În prezent, capacitatea de a controla boala și de a îmbunătăți calitatea vieții pacientului este scopul principal al tratamentului astmului bronșic. Acest lucru poate fi realizat prin efectuarea următoarelor sarcini:
- eliminarea (eliminarea) sau reducerea impactului asupra organismului factorilor declanșatori;
- efectuarea farmacoterapiei planificate (de bază) într-o stare stabilă a pacientului;
- efectuarea de farmacoterapie de urgență în caz de exacerbare a bolii;
- folosind desensibilizarea specifică sau imunoterapia.
Îndeplinirea primei și a patra sarcini este deosebit de importantă pentru tratamentul formei alergice a astmului bronșic. La urma urmei, dacă principalii alergeni și iritanți care provoacă exacerbări sunt îndepărtați din mediul pacientului, va fi posibil să se prevină apariția simptomelor bolii și să se obțină o remisiune pe termen lung. Prin urmare, trebuie depuse eforturi maxime pentru a identifica factorii declanșatori - factori care provoacă o exacerbare a bolii, în primul rând alergenii. Dacă sunteți alergic la părul de animale, ar trebui să îndepărtați aceste animale din casă sau cel puțin să le țineți departe de dormitor și să le spălați zilnic. Dacă sunteți alergic la praful de casă și gândacii, ar trebui să curățați temeinic și regulat camera, precum și să scăpați de gândaci. Cu frecvente infecții virale respiratorii acute care exacerba cursul bolii, este necesară vaccinarea anuală antigripală, administrarea profilactică de interferon local pe mucoasa nazală.
CLASIFICAREA DE LUCRU A CURSULUI BOLII, TRATAMENT DE BAZĂ
În prezent, farmacoterapia astmului bronșic se bazează pe recomandările Consensului Internațional asupra Astmului (GINA, 2003), reflectând opinia generală. grup de lucru experți de la OMS, European Respiratory Society și National Heart, Lung and Blood Institute (SUA). Obiectivele managementului pe termen lung al astmului bronșic, care sunt declarate în acorduri internaționale (GINA, 2003), sunt:
- atingerea și menținerea controlului simptomelor;
- prevenirea și eliminarea eficientă a exacerbărilor;
- corectarea încălcărilor ventilației pulmonare și menținerea acesteia la un nivel normal;
- atingerea unui nivel normal de activitate al pacienților, inclusiv fizic;
- abolire efecte secundare terapia bolii;
- prevenirea dezvoltării obstrucției bronșice ireversibile;
- prevenirea decesului din cauza astmului.
În conformitate cu aceste recomandări, pentru tratamentul astmului bronșic, indiferent de cauzele care au provocat boala, trebuie utilizate două grupe de medicamente: terapia antiinflamatoare de lungă durată care asigură controlul bolii (așa-numita terapie de bază). ), și terapia simptomatică de urgență care vizează eliminarea sau reducerea rapidă simptome acute.
Mijloacele de terapie de bază includ medicamente care afectează anumite legături patogenetice ale procesului inflamator în bronhii, reducând manifestările clinice ale acestuia și prevenind progresia bolii în ansamblu. Terapia optimă este cea care afectează simultan ambele mecanisme patogenetice principale ale bolii - inflamația și disfuncția mușchilor netezi ai bronhiilor. Medicamentele sunt utilizate zilnic pentru o perioadă lungă de timp. Acestea includ corticosteroizii inhalatori și sistemici, care sunt cei mai eficienți controlori ai inflamației, precum și cromoni (cromoglicat de sodiu și nedocromil de sodiu) și modificatori de leucotriene. Într-o oarecare măsură, un efect antiinflamator moderat are o formă prelungită a două grupe de medicamente - teofiline și β2-agonişti. Acțiunea bronhodilatatoare persistentă a β2-agoniștilor prelungiți, care include salmeterol, se bazează pe un efect de stabilizare a membranei destul de puternic.
Rezultatele studiilor recente au arătat că scopul terapiei de bază moderne este de a obține un control complet nu numai asupra simptomelor bolii, ci și asupra celorlalte semne ale acesteia. Spre deosebire de criteriile acceptate anterior, următoarele sunt considerate semne ale controlului asupra evoluției bolii:
- absența sau manifestările minime ale simptomelor cronice, inclusiv cele nocturne;
- lipsa exacerbărilor și a apelurilor la ambulanță;
- nevoie minimă sau lipsită de β2-agonişti cu acţiune scurtă;
- lipsa semnelor de scădere a activității pacientului, inclusiv a activității fizice, din cauza simptomelor de astm;
- variabilitatea zilnică a POSvyd mai mică de 20%;
- atingerea celei mai bune valori pentru un anumit pacient FEV1 sau FEV, care ar trebui să fie aproape de normal;
- absența efectelor secundare nedorite care obligă la schimbarea terapiei de bază.
Mijloacele de terapie de urgență includ medicamente care elimină sau reduc rapid efectele bronhospasmului - β2-agoniști cu acțiune scurtă, anticolinergice, teofiline cu acțiune scurtă.
Medicamentele pot fi administrate organismului pe cale inhalatorie, orală, rectală și injectabilă. Avantajul este dat de calea de inhalare, deoarece această metodă de administrare este cea care asigură crearea unor concentrații terapeutice mari de medicamente direct în organul țintă cu un minim de efecte secundare sistemice. În prezent sunt două forme de dozare- inhalatoare cu doză măsurată cu aerosoli (MDI) și inhalatoare cu pulbere uscată (DPI), care vin în diferite modele tehnice. Cel mai adesea, acestea sunt capsule de gelatină care conțin o singură doză de substanță activă sub formă de pulbere, completate cu un dispozitiv special de livrare (tip HandiHaler), care asigură introducerea medicamentului în bronhii cu forța inhalării pacientului. . Recent, a apărut un dispozitiv îmbunătățit - un inhalator special care conține un anumit număr de doze unice de substanță activă sub formă de pulbere (tip Discus), a cărei utilizare în timpul inhalării pacientului asigură introducerea unei doze terapeutice de medicament în bronhii. Se recomandă utilizarea inhalatoarelor cu doză măsurată cu aerosoli împreună cu un distanțier, un dispozitiv special care îmbunătățește procedura de eliberare a medicamentelor direct în tractul respirator inferior, fără a fi necesară o coordonare strictă a inspirației și apăsarea valvei inhalatorului cu doză măsurată cu aerosoli.
Atenția medicilor și a pacienților trebuie atrasă asupra faptului că succesul tratamentului depinde de cât de adecvat este selectat dispozitivul de inhalare, cât de corect a stăpânit pacientul tehnica de inhalare și, prin urmare, cât de exact primește doza de medicament prescrisă de doctorul. Studii larg cunoscute au arătat că pacienții efectuează inhalații cu acuratețe în 23-43% din cazuri atunci când folosesc un inhalator cu doză măsurată cu aerosoli, în 53-59% din cazuri când folosesc inhalatoare cu pulbere uscată și în 55-57% din cazuri când folosesc doza măsurată cu aerosoli. inhalatoare.inhalatoare împreună cu un distanțier. De aceea personal medical este necesar să se învețe pacienții tehnica corectă de inhalare.
International Asthma Consensus (2003) a recomandat ca medicii în munca lor practică să utilizeze clasificarea dezvoltată a astmului bronșic, care se bazează pe determinarea severității evoluției bolii, ținând cont manifestari cliniceși indicatori ai ventilației pulmonare în diferite stadii ale bolii (Tabelul 11). Clasificarea reglementează în mod clar cantitatea de terapie de bază necesară pentru o anumită severitate a evoluției bolii.
Abordarea alegerii medicamentelor pentru terapia de bază este unificată și se aplică tuturor forme clinice astm bronșic (alergic și non-alergic). Înainte de a prescrie tratamentul, medicul evaluează frecvența, puterea și durata crizelor de astm, starea pacientului în perioada interictală, variabilitatea și reversibilitatea tulburărilor funcționale ale permeabilității bronșice. Evaluarea indicatorilor funcționali pentru a determina severitatea evoluției bolii se efectuează în absența episoadelor de dispnee expiratorie.
În conformitate cu această clasificare, se disting cursul intermitent și persistent al astmului bronșic. Cursul intermitent (episodic) se caracterizează prin absența simptomelor persistente ale bolii și prezența crizelor neregulate de astm sau a echivalentelor lor clinice mai puțin de o dată pe săptămână, în principal după contactul cu alergenul. Există adesea perioade lungi asimptomatice. Această evoluție a bolii a fost numită condiționat stadiul nr. 1. Cursul persistent se caracterizează prin prezența simptomelor persistente sub formă de crize de astm sau echivalentele lor clinice o dată pe săptămână și mai des. În funcție de frecvența simptomelor bolii, de gradul de limitare a activității fizice, de indicatorii obstrucției bronșice, evoluția persistentă a astmului bronșic este ușoară (stadiul nr. 2), moderat (stadiul nr. 3) și sever (stadiul nr. 4). Odată cu prezența simultană a semnelor inerente în diferite stadii ale bolii, pacientul este îndrumat către stadiul cel mai înalt în care apare unul dintre simptomele existente. Odată cu o schimbare a stării pacientului, este posibil să treceți la un pas mai mare sau mai jos cu o revizuire corespunzătoare a tratamentului.
Dacă se obține un efect terapeutic bun la oricare dintre nivelurile de clasificare și se obține un control complet al bolii, care durează cel puțin 3 luni, puteți trece cu atenție la un nivel inferior în clasificare, adică să slăbiți ușor terapia. Într-o situație în care controlul simptomelor și tulburărilor funcționale la un pacient este insuficient, ar trebui să se treacă la un nivel superior și să se intensifice terapia. Cu toate acestea, mai întâi trebuie să verificați dacă pacientul a respectat corect toate prescripțiile medicului. Este necesar să se învețe pacientul să își monitorizeze sănătatea, să efectueze independent debitmetria de vârf, să informeze medicul despre simptome precoce exacerbări.
În stadiul 1 (astm intermitent), β2-agoniştii cu acţiune scurtă sunt utilizaţi cel mai adesea episodic atunci când apar simptomele bolii. Utilizarea profilactică a cromonilor sau modificatorilor de leucotriene și/sau a β2-agoniștilor cu acțiune scurtă este de dorit înainte de expunerea posibilă, dar inevitabilă, la un alergen sau înainte de exercițiu.
Dintre β2-agoniştii cu acţiune scurtă, sunt prescrise două medicamente - salbutamol şi fenoterol. În acest caz, „standardul de aur” este salbutamolul, care are cel mai mare coeficient de selectivitate pentru receptorii β2-adrenergici. Se crede că cu cât este mai mare acest indice de selectivitate, cu atât este mai puțin probabil să dezvolte efecte secundare nedorite ale stimulării β1-adrenergice. Aceste medicamente sunt disponibile sub formă de inhalatoare cu doză măsurată cu aerosoli, dintre care o singură doză conține 100 sau 200 de micrograme de substanță activă. Medicamentele sunt utilizate în doză de 1-2 inhalări o dată pentru ameliorarea simptomelor acute. Acțiunea lor începe la câteva minute după inhalare și durează aproximativ 4-6 ore.În prezent, au apărut forme de pulbere uscată ale acestor medicamente (DPI), precum și soluții pentru terapia prin inhalare cu nebulizator - nebuloase.
Cromonii sunt atât mijloace de terapie preventivă, cât și de bază antiinflamatoare. le bazează actiune farmacologica este stabilizarea membranelor mastocitelor și bazofilelor, prevenind procesul de degranulare. Utilizarea cromonilor este eficientă asupra primele etape astm bronșic, formă predominant alergică. Cu toate acestea, aceste medicamente nu au suficient efect asupra hiperreactivității bronșice și în unele cazuri nu pot controla pe deplin evoluția bolii, începând cu stadiul nr. 2. Este recomandabil să le folosiți pentru a preveni dezvoltarea unui atac de astm înainte de contactul așteptat. cu alergenul sau înainte activitate fizica.
