štúdia bola zameraná na optimalizáciu metód korekcie trombofilných stavov v programoch oplodnenia in vitro na základe štúdia zmien hemostatického systému počas superovulačnej stimulácie v závislosti od ovariálnej odpovede u pacientok s mutáciami a polymorfizmami génov hemostatického systému.
Štúdia zistila, že bez ohľadu na prenášanie dedičnej trombózy sú zmeny v hlavných parametroch systému hemostázy, ktoré vedú k tvorbe hyperkoagulačných krvných zmien počas programov oplodnenia in vitro so stimuláciou superovulácie, dôsledkom súčasného rastu niekoľkých dominantných folikulov. . Tieto krvné zmeny sa tvoria po prijatí vajíčok pri punkcii folikulov a zvyšujú sa po prenose embryí do dutiny maternice.
1. Ženy s neplodnosťou sa nelíšia vo frekvencii nositeľských mutácií a polymorfizmov génov hemostatického systému od fertilných žien bez anamnézy potratu. Najčastejšie ide o polymorfizmy inhibítora aktivátora plazminogénu a metyléntetrahydrofolát reduktázy, ktorých frekvencia bola 82 % a 60,8 % u pacientok s neplodnosťou a 82,8 % a 48,5 % u fertilných žien. V skupine pacientok s infertilitou je štatisticky významne vyššia prevalencia heterozygotnej formy polymorfizmu génu MYUTI (52,6 %).
2. Medzi hladinou estradiolu a odpoveďou vaječníkov na stimuláciu superovulácie na 3. deň po punkcii (r = 0,43) a 7-8 dní po transfere
embryí do dutiny maternice (r = 0,67), existuje priamy vzťah, vyjadrený pri príjme 11 a viac oocytov.
3. Hladina progesterónu je priamo závislá od odpovede vaječníkov na stimuláciu superovulácie na 3. deň po punkcii (r=0,25) a 7-8 dní po transfere embryí do dutiny maternice (r=0,41) najvýraznejšie pri prijatí 11 alebo viac oocytov.
4. Koncentrácie fibrinogénu a D-diméru priamo závisia od hladiny estradiolu a progesterónu na 3. deň po transvaginálnej punkcii folikulov a 7-8 dní po prenose embryí, keď sa v protokole IVF dostane 11 alebo viac oocytov.
5. Pri otehotnení v dôsledku IVF dochádza k zvýšeniu koncentrácie fibrinogénu na 4,62 g/l, D-diméru na 1030,35 mg/ml, estradiolu na 3641,79 pmol/l a progesterónu na 75,44 ng/ml o 7. -8 dní po prenose embryí do dutiny maternice u pacientok, ktoré počas punkcie dostali AND alebo viac oocytov.
6. U žien s mutáciami a polymorfizmami génov hemostatického systému pri stimulácii superovulácie až do štádia transvaginálnej punkcie folikulov nedochádza k rozvoju hyperkoagulačných zmien v krvi.
7. Hyperkoagulačné zmeny krvi sa vyskytujú po punkcii folikulu po prijatí 11 alebo viacerých oocytov u pacientov s mutáciami a polymorfizmami génov hemostatického systému.
I. fáza (prípravná)
1. Odber anamnézy - identifikácia rizikových faktorov trombotických komplikácií, potratu, určenie indikácií a kontraindikácií pre ART programy (IVF a iné metódy).
2. Vyšetrenie v zmysle príkazu Ministerstva zdravotníctva Ruskej federácie č.107 n zo dňa 30.8.2012.
3. Stanovenie hlavných mutácií a polymorfizmov génov hemostatického systému: mutácia faktora V Leiden, mutácia protrombínu G20210A, polymorfizmus 455 G/A v géne fibrinogénu, polymorfizmus C677T v géne metyléntetrahydrofolát reduktázy (MTHFR), 4G/5G polymorfizmus v géne inhibítora aktivátora plazminogénu (PAI1).
4. Stanovenie hladiny homocysteínu v krvi (v prítomnosti mutácie MTHFR) - nofl6op profylaktická alebo terapeutická dávka kyseliny listovej.
5. Konzultácia hematológa podľa indikácií
6. Komplexné posúdenie ovariálnej rezervy - voľba optimálneho stimulačného protokolu v programe IVF.
Stupeň II (IVF program - stimulácia superovulácie)
Počas stimulácie superovulácie nie je potrebné hodnotiť parametre systému hemostázy, neexistujú žiadne indikácie na vymenovanie heparínov s nízkou molekulovou hmotnosťou.