Cromoglicatul de sodiu este disponibil în două forme de dozare: sub formă de pulbere în capsule care conțin 20 mg de substanță, împreună cu un dispozitiv de administrare - spinhaler, precum și sub forma unui inhalator cu doză măsurată cu aerosoli, din care o singură doză conține 5 mg de substanță activă. În scopul prevenirii, se prescriu 10-20 mg de medicament, iar cu contactul continuu cu alergenul, medicamentul este inhalat în aceeași doză de 4 ori pe zi până la încetarea contactului.
Nedocromil de sodiu puterea efectului antiinflamator este de câteva ori mai mare decât cea a cromoglicatului de sodiu. Se crede că doza zilnică (8 mg) de nedocromil sodic este echivalentă ca putere cu efectul antiinflamator al unei doze de 400 μg de referință GCS inhalat - beclometazonă. Cu toate acestea, utilizarea nedocromilului de sodiu este eficientă în principal la copii și tineri cu manifestări de astm bronșic alergic, precum și în tratamentul febrei fânului cu sindrom astmatic sau astm profesional. Forma de medicament a medicamentului este un inhalator cu doză măsurată cu aerosoli, din care o singură doză conține 2 mg de substanță activă. Biodisponibilitatea medicamentului este scăzută, efectele secundare sunt observate foarte rar sub formă de greață, dureri de cap, tuse reflexă. Doza profilactică este de 4 mg. Cu contactul continuu cu alergenul, medicamentul este inhalat în aceeași doză de 2-4 ori pe zi până la încetarea contactului.
În stadiul nr. 2 (astm persistent, evoluție ușoară), este prescrisă terapia de bază permanentă. În cele mai multe cazuri, se preferă corticosteroizii inhalatori în doză zilnică de 200-500 mcg de beclometazonă sau o doză echivalentă dintr-un alt medicament. În această etapă, doza zilnică corespunzătoare de fluticazonă este de 100-250 mcg, iar mometazona este de 200 mcg.
La copiii și tinerii cu o formă alergică a bolii, este recomandabil să se înceapă tratamentul cu numirea de cromoni. Cel mai adesea, nedocromilul de sodiu este utilizat într-o doză zilnică de 16 mg - 2 respirații de 4 ori pe zi până la obținerea unui efect clinic. Apoi doza este redusă la 2 respirații de 2 ori pe zi. În caz de ineficacitate a cromonilor, aceștia trec la tratament cu corticosteroizi inhalatori.
Corticosteroizii inhalatori au cei mai mulți o gamă largă proprietăți imunomodulatoare, antiinflamatorii și antialergice. Odată cu calea de administrare prin inhalare, se creează o concentrație terapeutică ridicată în bronhii cu un minim de efecte secundare sistemice. Posibilitatea de apariție efecte secundare determinat de doza de medicament și de biodisponibilitatea acestuia. Când se utilizează corticosteroizi inhalatori la o doză zilnică mai mică de 1000 mcg, de obicei nu se observă reacții adverse sistemice clinice.
Furoatul de mometazonă cu un dispozitiv de eliberare Twisthaler și propionatul de fluticazonă cu un dispozitiv de eliberare Diskus au cea mai scăzută biodisponibilitate dintre corticosteroizii inhalatori. Aceasta determină cel mai mic impact sistemic al acestora și cel mai mic număr de efecte secundare.
Dintre toți corticosteroizii inhalatori, fluticazona și mometazona au cel mai mare tropism (capacitatea de a lega țesuturile) de bronhii, ceea ce asigură selectivitatea și prelungirea acțiunii lor. Se crede că activitatea și puterea efectului antiinflamator al fluticazonei este de două ori mai mare decât a GCS inhalat de referință - beclometazona. Fluticazona se utilizează de 2 ori pe zi la adulți și copii, începând din primul an de viață. Ușurința de utilizare a medicamentului este determinată de prezența diferitelor sale forme de medicament - inhalator cu aerosoli cu doză măsurată, inhalator cu pulbere uscată Discus, soluție pentru terapia cu nebulizator.
În comparație cu alți corticosteroizi inhalatori, furoatul de mometazonă are cea mai mare afinitate pentru receptorii glucocorticosteroizilor și este cel mai puternic activator al transcripției genelor antiinflamatorii. Prin urmare, poate fi folosit o dată pe zi. Doza sa este aproximativ echivalentă cu cea a fluticazonei. Cu toate acestea, mometazona este cu un ordin de mărime mai activă decât fluticazona în stimularea receptorilor de progesteron, ceea ce duce la posibilitatea unor efecte secundare suplimentare, în special la femeile aflate la vârsta fertilă.
O nouă abordare în terapia prin inhalare, ținând cont de cerințele de mediu pentru propulsor, este utilizarea inhalatoarelor cu doză măsurată în aerosoli care conțin hidrofluoroalcani (HFA) în locul medicamentelor care conțin clorofluorocarburi (CFC). Datorită dimensiunii mai mici a particulelor noului medicament și acumulării corespunzătoare mai mari în plămâni, este posibil să se obțină controlul simptomelor de astm cu utilizarea a jumătate de doză de corticosteroizi inhalatori. Astfel, tranziția pacienților de la dipropionatul de beclometazonă care conține clorofluorocarburi la dipropionatul de beclometazonă care conține hidrofluoroalcan face posibilă reducerea la jumătate a dozei de inhalare a medicamentului.
Utilizare pe termen lung corticosteroizii inhalatori pot duce la reacții adverse locale: candidoză a mucoasei bucale și faringiene, răgușeală sau afonie. Numai clătirea minuțioasă a gurii și a gâtului după inhalarea medicamentului previne apariția acestor complicații, iar utilizarea distanțierilor și a formelor de pulbere uscată reduce frecvența acestora.
În cazul unui efect clinic insuficient al tratamentului de bază și al controlului incomplet al evoluției bolii în această etapă, în loc de creșterea dozei de GCS inhalat, se administrează o rețetă suplimentară.
În primul rând, alimentele care provoacă o reacție alergică ar trebui excluse din dietă. În cazul astmului cu aspirină, produsele care conțin salicilați și tartrazină sunt excluse. În toate formele de astm bronșic, limitați utilizarea alimentelor care conțin histamina (vin, conserve, afumaturi, spanac, roșii, varză murată), precum și promovarea eliberării histaminei (ouă, raci, căpșuni, ciocolată, banane, nuci, alune, alcool, bulion, condimente, cafea, ceai). Este recomandabil să folosiți produse care conțin fibre alimentareși pectine (cereale integrale, cereale, legume, fructe de pădure și fructe, fructe uscate, ierburi sălbatice comestibile). Cea mai eficientă modalitate de a trata astmul bronșic este stabilită în Ghidul Societății Europene de Respirație și al National Institutes of Health (SUA) pentru tratamentul astmului bronșic. Ele constau în tratamentul constant și etapizat (în trepte) al pacientului.
Pasul numărul 1.
Intermitent astm bronsic evoluție ușoară (astm episodic)
Tabloul clinic înainte de tratament. Simptomele astmului (atacuri de sufocare) apar sporadic, dispar rapid și apar mai puțin de 1 dată pe săptămână. Exacerbări pe termen scurt - de la câteva ore la câteva zile. Simptomele astmului apar noaptea și apar mai puțin de două ori pe lună.
Fără simptome și funcție pulmonară normală între exacerbări. Debitul expirator maxim (PMEF), determinat de un fluorometru de vârf, sau volumul expirator forțat în 1 s (FEV,) este normal sau aproape de normal în perioada dintre exacerbări: aproximativ 80% sau mai mult din valorile adecvate, abaterea este mai putin de 20%.
Cu tabloul clinic descris, următorul tratament este indicat pentru a opri crizele rare de astm și, mai ales, pentru a le preveni:
- Evitați contactul cu factorii declanșatori (alergici etc.).
- La „cererea pacientului” în prezența simptomelor, inhalarea de agoniști p2 cu acțiune scurtă nu mai mult de 1 dată pe săptămână: salbutamol (sin.: ventolin, salamol) în cutii de aerosoli de 10 ml care conțin 200 de doze: 1 doză (OD mg), mai rar 2 doze (respectiv 1-2 respirații de medicament); fenoterol (sin. berotek) în cutii de aerosoli de 15 ml care conțin 300 de doze: o respirație (0,2 mg de medicament); terbutalină (sin.: bricanil, aubendol) în cutii de aerosoli: o respirație.
- Înainte de activitatea fizică sau înainte de expunerea viitoare la alergen, inhalați agonişti P2-adrenergici cu acţiune scurtă (vezi paragraful 2) sau cromolyn sodium (sin.: cromoglicat de sodiu, intal, cromolyn, lomuzol): inhalați 1 capsulă de pulbere (0,02). g) cu un inhalator Turbo de buzunar „Spingaler”.
Cu un tablou clinic mai pronunțat și, dacă este necesar, utilizarea simpatomimeticelor de mai mult de 2-3 ori pe săptămână, se recomandă trecerea la a doua etapă a farmacoterapiei astmului bronșic.
Pasul numărul 2.
Astm bronșic persistent, evoluție ușoară a bolii
Tabloul clinic înainte de tratament. Frecvența exacerbărilor care perturbă activitatea și somnul pacientului, de 1-2 ori pe săptămână. Simptomele astmului apar de 1 dată pe săptămână sau mai des, dar mai puțin de 1 dată pe zi, noaptea de 1-2 ori pe lună.
Simptomele sunt constante, nu pronunțate, dar persistente. Simptome cronice care necesită administrarea aproape zilnică de agonişti P2 cu acţiune scurtă. PMPV sau FEV, în mai mult de 80% din valorile datorate, abaterea este de 20-30%.
Tratament. 1. Agent antiinflamator aerosol zilnic: în primul rând, corticosteroizi inhalatori (dipropionat de beclometazonă, becotidă, beclomet, beclat - aerosol pentru 200 inhalații: 200-500 mcg pe zi sau nedocromil sodic (sin. Tiled) - aerosol în cilindri: 1-2 doze (în fiecare doză de 2 mg) sau cromolyn sodium (sin.: cromoglicat de sodiu, intal, cromolyn, lomuzol): inhalați 1 capsulă de pulbere (0,02 g) cu inhalatorul turbo de buzunar Spingaler Ketotifen (sin.: zaditen, astafen) în capsule și tablete: 0,001 g pe cale orală cu mesele de 2 ori pe zi. La copii, tratamentul începe cu numirea unor doze de probă de cromolyn sodium.
2. În absența efectului terapiei sau a unui efect ușor, doza de corticosteroizi inhalatori este crescută de la 250-500 mcg la 750 mcg pe zi. Dacă simptomele astmului bronșic pe timp de noapte rămân, atunci treceți la pasul numărul 3 cu adăugarea de:
1) bronhodilatatoare actiune de lunga durata. Volmax în tablete de 0,008 g: 8 mg oral de 2 ori pe zi, formoterol 12-24 mg pentru inhalare de 2 ori pe zi sau 20-40 mg oral de 1-2 ori pe zi, salmeterol (serevent) sub formă de pulbere 50 mcg pentru inhalare 2 ori pe zi, precum și preparate cu teofilină cu acțiune prelungită:
a) preparate de teofilină de generația I pentru administrare orală: teodur, teotard în tablete și capsule: 300 mg de 2 ori pe zi; capsule de durofilin: 250 mg de 2 ori pe zi; Ventax capsule, samofilin 200 mg de 2 ori pe zi; teopek, retafil comprimate: 300 mg de 2 ori pe zi;
2) agonişti P2 inhalatori cu acţiune scurtă, care se administrează la cererea pacientului, dar nu mai mult de 3-4 ori pe zi: salbutamol, fenoterol, terbutalină (vezi pasul 2 din etapa nr. 1).
Pasul numărul 3.
Persistent astm bronsic moderat
Tabloul clinic înainte de tratament. Simptomele astmului apar aproape zilnic. Simptomele astmului pe timp de noapte apar mai des de 1-2 ori pe săptămână. Exacerbările provoacă întreruperea activității și a somnului. PMPV sau FEV, în intervalul 60-80% din valorile datorate, abaterea este mai mare de 30%.
Tratament. 1. Creșteți doza zilnică de antiinflamatoare: corticosteroizi inhalatori - dipropionat de beclometazonă, becotidă, beclomet, beclat în aerosoli cu 200 de inhalații: 200-800 mg, uneori până la 1000 mcg pe zi (mai mult de 1000 mcg sub supraveghere).
a) preparate de teofilină de generația I pentru administrare orală: teodur, teotard în tablete și capsule: 300 mg de 2 ori pe zi; capsule de durofilin 0,25 g: 250 mg de 2 ori pe zi; Ventax capsule, samofilin 200 mg de 2 ori pe zi; teopek, retafil comprimate: 300 mg de 2 ori pe zi;
b) preparate de teofilină de generația a 2-a pentru administrare orală: filocontin 100-350 mg 1 dată pe zi; euflong în capsule de 0,25 g: 250-500 mg 1 dată pe zi; Unifil 200-400 mg o dată pe zi.
3. În prezența atacurilor nocturne, agoniștii P2 cu acțiune prelungită sunt prescriși pe cale orală: volmax în tablete de 0,008 g: 8 mg de 2 ori pe zi, formoterol 12-24 mg pentru inhalare de 2 ori pe zi sau 20-40-80 mg în interior de 2 ori pe zi.
4. Este posibil să se utilizeze agenți m-anticolinergici inhalatori: bromură de ipratropiu (sin.: atrovent, itrop) în cutii de aerosoli de 15 ml: 2 respirații (2 ori 20 mcg) de 3-4 ori pe zi; troventol (Truvent) în cutii de aerosoli de 21 ml: 1-2 respirații de 2 ori pe zi.
5. Agoniştii P2 inhalatori cu acţiune scurtă (salbutamol în cutii de aerosoli de 10 ml, fenoterol în cutii de aerosoli de 10 ml, fenoterol în cutii de aerosoli de 15 ml, terbutalină; vezi pasul 2 din etapa nr. 1) se administrează la cererea pacientului de până la 3-4 ori pe zi.
Pasul numărul 4.
Persistent astm bronsic, curs sever
Tabloul clinic înainte de tratament. Exacerbări frecvente.
Prezența persistentă a simptomelor în timpul zilei. Apariția frecventă a simptomelor de astm (atacuri) pe timp de noapte. Activitatea fizică este limitată. PMPV sau FEV, mai puțin de 60% din valorile datorate, abaterea este mai mare de 30%.
Tratament. 1. Creșteți doza zilnică de antiinflamatoare: corticosteroizi inhalatori - dipropionat de beclometazonă, becotidă, beclomet, beclat, budesonid, propionat de fluticazonă, flixotidă în cutii de aerosoli: 800-1000 mg fiecare (de la 1000 la 200 mcg sub supraveghere medicală).
2. Dacă simptomele sunt prezente noaptea, este prescrisă teofilină cu acțiune prelungită (vezi pasul 1 al pasului nr. 2):
a) preparate de teofilină de generația I pentru administrare orală: teodur, teotard 300 mg de 2 ori pe zi; capsule de durofilin 0,25 g: 250 mg de 2 ori pe zi; Ventax capsule, samofilin 200 mg de 2 ori pe zi; teopek, retafil comprimate: 300 mg de 2 ori pe zi;
b) preparate de teofilină de generația a 2-a pentru administrare orală: filocontin 100-350 mg 1 dată pe zi; euflong în capsule de 0,25 g: 250-500 mg 1 dată pe zi; dilatran, unifil 200-400 mg 1 dată pe zi; theo-24 1200-1500 mg 1 dată pe zi.
3. În prezența atacurilor nocturne, numiți:
a) agonişti p2 orali cu acţiune prelungită (vezi pasul 3 al pasului nr. 3): volmax în comprimate de 0,008 g: 8 mg de 2 ori pe zi, formoterol 12-24 mg pentru inhalare de 2 ori pe zi sau 20-40- 80 mg oral de două ori pe zi sau
b) agonişti P2 inhalatori cu acţiune prelungită: formoterol 12-24 mg pentru inhalare de 2 ori pe zi sau 20-40 mg oral de 1-2 ori pe zi, salmeterol (serevent) sub formă de pulbere: 50 mcg pentru inhalare de 2 ori pe zi .
4. Agonişti P2 inhalatori cu acţiune scurtă: salbutamol în cutii de aerosoli de 10 ml, fenoterol în cutii de aerosoli de 15 ml, terbutalină în cutii de aerosoli (vezi pasul 2 din etapa nr. 1) se administrează la cererea pacientului, dar nu mai des de 3-4 o dată pe zi. O creștere a necesității acestor medicamente indică necesitatea unei terapii antiinflamatorii crescute.
5. Este posibil să se utilizeze anticolinergice inhalatorii (vezi paragraful 4 al stadiului nr. 3): bromură de ipratropiu (sin.: atrovent, itrop) în cutii de aerosoli de 15 ml: 2 respirații (2 ori 20 mcg) de 3-4 ori o dată zi; troventol (Truvent) în cutii de aerosoli de 21 ml: 1-2 respirații de 3 ori pe zi.
6. Corticosteroizi pe cale orală o dată la două zile sau o dată pe zi pentru o perioadă lungă de timp:
a) cu acţiune scurtă: cortizon în tablete de 0,025-0,05 g, prednisolon în tablete de 0,001-0,005 g, metilprednisolon (metipred, urbazone) în tablete de 0,004 g;
b) durata medie de actiune: triamcinolona in tablete de 0,004 g;
c) cu acţiune prelungită: dexametazonă în tablete de 0,0005 g.
„Demite”. Dacă la o etapă sau alta un bun efect de vindecareși persistă câteva luni, apoi este posibilă o tranziție prudentă la o etapă inferioară pentru a determina cantitatea minimă de terapie necesară pentru a menține efectul obținut. Dacă controlul simptomelor și tulburărilor funcționale ale sistemului respirator nu este posibil, ar trebui să treceți la un nivel superior de tratament. Spuneți pacientului despre simptomele care indică o deteriorare a stării, precum și despre măsurile care trebuie luate în astfel de cazuri. În plus față de schema de mai sus pentru tratamentul astmului bronșic, entero, hemo, imuno, sorbția plasmatică, hemofiltrarea, plasmă, limfofereza sunt eficiente în unele cazuri. UVI de sânge autolog, iradiere intravasculară cu laser a sângelui, perfuzie extracorporală a xenospleenului. Uneori se prescriu antihistaminice (vezi Ascariaza plămânilor), se folosesc acupunctura, baroterapie, tratament balnear. Tuturor pacienților li se recomandă tratament psihoterapeutic, uneori în combinație cu tranchilizante: clozepidă (sin.: librium, napoton, elenium) în tablete de 0,005 g: 0,005-0,01 g pe zi, mezapam (syn. rudotel) în tablete de 0, 01 g : 0,02-0,03 g pe zi, meprotan (sin.: meprobamat, andaxin) în tablete de 0,2 g: 0,2-0,4 g oral de 2-3 ori pe zi.
Igienizarea organelor ORL și a focarelor de infecție cronică este obligatorie. În prezența sputei vâscoase și încăpățânate, se recomandă expectorante și agenți mucolitici (vezi Bronșită acută). În astmul atopic, etimizolul se recomandă în tablete de 0,1 g: 100 mg de 3 ori pe zi. Hiposensibilizarea specifică se efectuează cu histoglobulină 2 ml (până la 3 ml) sub piele la un interval de 2-3 zile, pentru un curs de tratament 7-10 injecții. Pentru a preveni formarea de microtrombi, se prezintă heparina (în fiole de 5 ml): 5000-10.000 UI de 2-3 ori pe zi, dipiridamol (sin. Curantil) în tablete de 0,025 g: 0,025-0,05 g oral de 3 ori pe zi . În perioada interictală, electroforeză de calciu și brom conform Vermel (anodul este plasat între omoplați) timp de 20-30 de minute la două zile sau magneziu și sulf (anodul este plasat între omoplați) timp de 20-30 de minute. se prescrie în fiecare două zile. Electropirexia este prezentată cu un câmp UHF timp de 1,5-3 ore 1 dată în 3 zile (pentru un curs de tratament 5-10 ședințe, înainte de începerea ședinței, aflați toleranța pacientului temperatura ridicata corp), diatermie anteroposterioră pe zona toracelui sau inductotermie timp de 20 de minute la două zile. Cu sensibilizare severă, diatermia este prescrisă în zona splinei timp de 10-20 de minute o dată la două zile. De asemenea, sunt prezentate ultrasunetele pe suprafețele laterale ale toracelui și regiunilor paravertebrale, electrosleep (5-10 pulsuri pe 1 s) timp de 30 de minute zilnic, UVR general pentru stimularea activității cortexului suprarenal sau UVR a regiunii toracice, precum și ionizarea aerului tractului respirator cu soluțiile medicinale necesare (alcaline, antiseptice, decocturi din plante).
În procesele autoimune severe, în ciuda terapiei cu glucocorticosteroizi, rareori recurg la utilizarea azatioprinei (sin. Imuran) în tablete de 0,05 g, mercaptopurinei în tablete de 0,05 g: mai întâi, 50 mg pe zi, apoi după 3 zile cu în absență. de leucopenie și trombocitopenie, doza zilnică de medicament este crescută la 100 mg, iar după alte 3 zile la 150 mg pe zi. Cursul tratamentului este de 3-4 săptămâni, dacă numărul de leucocite și trombocite din sângele periferic permite, care este monitorizat la fiecare 3 zile. Interventie chirurgicala astmul bronșic nu s-a justificat.
Astmul bronșic este o boală inflamatorie cronică a căilor respiratorii, însoțită de hiperreactivitatea acestora, care se manifestă prin episoade repetate de dificultăți de respirație, dificultăți de respirație, senzație de presiune în piept și tuse, care apar în principal noaptea sau dimineața devreme. Aceste episoade sunt de obicei asociate cu obstrucția generală, dar nu permanentă, a fluxului de aer, care este reversibilă, fie spontan, fie cu tratament.
EPIDEMIOLOGIE
Prevalența astmului bronșic în populația generală este de 4-10%, iar în rândul copiilor - 10-15%. Gen predominant: copii sub 10 ani - bărbați, adulți - femeie.
CLASIFICARE
Cel mai grozav valoare practică au o clasificare a astmului bronșic în funcție de etiologia, severitatea evoluției și caracteristicile manifestării obstrucției bronșice.
Cea mai importantă este împărțirea astmului bronșic în forme alergice (atopice) și non-alergice (endogene), deoarece metodele specifice care nu sunt utilizate în forma non-alergică sunt eficiente în tratamentul astmului bronșic alergic.
Clasificarea internațională a bolilor din a zecea revizuire (ICD-10): J45 - Astm bronșic (J45.0 - Astm cu predominanța unei componente alergice; J45.1 - Astm non-alergic; J45.8 - Astm mixt), J46 . - Stare astmatică.