Stupeň III (IVF program - punkcia folikulu)
Po punkcii folikulu (po prijatí 10 a menej oocytov) na tretí deň - stanovenie hladiny estradiolu a progesterónu v krvi, ultrazvukové vyšetrenie panvových orgánov: posúdenie veľkosti vaječníkov, objemu vaječníkov, hrúbky endometria a hladina tekutiny v malej panve - výber terapie pre obdobie po prenose, Neexistujú žiadne indikácie na vymenovanie heparínov s nízkou molekulovou hmotnosťou.
Po punkcii folikulu (po prijatí 11 a viac oocytov) na tretí deň - stanovenie hladiny estradiolu a progesterónu v krvi, koagulogram, ultrazvukové vyšetrenie panvových orgánov: posúdenie veľkosti vaječníkov, objemu vaječníkov, endometria hrúbka a hladina tekutiny v panve - výber obdobia terapie po prenose, vymenovanie heparínov s nízkou molekulovou hmotnosťou.
Štádium IV (IVF program - transfer embrya/embryí do dutiny maternice)
7-8 dní po prenose embryí (bez ohľadu na počet prijatých oocytov na punkciu): stanovenie hladiny estradiolu a progesterónu v krvi, koagulogram - úprava dávky liekov potransferovej terapie, pri príjme 10 a menej oocytov na punkcia - rozhodnutie o potrebe predpísať LMWH, pri príjme 11 a viac oocytov na punkciu - pokračovanie v terapii prípravkami LMWH, úprava dávky.
Etapa V (určenie skutočnosti tehotenstva) - krvný test na
ľudský choriový gonadotropín 14. deň po prenose embrya
do dutiny maternice:
Pri negatívnom výsledku sa ruší terapia poprenosového obdobia, návšteva ultrazvukovej kontroly po menštruácii pre výber restoratívnej terapie.
Ak je výsledok pozitívny, pokračujte v užívaní všetkých liekov potransferovej terapie vrátane nízkomolekulárnych heparínov (ak boli predpísané skôr), ultrazvuková kontrola 24-30 dní po prenose embrya do dutiny maternice.
Podľa ultrazvuku sa zistí skutočnosť tehotenstva - počet fetálnych vajíčok, lokalizácia, súlad s pôrodníckym obdobím tehotenstva. Pri mimomaternicovom tehotenstve - hospitalizácia v nepretržitej nemocnici, pri podozrení na nevyvíjajúcu sa graviditu - kontrola ultrazvukom po 5-6 dňoch, keď je diagnóza potvrdená - odoslanie na embryonoskopiu s následnou evakuáciou vajíčka plodu. Pri rozvíjajúcom sa tehotenstve maternice krvný test na hormóny: estradiol a progesterón, stanovenie parametrov hemostázy za účelom korekcie hormonálnej terapie a terapie nízkomolekulárnymi heparínmi, odporúčanie na registráciu tehotenstva do Perinatal Centra v mieste bydliska.
1. Mayasina E.H. Ovariálny hyperstimulačný syndróm v programoch oplodnenia in vitro / E. N. Mayasina, T. A. Oboskalová. - Uralský lekársky časopis. -2010. - č. 3. - S.74-76.
2. Oskalová T.A. Frekvencia prenosu mutácií v génoch systému hemostázy u pacientov plánujúcich IVF / T.A. Oboskalov, M.K. Kiseleva, E.H. Mayasina, P.A. Askerov. - Bulletin klinickej medicíny č. 1. Zbierka prác zamestnancov Mestského samosprávneho ústavu „GKB č. 40“. - 2011. - S. 162.
3. Kvashnina E.V. Take-home baby ■ - kritériá hodnotenia kvality IVF technológie, hodnotenie skupiny tehotných žien / E. V. Kvashnina, R. A. Askerov, E. N. Mayasina.
reprodukčné problémy. - 2012. - č.2. - S. 68-71.
4. Mayasina E.H. Prenášanie mutácií v génoch systému hemostázy u pacientov plánujúcich oplodnenie in vitro / E. N. Mayasina, T. A. Oboskalova. - Uralský lekársky časopis. - 2012. - č. 6. - S. 54-57.
5. Mayasina E.H. Vlastnosti zmien v systéme hemostázy u pacientov s vrodenou trombofíliou v kanáloch oplodnenia in vitro / E. N. Mayasina, T. A. Oboskalova. - Bulletin Uralskej lekárskej vedy. - 2013. - č. 3. - S.75-79.