Severitatea astmului este clasificată în funcție de prezență semne cliniceînainte de începerea tratamentului și/sau în funcție de cantitatea de volum zilnic de terapie necesară pentru controlul optim al simptomelor.
◊ Criterii de severitate:
♦ clinice: numărul de atacuri nocturne pe săptămână și crize de zi pe zi și pe săptămână, severitatea activității fizice și tulburările de somn;
♦ indicatori obiectivi ai permeabilității bronșice: volumul expirator forțat în 1 s (FEV 1) sau debitul expirator de vârf (PSV), fluctuațiile zilnice ale PSV;
♦ terapia primită de pacient.
◊ În funcție de gravitate, se disting patru stadii ale bolii (ceea ce este deosebit de convenabil în tratament).
♦ Etapa 1 : ușoară intermitent (episodic) bronșică astm. Simptomele (tuse, dificultăți de respirație, respirație șuierătoare) sunt observate mai puțin de o dată pe săptămână. Atacurile nocturne nu mai mult de 2 ori pe lună. În perioada interictală, nu există simptome, funcție pulmonară normală (FEV 1 și PSV mai mult de 80% din valorile așteptate), fluctuații zilnice ale PSV mai mici de 20%.
♦ Etapa 2 : ușoară persistent bronșică astm. Simptomele apar o dată pe săptămână sau mai des, dar nu zilnic. Atacuri nocturne de mai mult de 2 ori pe lună. Exacerbările pot interfera cu activitatea normală și cu somnul. PSV și FEV 1 în afara atacului mai mult de 80% din valorile adecvate, fluctuațiile zilnice ale PSV 20-30%, indicând o reactivitate în creștere a bronhiilor.
♦ Etapa 3 : persistent bronșică astm mijloc grad gravitatie. Simptomele apar zilnic, exacerbările perturbă activitatea și somnul, reduc calitatea vieții. Atacurile nocturne apar mai des decât o dată pe săptămână. Pacienții nu se pot descurca fără aportul zilnic de β2-agonişti cu acţiune scurtă. PSV și FEV 1 sunt 60-80% din valorile adecvate, fluctuațiile PSV depășesc 30%.
♦ Etapa 4 : greu persistent bronșică astm. Simptome persistente pe tot parcursul zilei. Exacerbările și tulburările de somn sunt frecvente. Manifestările bolii limitează activitatea fizică. PSV și FEV 1 sunt sub 60% din valorile adecvate chiar și fără un atac, iar fluctuațiile zilnice ale PSV depășesc 30%.
Trebuie remarcat faptul că este posibil să se determine severitatea astmului bronșic prin acești indicatori numai înainte de începerea tratamentului. Dacă pacientul primește deja terapia necesară, trebuie luat în considerare volumul acestuia. Dacă un pacient are un tablou clinic corespunzător stadiului 2, dar în același timp primește tratament corespunzător stadiului 4, este diagnosticat cu astm bronșic sever.
Fazele evoluției astmului bronșic: exacerbare, exacerbare diminuată și remisiune.
♦ Astmatic stare (stare astmatic) - o afecțiune gravă și care pune viața în pericol - un atac prelungit de sufocare expiratoare, care nu este oprit de medicamentele anti-astm convenționale timp de câteva ore. Există forme anafilactice (dezvoltare rapidă) și metabolice (dezvoltare graduală) de statut astmatic. Se manifestă clinic prin tulburări obstructive semnificative până la absența completă a conducerii bronșice, tuse neproductivă, hipoxie severă și creșterea rezistenței la bronhodilatatoare. În unele cazuri, pot exista semne de supradozaj de β2-agonişti şi metilxantine.
În funcție de mecanismul de încălcare a permeabilității bronșice, se disting următoarele forme de obstrucție bronșică.
◊ Bronhoconstrictie acuta datorita spasmului muschilor netezi.
◊ Obstrucție bronșică subacută datorată edemului mucoasei căilor respiratorii.
◊ Obstrucția bronșică sclerotică din cauza sclerozei peretelui bronșic cu evoluție lungă și severă a bolii.
◊ Obstrucție bronșică obstructivă din cauza scurgerii afectate și modificări ale proprietăților sputei, formarea de dopuri mucoase.
ETIOLOGIE
Exista factori de risc (factori cauzal semnificativi) care predetermina posibilitatea dezvoltarii astmului bronsic, si provocatori (declansatori) care realizeaza aceasta predispozitie.
Cei mai semnificativi factori de risc sunt ereditatea și expunerea la alergeni.
◊ Probabilitatea de a dezvolta astm bronșic este asociată cu genotipul unei persoane. Exemple de boli ereditare însoțite de manifestări ale astmului bronșic sunt creșterea producției de IgE, o combinație de astm bronșic, polipoză nazală și intoleranță la acidul acetilsalicilic (triada aspirinei), hipersensibilitatea căilor respiratorii, hiperbradikininemia. Polimorfismul genelor în aceste condiții determină pregătirea tractului respirator pentru răspunsuri inflamatorii inadecvate ca răspuns la factorii declanșatori care nu provoacă stări patologice la persoanele fără predispoziţie ereditară.
◊ Din alergeni cea mai mare valoare au deșeurile acarienilor de praf ( Dermatophagoides pteronyssinusȘi Dermatophagoides farinae), sporii de mucegai, polen de plante, matreata, componentele saliva si urina unor animale, puful de pasare, alergenii de gandaci, alergenii alimentari si medicamente.
Factorii provocatori (declanșatorii) pot fi infecții ale tractului respirator (în primul rând respiratorii acute infecții virale), luând beta-blocante, poluanți atmosferici (oxizi de sulf și azot etc.), aer rece, exerciți stresul, acid acetilsalicilicși alte AINS la pacienții cu astm bronșic cu aspirină, factori psihologici, de mediu și profesionali, mirosuri puternice, fumat (activ și pasiv), boli concomitente (reflux gastroesofagian, sinuzită, tireotoxicoză etc.).
PATOGENEZĂ
Patogenia astmului se bazează pe inflamația cronică.
Astmul bronșic se caracterizează printr-o formă specială de inflamație a bronhiilor, ducând la formarea hiperreactivității acestora (sensibilitate crescută la diverși stimuli nespecifici față de normă); rolul principal în inflamație revine eozinofilelor, mastocitelor și limfocitelor.
Bronhiile hiperreactive inflamate răspund la factorii declanșatori cu spasm al mușchilor netezi ai căilor respiratorii, hipersecreție de mucus, edem și infiltrarea celulelor inflamatorii ale mucoasei căilor respiratorii, ducând la dezvoltarea unui sindrom obstructiv, manifestat clinic ca un atac de respirație scurtă sau sufocare.
. ◊ Răspunsul astmatic precoce este mediat de histamină, prostaglandine, leucotriene și se manifestă prin contracția musculaturii netede a căilor respiratorii, hipersecreție de mucus, edem mucoasei.
. ◊ Reacția astmatică tardivă se dezvoltă la fiecare al doilea pacient adult cu astm bronșic. Limfokinele și alți factori umorali provoacă migrarea limfocitelor, neutrofilelor și eozinofilelor și duc la dezvoltarea unei reacții astmatice tardive. Mediatorii produși de aceste celule pot deteriora epiteliul tractului respirator, pot menține sau activa procesul de inflamație și pot stimula terminațiile nervoase aferente. De exemplu, eozinofilele pot secreta majoritatea proteinelor majore, leucotriena C4, macrofagele sunt surse de tromboxan B2, leucotrienă B4 şi factor de activare a trombocitelor. Limfocitele T joacă un rol central în reglarea eozinofiliei locale și apariția excesului de IgE. La pacienții cu astm atopic, numărul de T-helper (limfocite CD4 +) este crescut în lichidul de lavaj bronșic.
. ♦ Administrarea profilactică a agoniştilor β2-adrenergici blochează doar o reacţie precoce, iar preparatele inhalate de HA blochează doar una tardivă. Cromonii (de exemplu nedocromilul) acţionează asupra ambelor faze ale răspunsului astmatic.
. ◊ Mecanismul de dezvoltare a astmului bronșic atopic - interacțiunea antigenului (Ag) cu IgE, activând fosfolipaza A 2 , sub acțiunea căreia acidul arahidonic este scindat din fosfolipidele membranei mastocitare, din care prostaglandinele (E 2 , D 2 , F 2 α) se formează sub acţiunea ciclooxigenazei , tromboxanului A 2 , prostaciclinei, iar sub acţiunea lipoxigenazei - leucotrienele C 4 , D 4 , E 4 , care prin receptori specifici măresc tonusul celulelor musculare netede şi duce la inflamarea tractului respirator. Acest fapt justifică utilizarea unei clase relativ noi de medicamente anti-astm - antagoniști ai leucotrienelor.
PATOMORFOLOGIE
În bronhii sunt detectate inflamații, dopuri mucoase, edem mucoase, hiperplazie a mușchilor netezi, îngroșarea membranei bazale și semne de dezorganizare a acesteia. În timpul atacului, severitatea acestor modificări patomorfologice crește semnificativ. Pot exista semne de emfizem pulmonar (vezi capitolul 20 „Emfizem”). Biopsia endobronșică a pacienților cu astm bronșic cronic (persistent) stabil evidențiază descuamarea epiteliului bronșic, infiltrarea eozinofilă a membranei mucoase, îngroșarea membranei bazale a epiteliului. Lavajul bronhoalveolar dezvăluie un numar mare de epiteliale și mastocite în lichidul de spălare. La pacienții cu atacuri nocturne de astm bronșic, cel mai mare conținut de neutrofile, eozinofile și limfocite în lichidul de lavaj bronșic a fost observat în primele ore ale dimineții. Astmul bronșic, spre deosebire de alte boli ale tractului respirator inferior, se caracterizează prin absența bronșiolitei, fibrozei și reacției granulomatoase.
TABLA CLINICA SI DIAGNOSTIC
Astmul bronșic se caracterizează prin manifestări clinice extrem de instabile, astfel încât este necesară o anamneză atentă și examinarea parametrilor externi ai respirației. La 3 din 5 pacienți, astmul bronșic este diagnosticat numai în stadiile ulterioare ale bolii, deoarece este posibil să nu existe manifestări clinice ale bolii în perioada interictală.
PLÂNGERI ȘI ISTORIC
Cel mai simptome caracteristice- atacuri episodice de dispnee expiratorie si/sau tuse, aparitia respiratiei suieratoare la distanta, senzatie de greutate in piept. Un indicator de diagnostic important al bolii este ameliorarea simptomelor spontan sau după administrarea de medicamente (bronhodilatatoare, GC). Când se face istoricul, trebuie acordată atenție prezenței exacerbărilor repetate, de obicei după expunerea la factori declanșatori, precum și variabilității sezoniere a simptomelor și prezenței bolilor alergice la pacient și rudele acestuia. De asemenea, este necesar să se colecteze cu atenție un istoric al alergiei pentru a stabili o legătură între apariția dificultăților de expirare sau tuse cu potențiali alergeni (de exemplu, contactul cu animalele, consumul de citrice, pește, carne de pui etc.).
EXAMINARE FIZICĂ
Datorită faptului că severitatea simptomelor bolii se modifică în timpul zilei, la prima examinare a pacientului, semnele caracteristice ale bolii pot lipsi. O exacerbare a astmului bronșic se caracterizează printr-un atac de sufocare sau dispnee expiratorie, umflarea aripilor nasului în timpul inhalării, vorbire intermitentă, agitație, participarea la actul de respirație a mușchilor respiratori auxiliari, tuse persistentă sau episodică, poate fi șuierat uscat (bâzâit) șuier, agravat la expirație și auzit la distanță (wheezing de la distanță). Într-un atac sever, pacientul stă aplecat înainte, sprijinindu-și mâinile pe genunchi (sau pe spatele patului, pe marginea mesei). Cu o evoluție ușoară a bolii, pacientul își menține activitatea normală și doarme în poziția obișnuită.
Odată cu dezvoltarea emfizemului, se observă sunetul de percuție în casetă (hiperarietate). țesut pulmonar). În timpul auscultației, cel mai adesea se aud râuri uscate, cu toate acestea, acestea pot fi absente chiar și în perioada de exacerbare și chiar în prezența unei obstrucții bronșice semnificative confirmate, care se datorează, probabil, implicării predominante a bronhiilor mici în proces. Prelungirea fazei expiratorii este caracteristică.
EVALUAREA STADIULUI ALERGOLOGIC
În timpul examinării inițiale se folosesc teste provocatoare de scarificare, intradermice și prick ("prick-test") cu alergeni probabili. Rețineți că uneori testele cutanate dau rezultate fals negative sau fals pozitive. Detectarea mai fiabilă a IgE specifice în serul sanguin. Pe baza evaluării stării alergologice, se poate face distincția între astmul bronșic atopic și non-atopic cu o probabilitate mare (Tabelul 19-1).
Tabelul 19-1. Câteva criterii pentru diagnosticul astmului bronșic atopic și non-atopic
CERCETARE DE LABORATOR
În analiza generală a sângelui, eozinofilia este caracteristică. În perioada de exacerbare, sunt detectate leucocitoză și o creștere a VSH, în timp ce severitatea modificărilor depinde de severitatea bolii. Leucocitoza poate fi, de asemenea, o consecință a luării de prednisolon. Studiul compoziției gazoase a sângelui arterial în stadiile ulterioare ale bolii relevă hipoxemie cu hipocapnie, care este înlocuită cu hipercapnie.
Analiza microscopică a sputei evidențiază un număr mare de eozinofile, epiteliu, spirale Kurschmann (mucus care formează gipsuri ale căilor respiratorii mici), cristale Charcot-Leiden (enzime eozinofile cristalizate). În timpul examinării inițiale și în cazul astmului bronșic non-alergic, este indicat să se efectueze un examen bacteriologic al sputei pentru microflora patogenă și sensibilitatea acesteia la antibiotice.
STUDII INSTRUMENTALE
Fluxmetria de vârf (măsurarea PSV) este cea mai importantă și disponibilă tehnică în diagnosticul și controlul obstrucției bronșice la pacienții cu astm bronșic (Fig. 19-1). Acest studiu, efectuat de două ori pe zi, permite diagnosticarea obstrucției bronșice la întâlniri timpurii dezvoltarea astmului bronșic, determinați reversibilitatea obstrucției bronșice, evaluați severitatea evoluției bolii și gradul de hiperreactivitate bronșică, preziceți exacerbările, determinați astmul bronșic profesional, evaluați eficacitatea tratamentului și corectați-l. Fiecare pacient cu astm bronșic ar trebui să aibă un debitmetru de vârf.
Examinarea funcției respiratorii: un criteriu de diagnostic important este creșterea semnificativă a VEMS cu mai mult de 12% și a PSV cu peste 15% din valorile adecvate după inhalarea β2-agoniștilor cu acțiune scurtă (salbutamol, fenoterol). Se recomandă, de asemenea, o evaluare a hiperreactivității bronșice - teste provocatoare cu inhalații de histamină, metacolină (cu o evoluție ușoară a bolii). Standardul pentru măsurarea reactivității bronșice este doza sau concentrația unui agent provocator care determină o scădere a VEMS cu 20%. Pe baza măsurării FEV 1 și PSV, precum și a fluctuațiilor zilnice ale PSV, se determină etapele astmului bronșic.
O radiografie toracică este efectuată în primul rând pentru a exclude alte boli respiratorii. Cel mai adesea, se constată o aerare crescută a plămânilor, uneori infiltrate care dispar rapid.
◊ Când apare durerea pleuritică la un pacient cu criză de astm bronșic, radiografia este necesară pentru a exclude pneumotoraxul spontan și pneumomediastinul, mai ales când apare emfizemul subcutanat.
◊ Cu o combinație de crize de astm cu temperatură ridicată corpurile sunt radiografiate pentru a exclude pneumonia.
◊ În prezența sinuzitei, este indicată o examinare cu raze X a sinusurilor nazale pentru depistarea polipilor.
Bronhoscopia este efectuată pentru a exclude orice alte cauze de obstrucție bronșică. În timpul examinării inițiale, este indicat să se aprecieze compoziția celulară a lichidului obținut în timpul lavajului bronhoalveolar. Nevoia de bronhoscopie terapeutică și lavaj bronșic terapeutic în această boală este ambiguă.
ECG este informativ în astmul bronșic sever și evidențiază supraîncărcare sau hipertrofie a inimii drepte, tulburări de conducere de-a lungul piciorului drept al fasciculului His. Tahicardia sinusala este si ea caracteristica, in scadere in perioada interictala. Tahicardia supraventriculară poate fi un efect secundar al teofilinei.
STUDII NECESARE LA DIFERITE ETAPE ALE ASTMULUI BRONȘIC
. Etapa 1 . analize generale de sânge, analiza generala urină, studiul funcției respiratorii cu o probă cu β 2 -agonişti, teste cutanate provocatoare pentru depistarea alergiilor, determinarea IgE generale și specifice, radiografie toracică, analiza sputei. În plus, într-o instituție specializată pentru a clarifica diagnosticul, este posibil să se efectueze teste provocatoare cu bronhoconstrictoare, activitate fizică și/sau alergeni.
. Etapa 2 . Hemoleucograma completă, analiză de urină, studiu FVD cu o probă cu agonişti β2-adrenergici, teste cutanate provocatoare, determinarea IgE generale şi specifice, radiografie toracică, analiză spută. Debitul maxim zilnic este de dorit. În plus, într-o instituție specializată pentru a clarifica diagnosticul, este posibil să se efectueze teste provocatoare cu bronhoconstrictoare, activitate fizică și/sau alergeni.
. trepte 3 Și 4 . Hemoleucograma completă, analiză de urină, studiu FVD cu o probă cu β2-agonişti, debit zilnic de vârf, teste cutanate provocatoare, dacă este cazul - determinarea IgE generale şi specifice, radiografie toracică, analiza sputei; în instituții specializate - un studiu al compoziției gazelor din sânge.
VARIANTE ŞI FORME SPECIALE ALE ASTMBULUI bronşic
Există mai multe variante (dependent de infecție, dishormonal, disovarian, vagotonic, neuropsihic, o variantă cu dezechilibru adrenergic pronunțat, o variantă de tuse, precum și astmul bronșic autoimun și aspirinic) și forme speciale (astm bronșic profesional, sezonier, bronșic). vârstnici) de astm bronșic .
VARIANTA DEPENDENTA DE INFECTIE
Varianta dependentă de infecție a astmului bronșic este caracteristică în primul rând persoanelor de peste 35-40 de ani. La pacienții cu această variantă a cursului, boala este mai severă decât la pacienții cu astm atopic. Cauza exacerbării astmului bronșic în această variantă clinică și patogenetică este boli inflamatorii organele respiratorii (bronșită acută și exacerbarea bronșitei cronice, pneumonie, amigdalite, sinuzite, infecții virale respiratorii acute etc.).
Clinic pictura
Atacurile de sufocare la astfel de pacienți se caracterizează printr-o mai mică acuitate a dezvoltării, durează mai mult, sunt mai rău oprite de agoniştii β2-adrenergici. Chiar și după oprirea atacului în plămâni, rămâne respirația grea cu o expirație prelungită și respirația șuierătoare uscată. Adesea, simptomele astmului bronșic sunt combinate cu simptomele bronșitei cronice. Astfel de pacienți au o tuse persistentă, uneori cu spută mucopurulentă, temperatura corpului crește la valori subfebrile. Adesea seara apare un frison, o senzație de frig între omoplați, iar noaptea - transpirație, în principal în partea superioară a spatelui, gâtului și gâtului. La acești pacienți, este adesea detectată rinosinuzita alergică polipoză. Se atrage atenția asupra severității și persistenței modificărilor obstructive ale ventilației, care nu sunt complet restabilite după inhalarea agoniștilor β-adrenergici și ameliorarea unui atac de astm. La pacienții cu astm bronșic infecțios dependent, emfizemul se dezvoltă mult mai rapid decât la pacienții cu astm atopic, cord pulmonar cu CHF.
Laborator Și instrumental cercetare
Din punct de vedere radiologic, pe măsură ce boala progresează, pacienții dezvoltă și dezvoltă semne de aerisire crescută a plămânilor: pot fi detectate transparență crescută a câmpurilor pulmonare, extinderea spațiilor retrosternale și retrocardiale, aplatizarea diafragmei și semne de pneumonie.
În prezența unui proces infecțios-inflamator activ în organele respiratorii, leucocitoza este posibilă pe fondul eozinofiliei severe din sânge, o creștere a VSH, apariția CRP, o creștere a conținutului de α- și γ-globuline în sânge și o creștere a activității fosfatazei acide de peste 50 de unități / ml.
Examenul citologic al sputei confirmă natura purulentă prin predominanța neutrofilelor și macrofagelor alveolare în frotiu, deși se observă și eozinofilie.
Bronhoscopia evidențiază semne de inflamație a membranei mucoase, hiperemie, natura mucopurulentă a secretului; neutrofilele și macrofagele alveolare predomină în tampoanele bronșice în timpul examenului citologic.
Necesar laborator cercetare
Necesar cercetare de laborator să stabilească prezenţa şi să identifice rolul infecţiei în procesul patologic.
Determinarea în serul sanguin a anticorpilor împotriva chlamidiei, moraxelei, micoplasmei.
Semănatul din spută, urină și fecale de microorganisme fungice în titruri diagnostice.
Teste cutanate pozitive cu alergeni fungici.
Detectarea antigenelor virale în epiteliul mucoasei nazale prin imunofluorescență.
O creștere de patru ori a titrurilor serice de anticorpi la viruși, bacterii și ciuperci atunci când este observată în dinamică.
OPTIUNEA DEZORMONALA (DEPENDENTA DE HORMON).
Cu această opțiune, utilizarea sistemică a GC-urilor este obligatorie pentru tratamentul pacienților, iar anularea lor sau reducerea dozei duce la o agravare a stării.
De regulă, pacienții cu o variantă dependentă de hormoni a cursului bolii iau GC, iar formarea dependenței hormonale nu este semnificativ legată de durata și doza acestor medicamente. La pacienții tratați cu GC, este necesar să se verifice complicațiile terapiei (suprimarea funcției cortexului suprarenal, sindromul Itsenko-Cushing, osteoporoză și fracturi osoase, hipertensiune arterială, creșterea glicemiei, ulcere gastrice și duodenale, miopatie, modificări mentale ).
Dependența hormonală poate rezulta din deficiența GC și/sau rezistența la GC.
Insuficiența glucocorticoizilor, la rândul său, poate fi suprarenală și extrasuprarenală.
. ◊ Insuficiența glucocorticoizilor suprarenale apare cu scăderea sintezei cortizolului de către cortexul suprarenal, cu predominanța sintezei de corticosteron mult mai puțin activ biologic de către cortexul suprarenal.
. ◊ Insuficiența glucocorticoizilor extra-suprarenale apare cu legare crescută a cortizolului de către trascortină, albumină, tulburări ale sistemului de reglare „hipotalamus-hipofizo-cortexul suprarenal”, cu clearance-ul crescut al cortizolului etc.
Rezistența la GC se poate dezvolta la pacienții cu cel mai sever curs de astm bronșic; în același timp, capacitatea limfocitelor de a răspunde adecvat la cortizol scade.