6. Mayasina E.H. Prenášanie mutácií v génoch systému hemostázy u pacientov plánujúcich oplodnenie in vitro / E.H. Mayasina, T.A. Oboscalová, I.G. Portnov. - Abstrakty celoruského vedeckého a praktického seminára "Reprodukčný potenciál Ruska: Uralské čítania. Kontraverzie každodenného života. -2013.-S. 17-18.
7. Mayasina E.H. Prevalencia mutácií v génoch systému hemostázy u pacientov s neplodnosťou a u fertilných žien (porovnávacia analýza) / E.H. Mayasina, T.A. Oboscalová, E.S. Voroshshshna, RA. Askerov, E.E. Plotko. - Bulletin Uralskej lekárskej vedy. - 2014. - č. 4 (50). - S. 50 - 56.
8. Bachmaková N.V. Vývoj ovariálneho hyperstimulačného syndrómu pri implementácii technológie asistovanej reprodukcie u žien na pozadí endokrinnej patológie / N. V. Bachmakova, O. S. Dubrovina, T. V. Lisovskaya, O. A. Melkozerova, E. N. Maysina a L. B. Sentiurina. - Gynekologická endokrinológia. - 2014.
- č. 30. - S. 25-29.
ZOZNAM SKRATIEK
MTHFR - metyléntetrahydrofolát reduktáza
PAI 1 - inhibítor aktivátora plazminogénu
APTT - čiastočne aktivovaný tromboplastínový čas
ART – technológie asistovanej reprodukcie
GnRH – hormón uvoľňujúci gonadotropín
ICSI - intracytoplazmatická injekcia spermií do oocytu
MHO - medzinárodný normalizovaný pomer
LMWH – nízkomolekulárne heparíny
PT - protrombínový čas
PCR - polymerázová reťazová reakcia
OHSS - ovariálny hyperstimulačný syndróm
FSH – folikuly stimulujúci hormón
HCG – ľudský choriový gonadotropín
IVF - mimotelové oplodnenie
Ako rukopis
Mayasina Elena Nikolaevna
MODERNÉ PRÍSTUPY K PREVENCII TROMBOTICKÝCH KOMPLIKÁCIÍ V PROGRAMOCH IVF U PACIENTOV S MUTÁCIAMI GÉNOV SYSTÉMU HEMOSTAZY
14.01.01 - Pôrodníctvo a gynekológia
Podpísané do tlače dňa 04.03.2015 Formát 60x84 7,6 Usl. pech.l. 1,0. Náklad 100 kópií. Objednávka č. 177. Vytlačené v tlačiarni GBOU VPO USMU Ministerstva zdravotníctva Ruska, Jekaterinburg, st. Repin, 3.
Dozvedeli ste sa, čo je trombofília, prečo sú krvné zrazeniny nebezpečné, ako trombofília súvisí s tehotenstvom. Dnes - viac o genetických testoch - génoch, hemostázových mutáciách a o tom, aké ďalšie testy bude potrebné urobiť.
Dedičné (genetické) trombofílie sú porušením vlastností krvi a vaskulárnej štruktúry v dôsledku genetických defektov. Genetická trombofília sa dedí po rodičoch – od jedného alebo od oboch. Môže existovať jeden alebo viac génov. Stav nosiča sa môže vyskytnúť v detstve, počas tehotenstva, počas života alebo nikdy.
... gény - ktoré?
protrombínový gén (faktor II, G20210A)
Gén MTHFR (MTHFR, C677T)
gén faktora VII (G10976A)
gén doštičkového glykoproteínu IIIa (T1565C, Leu33Pro)
doštičkový glykoproteín Iba gén (VNTR)
gén fibrinogénu (G-455A)
Leidenská mutácia (gén pre faktor V, G1691A)
gén aktivátora plazminogénu (PAI-I, 675 5G/4G)
gén aktivátora tkanivového plazminogénu PLAT (С-7351T)
gén faktora XI (C22771T)
Gén faktora Hageman (F XII, C46T)
O niektorých z nich
Najdôležitejšími prognostickými faktormi sú protrombínový gén (faktor II, G20210A), gén MTHFR (MTHFR, C677T), gén faktora V Leiden, (G1691A).
protrombínový gén v systéme zrážania krvi je jedným z najdôležitejších, pretože trombus sa tvorí v procese štiepenia protrombínu. Pri mutáciách tohto génu môže byť množstvo protrombínu niekoľkonásobne vyššie ako normálne. A dokonca aj heterozygotný nosič zmeneného génu bude mať vysoké riziko komplikácií. Podľa štatistík sú asi 3% ľudí nositeľmi tohto génového polymorfizmu. Mutácia protrombínového génu je rizikovým faktorom pre komplikácie, ako je fetoplacentárna insuficiencia, smrť plodu, retardácia rastu plodu, abrupcia placenty.
Gén metyléntetrahydrofolát reduktázy (MTHFR) je zodpovedný za funkciu kľúčového enzýmu folátového cyklu. Narušenie tohto génu vedie k zvýšeniu hladiny homocysteínu, ktorý je silným faktorom pri vzniku celého radu komplikácií. Vzťah medzi prítomnosťou homozygotného variantu mutácie tohto génu a defektom neurálnej trubice u plodu sa považuje za preukázaný. Implementácia tejto patológie však nie je spôsobená len genetickou predispozíciou, ale do značnej miery aj znížením stavu folátu. To znamená, že aj pri zohľadnení výraznej genetickej predispozície je možné pomocou korekčnej terapie posunúť situáciu pozitívnym smerom. Najmä primeraná strava a užívanie dostatočných dávok kyseliny listovej pred (!) a pri krátkych gestáciách môže výrazne znížiť pôvodne vysoké riziká.
Gén faktora V (Leiden) zodpovedný za konverzný faktor trombínu z protrombínu. Pri polymorfizme tohto génu je jedna aminokyselina nahradená inou (arginín až glutamín), čo v konečnom dôsledku spôsobuje stabilnú hyperkoaguláciu krvi. Prevalencia heterozygotného variantu mutácie Leidenského génu je asi 6 %, homozygotné polymorfizmy sú extrémne zriedkavé. Prítomnosť Leidenskej mutácie zvyšuje pravdepodobnosť potratu v počiatočných štádiách 3-krát častejšie ako zvyčajne. Feto-placentárna insuficiencia, syndróm retardácie rastu plodu, preeklampsia, placentárna insuficiencia sa vyvíja v dôsledku trombózy placentárnych ciev rôzneho kalibru.
Gén pre faktor VII- koagulácia, je aktivátorom iných faktorov (IX a X), čiže priamo spúšťa tvorbu krvnej zrazeniny - krvnej zrazeniny. Prevalencia polymorfizmu je pomerne vysoká - až 20% v populácii.
gén fibrinogénu je zodpovedný za prechod fibrinogénu na fibrín (husté prepletené nite vo forme mriežky) pri poškodení cievy. Ak má tento gén mutáciu, mení sa tým jeho funkcia, to znamená, že expresia génu sa zvyšuje a fibrinogén sa stáva oveľa väčším. Preto čím viac "rámca", tým viac krvných zrazenín sa tvorí priamo.
Gén pre doštičkový glykoproteín IIIa podieľa sa na procesoch aglutinácie krvných doštičiek. S mutáciou v tomto géne je proces adhézie (adhézie) veľmi aktívny a krvné doštičky sa lepia k sebe a k fibrínovým vláknam, čím sa v cievach vytvára veľa krvných zrazenín. Charakteristickým znakom mutácie tohto génu je, že výrazne zhoršuje iné polymorfizmy, najmä Leidenskú mutáciu.
Gén aktivátora tkanivového plazminogénu PAI 1 reguluje antikoagulačný systém. Ak je tento gén poškodený, systém rozpúšťajúci krvné zrazeniny pracuje so zníženou aktivitou a tým sa zvyšuje riziko ich vzniku. Polymorfizmy tohto génu zvyšujú riziko vzniku ťažkých foriem gestózy 2-3 krát. Prevalencia polymorfizmu génu PAI 1 je až 8 %. 
Aké komplikácie môžu nastať?
Rôzne formy genetickej trombofílie môžu spôsobiť mnohé patologické stavy a komplikácie:
- neplodnosť. Ide tak o skutočné nenastanenie tehotenstva, ako aj o takzvanú „neplodnosť neznámeho pôvodu“, ktorej jedným z variantov je skutočný nástup tehotenstva a jeho následné prerušenie na veľmi krátky čas. Táto situácia zodpovedá porušeniu implantácie - neschopnosti embrya klesnúť do sliznice maternice a vytvoriť krvný obeh.
- syndróm intrauterinnej retardácie rastu
- odlúčenie normálne umiestnenej placenty
- predčasný pôrod
- prenatálna smrť plodu
- zlyhania IVF
V skutočnosti je trombofília buď dominantným faktorom alebo synergistom iných (netrombotických) mechanizmov vedúcich k rozvoju syndrómu „straty plodu“.