Necesar laborator cercetare
Sunt necesare studii de laborator pentru a identifica mecanismele care formează varianta dependentă de hormoni a astmului bronșic.
Determinarea nivelului total de 11-hidroxicorticosteroizi și/sau cortizol în plasma sanguină.
Determinarea concentrației de 17-hidroxicorticosteroizi și cetosteroizi în urină.
Clearance-ul zilnic al corticosteroizilor.
Captarea cortizolului de către limfocite și/sau cantitatea de receptori de glucocorticoizi din limfocite.
Test mic cu dexametazonă.
OPTIUNEA DISOVARIALA
Varianta disovarială a astmului bronșic, de regulă, este combinată cu alte variante clinice și patogenetice (cel mai adesea cu atopic) și este diagnosticată în cazurile în care exacerbările astmului bronșic sunt asociate cu fazele ciclului menstrual (de obicei, exacerbările apar în perioada premenstruală).
Clinic pictura
Exacerbarea astmului bronșic (reluarea sau creșterea crizelor de astm bronșic, creșterea dificultății respiratorii, tuse cu spută vâscoasă greu de separat etc.) înainte de menstruație la astfel de pacienți este adesea însoțită de simptome de tensiune premenstruală: migrenă, schimbări de dispoziție, pastozitate. fata si extremitati, algomenoree. Această variantă de astm bronșic se caracterizează printr-o evoluție mai severă și nefavorabilă din punct de vedere prognostic.
Necesar laborator cercetare
Sunt necesare studii de laborator pentru a diagnostica disfuncția hormonală ovariană la femeile cu astm bronșic.
Test de termometrie bazală în combinație cu examenul citologic al frotiurilor vaginale (metoda colpocitologică).
Determinarea conținutului de estradiol și progesteron în sânge prin metoda radioimună în anumite zile ale ciclului menstrual.
PROGRESUL DEZECHILIBRUL ADENERGIC
Dezechilibru adrenergic - încălcarea raportului dintre reacțiile β - și α -adrenergice. Pe lângă supradozajul de β-agonişti, factorii care contribuie la formarea dezechilibrului adrenergic sunt hipoxemia şi modificările stării acido-bazice.
Clinic pictura
Dezechilibrul adrenergic se formează cel mai adesea la pacienții cu varianta atopică a astmului bronșic și în prezența virusului și infectie cu bacteriiîn perioada acută. Date clinice care sugerează prezența unui dezechilibru adrenergic sau tendința de a-l dezvolta:
Agravarea sau dezvoltarea obstrucției bronșice cu introducerea sau inhalarea de β-agonişti;
Absența sau scăderea progresivă a efectului introducerii sau inhalării de β-agonişti;
Aportul pe termen lung (parenteral, oral, inhalator, intranazal) de agonişti β-adrenergici.
Necesar laborator cercetare
Cele mai simple și mai accesibile criterii de diagnosticare a dezechilibrului adrenergic includ o scădere a reacției de bronhodilatație [în funcție de VEMS, viteza instantanee a volumului inspirator (MOS), MOS expirator și ventilația pulmonară maximă] ca răspuns la inhalarea de β-agonişti sau un paradoxal. reacție (creșterea obstrucției bronșice cu mai mult de 20% după inhalarea agonistului β-adrenergic).
OPTIUNEA COLINERGICA (VAGOTONICA).
Această variantă a cursului astmului bronșic este asociată cu metabolismul afectat al acetilcolinei și activitatea crescută a diviziunii parasimpatice a sistemului nervos autonom. sistem nervos.
Clinic pictura
Varianta colinergică se caracterizează prin următoarele trăsături ale tabloului clinic.
Apare predominant la vârstnici.
Formată la câțiva ani după boala astmului bronșic.
Simptomul clinic principal este respirația scurtă nu numai în timpul exercițiilor fizice, ci și în repaus.
Cea mai frapantă manifestare clinică a variantei colinergice a evoluției astmului bronșic este o tuse productivă cu separarea unei cantități mari de spută mucoasă, spumosă (300-500 ml sau mai mult pe zi), ceea ce a dat motiv pentru a numi această variantă de astm bronșic „astm umed”.
Debut rapid al bronhospasmului sub influența activității fizice, aer rece, mirosuri puternice.
Încălcarea permeabilității bronșice la nivelul bronhiilor medii și mari, care se manifestă printr-o abundență de rale uscate pe întreaga suprafață a plămânilor.
Manifestările hipervagotoniei sunt crize nocturne de sufocare și tuse, transpirație excesivă, hiperhidroză a palmelor, bradicardie sinusală, aritmii, hipotensiune arterială, combinație frecventă a astmului bronșic cu ulcer peptic.
OPTIUNEA NEURO-MENTALA
Această variantă clinică și patogenetică a astmului bronșic este diagnosticată în cazurile în care factorii neuropsihici contribuie la provocarea și fixarea simptomelor astmatice, iar modificările în funcționarea sistemului nervos devin mecanisme ale patogenezei astmului bronșic. La unii pacienti, astmul bronsic este un fel de adaptare patologica a pacientului la mediu si rezolvarea problemelor sociale.
Sunt cunoscute următoarele variante clinice ale astmului bronșic neuropsihic.
O variantă neurastenică se dezvoltă pe fondul stimei de sine scăzute, al solicitărilor excesive asupra propriei persoane și al unei conștiințe dureroase a insolvenței, de care „protejează” un atac de astm bronșic.
O variantă isterică se poate dezvolta pe fondul unui nivel crescut al pretențiilor pacientului față de persoane semnificative din mediul microsocial (familie, echipa de producție etc.). În acest caz, cu ajutorul unui atac de astm bronșic, pacientul încearcă să obțină satisfacerea dorințelor sale.
Varianta psihastenică a cursului astmului bronșic se distinge prin anxietate crescută, dependență de persoane semnificative din mediul microsocial și o capacitate scăzută de a lua decizii independente. „Plăcerea condiționată” a unui atac constă în faptul că „salva” pacientul de nevoia de a lua o decizie responsabilă.
Mecanismul de șunt al unui atac oferă o descărcare de confruntare nevrotică a membrilor familiei și primirea atenției și îngrijirii în timpul unui atac dintr-un mediu semnificativ.
Diagnosticul variantei neuropsihiatrice se bazează pe datele anamnestice și de testare obținute la completarea chestionarelor și chestionarelor speciale.
ASTMUL AUTOIMUN
Astmul autoimun apare ca urmare a sensibilizării pacienților la antigenul țesutului pulmonar și apare la 0,5-1% dintre pacienții cu astm bronșic. Probabil, dezvoltarea acestei variante clinice și patogenetice se datorează reacțiilor alergice de tipurile III și IV conform clasificării lui Coombs și Gell (1975).
Principalele criterii de diagnostic pentru astmul autoimun sunt:
Curs sever, recidivant continuu;
Formarea dependenței de GC și a rezistenței la GC la pacienți;
Detectarea anticorpilor antipulmonari, o creștere a concentrației CEC și a activității fosfatazei acide în serul sanguin.
Astmul bronșic autoimun este o variantă rară, dar cea mai gravă a evoluției astmului bronșic.
„ASPIRINĂ” ASTMB bronșic
Originea variantei de aspirină a astmului bronșic este asociată cu o încălcare a metabolismului acidului arahidonic și o creștere a producției de leucotriene. În acest caz, se formează așa-numita triadă a aspirinei, inclusiv astmul bronșic, polipoza nazală (sinusurile paranazale), intoleranța la acidul acetilsalicilic și alte AINS. Prezența triadei aspirinei se observă la 4,2% dintre pacienții cu astm bronșic. În unele cazuri, una dintre componentele triadei - polipoza nazală - nu este detectată. Poate exista sensibilizare la alergeni infectiosi sau neinfectiosi. Datele de anamneză privind dezvoltarea unui atac de astm după administrarea de acid acetilsalicilic și alte AINS sunt importante. În condițiile instituțiilor specializate, acești pacienți sunt supuși unui test cu acid acetilsalicilic cu evaluarea dinamicii VEMS 1.
FORME SPECIALE ALE ASTMBULUI BRONȘIC
. Bronșică astm la bătrâni. La pacienții vârstnici, atât diagnosticul de astm bronșic, cât și evaluarea severității cursului acestuia sunt dificile din cauza numărului mare de comorbidități, precum bronșita obstructivă cronică, emfizemul, boala coronariană cu semne de insuficiență ventriculară stângă. În plus, odată cu vârsta, numărul de receptori β2-adrenergici din bronhii scade, astfel încât utilizarea β-agoniştilor la vârstnici este mai puţin eficientă.
. profesional bronșică astm reprezintă în medie 2% din toate cazurile de această boală. Există peste 200 de substanțe cunoscute utilizate în producție (de la compuși foarte activi cu greutate moleculară mică, precum izocianați, până la imunogeni binecunoscuți, precum sărurile de platină, complexele vegetale și produsele de origine animală) care contribuie la apariția astmului bronșic. Astmul profesional poate fi alergic sau non-alergic. Un criteriu de diagnostic important este absența simptomelor bolii înainte de începerea acestei activități profesionale, relație confirmată între apariția lor la locul de muncă și dispariția după părăsirea acestuia. Diagnosticul este confirmat de rezultatele măsurării PSV la locul de muncă și în afara locului de muncă, teste specifice provocatoare. Este necesar să se diagnosticheze astmul profesional cât mai devreme posibil și să se oprească contactul cu agentul dăunător.
. Sezonier bronșică astm asociată de obicei cu rinita alergică sezonieră. În perioada dintre anotimpuri, când are loc o exacerbare, manifestările astmului bronșic pot fi complet absente.
. Tusive opțiune bronșică astm: tusea paroxistica uscata este principalul, si uneori singurul simptom al bolii. Apare adesea noaptea și de obicei nu este însoțită de respirație șuierătoare.
STARE ASTMATICĂ
Statusul astmatic (exacerbare care pune viața în pericol) este un atac de astm de severitate neobișnuită pentru un anumit pacient, rezistent la terapia bronhodilatatoare obișnuită pentru acest pacient. Statutul astmatic este, de asemenea, înțeles ca o exacerbare severă a astmului bronșic, care necesită îngrijire medicalăîntr-un cadru spitalicesc. Unul dintre motivele dezvoltării statusului astmatic poate fi blocarea receptorilor β2-adrenergici din cauza supradozajului de β2-agonişti.
Dezvoltarea stării astmatice poate fi facilitată de indisponibilitatea îngrijirii medicale constante, lipsa monitorizării obiective a stării, inclusiv debitmetria de vârf, incapacitatea pacientului de a se autocontrola, tratamentul anterior inadecvat (de obicei absența terapiei de bază), o atac sever de astm bronșic agravat de boli concomitente.
Din punct de vedere clinic, starea astmatică se caracterizează prin dispnee expiratorie pronunțată, un sentiment de anxietate până la teama de moarte. Pacientul ia o poziție forțată cu trunchiul înclinat înainte și accent pe brațe (umerii ridicați). La actul respirației iau parte mușchii centurii scapulare, toracice și abdominali. Durata expirației este prelungită brusc, se aud șuierate uscate și zgomote de bâzâit, cu progresie, respirația devine slăbită până la „plămâni tăcuți” (absență sunete respiratorii auscultație), care reflectă gradul extrem de obstrucție bronșică.
COMPLICATII
Pneumotorax, pneumomediastin, emfizem pulmonar, insuficiență respiratorie, cor pulmonar.
DIAGNOSTIC DIFERENTIAT
Diagnosticul de astm bronșic trebuie exclus dacă, la monitorizarea parametrilor respirației externe, nu există încălcări ale permeabilității bronșice, nu există fluctuații zilnice ale PSV, hiperreactivitate bronșică și crize de tuse.
În prezența sindromului bronho-obstructiv, diagnostic diferentiatîntre principalele forme nosologice pentru care este caracteristic acest sindrom (Tabelul 19-2).
Tabelul 19-2. Criterii de diagnostic diferențial pentru astmul bronșic, bronșita cronică și emfizemul pulmonar
. semne | . Bronșică astm | . BPOC | . Emfizem plămânii |
Vârsta la debut | Adesea mai puțin de 40 de ani | Adesea peste 40 de ani | Adesea peste 40 de ani |
Istoricul fumatului | Nu este necesar | În mod caracteristic | În mod caracteristic |
Natura simptomelor | episodic sau persistent | Episoade de exacerbări, în progres | progresivă |
Descărcare de spută | Puțin sau moderat | Constant în cantități diferite | Puțin sau moderat |
Prezența atopiei | |||
Declanșatoare externe | |||
VEMS 1, VEMS 1 / FVC (capacitate vitală forțată) | Normă sau redusă | ||
Hiperreactivitatea tractului respirator (teste cu metacolină, histamină) | Uneori posibil |
||
Capacitate pulmonară totală | Normal sau ușor crescut | Normal sau ușor crescut | Redus dramatic |
Capacitatea de difuzie a plămânilor | Normă sau ușor crescută | Normă sau ușor crescută | Redus dramatic |
Variabil | |||
Predispoziție ereditară la boli alergice | Nu tipic | Nu tipic |
|
Asociat cu manifestări extrapulmonare ale alergiei | Nu tipic | Nu tipic |
|
Eozinofilie din sânge | Nu tipic | Nu tipic |
|
Sputa eozinofilie | Nu tipic | Nu tipic |
Când se efectuează un diagnostic diferențial al afecțiunilor bronho-obstructive, trebuie amintit că bronhospasmul și tusea pot provoca unele substanțe chimice, inclusiv medicamente: AINS (cel mai adesea acid acetilsalicilic), sulfiți (conținute, de exemplu, în chipsuri, creveți, fructe uscate, bere, vinuri, precum și în metoclopramidă, forme injectabile de epinefrină, lidocaină), beta-blocante (inclusiv picături pentru ochi), tartrazină (colorant alimentar galben), inhibitori ECA. tuse cauzată de inhibitori ai ECA, de obicei uscat, slab ameliorat de antitusive, β-agonişti şi GC inhalatori, dispare complet după întreruperea tratamentului cu inhibitori ai ECA.
Bronhospasmul poate fi declanșat și de refluxul gastroesofagian. Tratamentul rațional al acestuia din urmă este însoțit de eliminarea crizelor de dispnee expiratorie.
Simptome similare cu astmul bronșic apar cu disfuncție corzi vocale("pseudo-astm"). În aceste cazuri, este necesar să consultați un otolaringolog și un foniatru.
Dacă în timpul radiografiei toracice sunt detectate infiltrate la pacienții cu astm bronșic, diagnosticul diferențial trebuie efectuat cu infecții tipice și atipice, aspergiloză bronhopulmonară alergică, infiltrate eozinofile pulmonare de diverse etiologii, granulomatoză alergică în combinație cu angiită (sindromul Chug-Strauss).
TRATAMENT
Astmul bronșic este o boală incurabilă. Scopul principal al terapiei este menținerea unei calități normale a vieții, inclusiv a activității fizice.
TACTICI DE TRATAMENT
Obiectivele tratamentului:
Realizarea și menținerea controlului asupra simptomelor bolii;
Prevenirea exacerbării bolii;
Menținerea funcției pulmonare cât mai aproape de normal;
Menținerea unui nivel normal de activitate, inclusiv fizică;
Excluderea efectelor secundare ale medicamentelor antiastmatice;
Prevenirea dezvoltării obstrucției bronșice ireversibile;
Prevenirea mortalității cauzate de astm.
Controlul astmului poate fi realizat la majoritatea pacienților și poate fi definit după cum urmează:
Severitatea minimă (ideal absența) a simptomelor cronice, inclusiv a celor nocturne;
Exacerbări minime (rare);
Nu este nevoie de îngrijire de urgență și de urgență;
Nevoie minimă (în mod ideal nu) pentru utilizarea agoniştilor β-adrenergici (după nevoie);
Fără restricții privind activitatea, inclusiv fizică;
Fluctuațiile zilnice ale PSV mai mici de 20%;
Indicatori PSV normali (aproape de normal);
Severitatea (sau absența) minimă a efectelor nedorite ale medicamentelor.
Managementul pacienților cu astm bronșic include șase componente principale.
1. Învățarea pacienților să formeze parteneriate în managementul lor.
2. Evaluarea și monitorizarea severității bolii, atât prin înregistrarea simptomelor, cât și, dacă este posibil, prin măsurarea funcției pulmonare; pentru pacienții cu evoluție moderată și severă, debitmetria zilnică de vârf este optimă.
3. Eliminarea expunerii la factorii de risc.
4. Dezvoltare planuri individuale terapia medicamentoasă pentru managementul pe termen lung al pacientului (ținând cont de severitatea bolii și de disponibilitatea medicamentelor anti-astm).
5. Elaborarea planurilor individuale pentru ameliorarea exacerbărilor.
6. Asigurarea monitorizării dinamice regulate.
PROGRAME EDUCAȚIONALE
Baza sistemului educațional pentru pacienții din pneumologie sunt școlile de astm. Conform unor programe special concepute, pacienților li se explică într-o formă accesibilă esența bolii, metodele de prevenire a convulsiilor (eliminarea efectelor declanșatorilor, utilizarea preventivă a medicamentelor). În timpul implementării programelor educaționale, se consideră obligatoriu să se învețe pacientul să gestioneze în mod independent cursul astmului bronșic în situatii diferite, dezvoltați un plan scris pentru ca el să iasă dintr-un atac sever, să facă acces la lucrător sanitar, învață cum să folosești un debitmetru de vârf acasă și să menții o curbă zilnică PSV, precum și cum să folosești corect inhalatoarele cu doză măsurată. Activitatea școlilor de astm este cea mai eficientă în rândul femeilor, nefumătorilor și pacienților cu un statut socio-economic ridicat.
TERAPIE MEDICALĂ
Pe baza patogenezei astmului bronșic, pentru tratament sunt utilizate bronhodilatatoare (agonişti β2, m-anticolinergici, xantine) și medicamente antiinflamatoare antiastm (GC, stabilizatori ai membranei mastocitare și inhibitori de leucotriene).
MEDICAMENTE ANTIINFLAMATORIE ANTIASTMATICE (TERAPIA DE BAZĂ)
. GC: efectul terapeutic al medicamentelor este asociat, în special, cu capacitatea lor de a crește numărul de receptori β2-adrenergici din bronhii, de a inhiba dezvoltarea reactie alergica tip imediat, reduce severitatea inflamației locale, umflarea mucoasei bronșice și activitatea secretorie a glandelor bronșice, îmbunătățește transportul mucociliar, reduce reactivitatea bronșică.
. ◊ inhalare GC * (beclometazona, budesonida, fluticazona), spre deosebire de cele sistemice, au un efect antiinflamator predominant local si practic nu produc efecte secundare sistemice. Doza de medicament depinde de severitatea bolii.
* Când luați medicamente sub formă de cartușe de dozare, se recomandă utilizarea unui distanțier (în special cu o supapă care împiedică expirarea în distanțier), care contribuie la controlul mai eficient al astmului bronșic și reduce severitatea unor reacții adverse (pentru de exemplu, cele asociate cu depunerea medicamentului în cavitatea bucală, ingestia în stomac). formă specială livrarea de aerosoli este reprezentată de sistemul „respirație ușoară”, care nu necesită apăsarea recipientului, doza de aerosoli este eliberată ca răspuns la presiunea inspiratorie negativă a pacientului. La utilizarea preparatelor sub formă de pulbere cu ajutorul unui ciclohaler, turbuhaler etc., nu se folosește distanțier.
. ◊ Sistemică GC(prednisolon, metilprednisolon, triamcinolon, dexametazonă, betametazonă) sunt prescrise pentru astmul bronșic sever în doze minime sau, dacă este posibil, din două în două zile (regim alternativ). Se administrează intravenos sau oral; se preferă cea din urmă cale de administrare. Administrare intravenoasă justificat atunci când administrarea orală nu este posibilă. Numirea medicamentelor de depozit este permisă numai pentru pacienții grav bolnavi care nu respectă recomandările medicale și/sau când eficiența altor medicamente a fost epuizată. În toate celelalte cazuri, numirea lor este recomandată a fi evitată.
. Stabilizatoare membranelor mastocitele (acidul cromoglicic și nedocromilul, precum și medicamentele combinate cu β2-agonişti cu acţiune scurtă) acționează local, prevenind degranularea mastocitelor și eliberarea histaminei din acestea; suprima atât reacția bronhospastică imediată, cât și întârziată la antigenul inhalat, previne dezvoltarea bronhospasmului la inhalarea aerului rece sau în timpul efortului. Cu utilizarea prelungită, reduc hiperreactivitatea bronșică, reduc frecvența și durata atacurilor de bronhospasm. Sunt mai eficiente în copilărie și vârstă fragedă. Acest grup de medicamente nu este utilizat pentru a trata un atac de astm bronșic.
. Antagonişti leucotriene receptori(zafirlukast, montelukast) - un nou grup de medicamente antiinflamatoare anti-astm. Medicamentele reduc nevoia de agonişti β2-adrenergici cu acţiune scurtă şi sunt eficiente în prevenirea atacurilor de bronhospasm. Aplicați în interior. Reduceți nevoia de HA ("efect de economisire").
bronhodilatatoare
Trebuie amintit că toate bronhodilatatoarele din tratamentul astmului bronșic au un efect simptomatic; frecvența utilizării lor servește ca un indicator al eficacității terapiei antiinflamatorii de bază.
. β 2 - Adrenomimetica mic de statura actiuni(salbutamol, fenoterol) se administrează prin inhalare, sunt considerate mijlocul de elecție pentru stoparea atacurilor (mai precis, exacerbărilor) de astm bronșic. La inhalare, acțiunea începe de obicei în primele 4 minute. Medicamentele sunt produse sub formă de aerosoli dozați, pulbere uscată și soluții pentru inhalatoare (dacă este necesar, inhalare pe termen lung, soluțiile sunt inhalate printr-un nebulizator).
◊ Inhalatoarele cu doză măsurată, inhalatoarele cu pulbere și pulverizarea printr-un nebulizator sunt utilizate pentru administrarea medicamentelor. Pentru utilizarea corectă a inhalatoarelor cu doză măsurată, pacientul are nevoie de anumite abilități, deoarece în caz contrar, doar 10-15% din aerosol intră în arborele bronșic. Tehnica corectă aplicarea este după cum urmează.
♦ Scoateți capacul de la muștiuc și agitați bine flaconul.
♦ Expiră complet.
♦ Întoarceți recipientul cu susul în jos.
♦ Pozitionati piesa bucala in fata deschide gura.
♦ Începeți o respirație lentă, apăsați în același timp și inhalatorul și continuați o respirație adâncă până la sfârșit (respirația nu trebuie să fie ascuțită!).
♦ Ține-ți respirația cel puțin 10 secunde.
♦ După 1-2 minute, reinhalare (pentru 1 respirație pe inhalator trebuie să apăsați doar 1 dată).
◊ Când se utilizează sistemul „respirație ușoară” (utilizat în unele forme de dozare de salbutamol și beclometazonă), pacientul trebuie să deschidă capacul muștiului și să respire adânc. Nu este necesar să apăsați balonul și să coordonați respirația.