Prítomnosť genetickej trombofílie samozrejme nie je povinným spúšťačom komplikácií, mnohé ženy bez výraznejších problémov, korekcie liekmi a dokonca ani nevediac, že sú nositeľkami „špeciálnych“ génov hemostázy celkom pokojne vstúpia do tehotenstva, porodia a porodia zdravé deti. Niet však pochýb o tom, že sú ohrození. A riziko, ako viete, je taká vec - môžete mať šťastie alebo možno naopak. Aby sa tomu predišlo práve „naopak“, prevencia komplikácií sa vykonáva aj PRED nástupom tehotenstva a počas neho.
Kto musí byť testovaný na genetickú trombofíliu?
Molekulárne genetické vyšetrenie na genetickú trombofíliu sa odporúča v nasledujúcich prípadoch:
- Zaťažená rodinná anamnéza. Ak majú príbuzní prípady vaskulárnych (alebo skôr trombotických) komplikácií mladších ako 50 rokov - mŕtvice, infarkty, hlboká žilová trombóza, mezenterická trombóza, pľúcna embólia a akékoľvek prípady náhlej nejasnej smrti.
- Akákoľvek anamnéza trombózy u pacienta.
- Zaťažená pôrodnícka anamnéza. V minulosti sa vyskytol syndróm retardácie rastu plodu, nedostatočnosť placenty, abrupcia placenty, prenatálna smrť, dva alebo viac prípadov zastavenia rastu plodu, preeklampsia.
- Neúspešné pokusy IVF.
- S konštantným alebo epizodickým zvýšením hladiny antifosfolipidových protilátok alebo homocysteínu.
- Je to žiaduce - pri plánovaní hormonálnej terapie, najmä dlhodobej a pri príprave na chirurgické zákroky.
Aké testy hodnotia prácu hemostázy?
Hlavná analýza je molekulárno-genetická, skúma polymorfizmus génov hemostázy.
Analýza plne určuje stav každého génu zodpovedného za fungovanie systému hemostázy. To umožňuje už v štádiu plánovania predpísať vhodnú terapiu, upraviť stravu a prijať množstvo preventívnych opatrení, čo VÝRAZNE znižuje riziko trombofilných komplikácií.
Analýza sa vykonáva raz za život, pretože jej výsledok sa nikdy nezmení! je to genetika :)
Genetický materiál (DNA) možno získať z akejkoľvek bunky, ktorá má jadro. Absolútne každé jadro obsahuje genetickú informáciu. Najjednoduchším spôsobom získania buniek je bukálny zoškrab, teda odber buniek z ústnej sliznice. Rýchlo a bezbolestne.
Ďalšie testy, ktoré hodnotia prácu systému hemostázy v dynamike, sú kompletný krvný obraz, hemostasiogram, agregácia krvných doštičiek. Tieto testy ukazujú stav hemostázy v čase darovania krvi. S ich pomocou sa určuje taktika riadenia, odhaľuje sa potreba terapie, posudzuje sa výsledok liečby, upravujú sa dávky liekov atď.
P.S.
Koľkokrát povedali svetu, zopakujem to znova)
Hľadanie odpovedí na vaše otázky na fórach, časopisoch, blogoch atď. je správna vec. Preto píšeme – snažíme sa!
Samodiagnostika, samoriadenie tehotenstva, samoliečba a všetky ostatné „nezávislosti“ sú nesprávne.
Nemôžete použiť úlohy zadané iným ľuďom, aj keď je situácia úplne rovnaká - toto je neúspešná cesta! Nezávisle alebo na základe rady predpisovania jednej alebo druhej analýzy pre seba - stále môžete pochopiť, že to neprinesie žiadne významné škody, okrem finančných. Ale LIEČBA nie je. Striktne nie. Nie, to je všetko. Aj keď túto tabletku pije celý svet.
Potreba liečby, lieky, dávky, dĺžka terapie - iba ošetrujúci lekár! Toto si treba zapamätať, ale je lepšie si to zapísať. A prilepte leták na viditeľné miesto.
Som presvedčený, že iba príjem "naživo" na plný úväzok umožňuje lekárovi primerane posúdiť situáciu, pričom mu nechýbajú nuansy. Koniec koncov, často formát písmen, SMS fóra poskytuje informácie neúplné, trochu deformované, pod určitým uhlom. A zdanlivo nevinné štandardné odporúčanie sa ukáže ako neúčinné alebo v horšom prípade vedie k nežiaducim následkom.
Kompetentní, skúsení, taktní, zdvorilí lekári – existujú. Pravda) Vzájomná dôvera je kľúčom k úspechu. Cieľ je predsa jeden, spoločný! Hľadajte „svojho“ lekára, pýtajte sa, získajte odpovede. Otehotnieť, rodiť, porodiť veľa, veľa zdravých detí! A radi sa navzájom poďakujeme.
Načítava...