◊ Dacă pacientul nu poate respecta recomandările de mai sus, trebuie utilizat un distanțier (un balon special de plastic în care se pulverizează aerosolul înainte de inhalare) sau un distanțier cu o supapă - o cameră de aerosoli din care pacientul inhalează medicamentul (Fig. . 19-2). Tehnica corectă pentru utilizarea unui distanțier este următoarea.
♦ Scoateți capacul inhalatorului și agitați-l, apoi introduceți inhalatorul în orificiul special al dispozitivului.
♦ Pune piesa bucală în gură.
♦ Apăsați recipientul pentru a primi o doză de medicament.
♦ Respiră lent și adânc.
♦ Țineți-vă respirația timp de 10 secunde și apoi expirați în muștiuc.
♦ Inspiră din nou, dar fără a apăsa recipientul.
♦ Îndepărtați dispozitivul de gură.
♦ Așteptați 30 de secunde înainte de a lua următoarea doză de inhalare.
Orez. 19-2. Distanțier. 1 - piesa bucala; 2 - inhalator; 3 - orificiu pentru inhalator; 4 - corp distanțier.
. β 2 - Adrenomimetica lung actiuni utilizat prin inhalare (salmeterol, formoterol) sau oral (formule cu eliberare susținută de salbutamol). Durata acțiunii lor este de aproximativ 12 ore, Medicamentele provoacă bronhodilatație, clearance-ul mucociliar crescut și, de asemenea, inhibă eliberarea de substanțe care provoacă bronhospasm (de exemplu, histamina). Agoniştii β2-adrenergici sunt eficienţi în prevenirea crizelor de astm, în special noaptea. Ele sunt adesea utilizate în combinație cu medicamente antiinflamatoare anti-astm.
M- Anticolinergice(bromură de ipratropiu) după inhalare acționează după 20-40 de minute. Metoda de administrare este inhalarea dintr-un recipient sau printr-un distanțier. Soluțiile special produse sunt inhalate printr-un nebulizator.
. Combinate bronhodilatatoare droguri care conțin β 2 -agonist și m-anticolinergic (spray și soluție pentru un nebulizator).
. Pregătiri teofilinadar mic de statura actiuni(teofilina, aminofilina) ca bronhodilatatoare sunt mai putin eficiente decat β2-agonistii inhalatori. Acestea provoacă adesea reacții adverse pronunțate care pot fi evitate prin prescrierea dozei optime și controlul concentrației de teofilină în sânge. Dacă pacientul ia deja preparate cu teofilină cu acțiune prelungită, administrarea intravenoasă de aminofilină este posibilă numai după determinarea concentrației de teofiline în plasma sanguină!
. Pregătiri teofilinadar prelungit actiuni aplicat în interior. Metilxantinele provoacă dilatare bronșică, inhibă eliberarea mediatorilor inflamatori din mastocite, monocite, eozinofile și neutrofile. Datorită efectului pe termen lung, medicamentele reduc frecvența atacurilor nocturne, încetinesc faza precoce și târzie a răspunsului astmatic la expunerea la alergen. Preparatele cu teofilina pot provoca reactii adverse grave, mai ales la pacientii in varsta; se recomandă ca tratamentul să fie efectuat sub controlul conținutului de teofilină din sânge.
OPTIMIZAREA TERAPIEI ANTIASTMATICE
Pentru organizarea rațională a terapiei anti-astm au fost dezvoltate metode de optimizare a acesteia, care pot fi descrise sub formă de blocuri.
. bloc 1 . Prima vizită a pacientului la medic, evaluarea severității astmului bronșic [deși este dificil de stabilit exact în această etapă, deoarece sunt necesare informații precise despre fluctuațiile PSV (în funcție de debitmetria de vârf la domiciliu în timpul săptămânii) și severitate simptome clinice], determinând tactica managementului pacientului. Dacă pacientul are nevoie de îngrijiri de urgență, este mai bine să-l internați. Asigurați-vă că țineți cont de volumul terapiei anterioare și continuați-l în funcție de severitate. Dacă starea se agravează în timpul tratamentului sau a terapiei anterioare inadecvate, se poate recomanda un aport suplimentar de agonişti β2-adrenergici cu acţiune scurtă. Alocați o perioadă săptămânală introductivă de observare a stării pacientului. Dacă pacientul este suspectat că are astm bronșic ușor sau moderat și nu este nevoie să se prescrie imediat un tratament complet, pacientul trebuie supravegheat timp de 2 săptămâni. Monitorizarea stării pacientului presupune completarea unui jurnal de simptome clinice de către pacient și înregistrarea indicatorilor PSV seara și dimineața.
. bloc 2 . Vizitarea unui medic la 1 săptămână după prima vizită. Determinarea severității astmului și alegerea tratamentului adecvat.
. bloc 3 . O perioadă de monitorizare de două săptămâni pe fondul terapiei în curs. Pacientul, precum și în perioada introductivă, completează un jurnal de simptome clinice și înregistrează valorile PSV cu un debitmetru de vârf.
. bloc 4 . Evaluarea eficacității terapiei. Vizitarea unui medic după 2 săptămâni pe fondul tratamentului în curs.
TERAPIA MEDICAMENTE ÎN CONFORMITATE CU STADIILE ASTMBULUI BRONȘIC
Principiile tratamentului astmului bronșic se bazează pe o abordare în trepte, recunoscută în lume încă din 1995. Scopul acestei abordări este de a realiza un control cât mai complet al manifestărilor astmului bronșic cu utilizarea unei cantități minime de medicamente. Numărul și frecvența administrării medicamentelor cresc (crește) odată cu agravarea cursului bolii și scad (reduce) odată cu eficacitatea terapiei. În același timp, este necesar să se evite sau să prevină expunerea la factorii declanșatori.
. Etapa 1 . Tratamentul astmului bronșic intermitent include administrarea profilactică (dacă este necesar) de medicamente înainte de efort (agonişti β2 inhalatori cu acţiune scurtă, nedocromil, medicamente combinate). În loc de β2-agonişti inhalatori, pot fi prescrise blocante m-colinergice sau preparate cu acţiune scurtă de teofilină, dar acţiunea lor începe mai târziu şi deseori provoacă reacţii adverse. Cu un curs intermitent, este posibil să se efectueze imunoterapie specifică cu alergeni, dar numai de către specialiști, alergologi.
. Etapa 2 . Cu un curs persistent de astm bronșic, este necesară administrarea zilnică pe termen lung a medicamentelor. Alocați GC inhalatori în doză de 200-500 mcg/zi (pe baza de beclometazonă), nedocromil sau preparate cu teofilină cu acțiune prelungită. Agoniştii β2-adrenergici inhalatori cu acţiune scurtă continuă să fie utilizaţi după cum este necesar (cu o terapie de bază adecvată, nevoia trebuie redusă până la anulare).
. ◊ Dacă, în timpul tratamentului cu GC inhalatori (în timp ce medicul este sigur că pacientul inhalează corect), frecvența simptomelor nu scade, doza de medicamente trebuie crescută la 750-800 mcg/zi sau, în plus față de GC (la o doză de cel puțin 500 mcg), prescrieți bronhodilatatoare cu acțiune prelungită noaptea (mai ales pentru a preveni atacurile nocturne).
. ◊ Dacă simptomele astmului nu pot fi obținute cu ajutorul medicamentelor prescrise (simptomele bolii apar mai des, crește nevoia de bronhodilatatoare cu acțiune scurtă sau scad valorile PEF), tratamentul trebuie început conform pasului 3.
. Etapa 3 . Utilizarea zilnică a medicamentelor antiinflamatoare anti-astm. GC-urile inhalate sunt prescrise la 800-2000 mcg/zi (pe baza de beclometazonă); se recomandă utilizarea unui inhalator cu distanțier. În plus, puteți prescrie bronhodilatatoare cu acțiune prelungită, în special pentru prevenirea atacurilor nocturne, de exemplu, agonişti β2-adrenergici cu acțiune prelungită orale și inhalatorii, preparate cu acțiune prelungită de teofilină (sub controlul concentrației de teofilină în sânge; concentrație terapeutică) este de 5-15 μg/ml). Puteți opri simptomele cu agoniști β2-adrenergici cu acțiune scurtă. În exacerbările mai severe, se efectuează un curs de tratament cu GC orale. Dacă simptomele astmului nu pot fi controlate (deoarece simptomele sunt mai frecvente, nevoia de bronhodilatatoare cu acțiune scurtă este crescută sau valorile PEF sunt reduse), tratamentul trebuie inițiat conform Pasului 4.
. Etapa 4 . În cazurile severe de astm bronșic, nu este posibil să îl controlați complet. Scopul tratamentului este de a obține rezultate maxime posibile: cel mai mic număr de simptome, necesitatea minimă de agoniști β2-adrenergici cu acțiune scurtă, cele mai bune valori posibile ale PSV și dispersia minimă a acestora, cel mai mic număr de efecte secundare ale droguri. De obicei, se folosesc mai multe medicamente: GC-uri inhalate în doze mari (800-2000 mcg/zi în ceea ce privește beclometazonă), GC-uri oral continuu sau în cure lungi, bronhodilatatoare cu acțiune prelungită. Puteți prescrie m-anticolinergice (bromură de ipratropiu) sau combinațiile acestora cu agonist β2-adrenergic. β2-agoniştii inhalatori cu acţiune scurtă pot fi utilizaţi dacă este necesar pentru ameliorarea simptomelor, dar nu mai mult de 3-4 ori pe zi.
. Etapa sus(deteriorare). Ei trec la următoarea etapă dacă tratamentul în această etapă este ineficient. Cu toate acestea, trebuie luat în considerare dacă pacientul ia corect medicamentele prescrise și dacă are contact cu alergeni și alți factori provocatori.
. Etapa jos(îmbunătăţire). O scădere a intensității terapiei de întreținere este posibilă dacă starea pacientului este stabilizată timp de cel puțin 3 luni. Volumul terapiei trebuie redus treptat. Trecerea la coborâre se realizează sub controlul manifestărilor clinice și al funcției respiratorii.
Terapia de bază descrisă mai sus ar trebui să fie însoțită de măsuri de eliminare atent efectuate și completată cu alte medicamente și metode de tratament non-medicamentale, ținând cont de varianta clinică și patogenetică a cursului astmului bronșic.
Pacienții cu astm bronșic dependent de infecții au nevoie de igienizarea focarelor de infecție, terapie mucolitică, baroterapie, acupunctură.
Pacienților cu modificări autoimune, pe lângă GC, li se pot prescrie medicamente citostatice.
Pacienții cu astm dependent de hormoni au nevoie de scheme individuale pentru utilizarea GC-urilor și control asupra posibilității de a dezvolta complicații ale terapiei.
Pacienților cu modificări disovariene li se pot prescrie (după consultarea unui medic ginecolog) progestative sintetice.
Pacienților cu o variantă neuropsihică pronunțată a cursului astmului bronșic li se prezintă metode psihoterapeutice de tratament.
În prezența dezechilibrului adrenergic, GC-urile sunt eficiente.
Pacienților cu o variantă colinergică pronunțată li se prezintă medicament anticolinergic bromură de ipratropiu.
Pacienții cu astm bronșic de efort fizic au nevoie de metode de terapie cu exerciții fizice, medicamente antileucotriene.
Pentru toti pacientii cu astm bronsic sunt necesare diverse metode de tratament psihoterapeutic, suport psihologic. În plus, tuturor pacienților (în absența intoleranței individuale) li se prescriu preparate multivitamine. Când exacerbarea dispare și în timpul remisiunii astmului bronșic, se recomandă terapie cu exerciții fizice și masaj.
O atenție deosebită trebuie acordată învățării pacienților despre regulile terapiei de eliminare, tehnica de inhalare, debitmetria de vârf individuală și monitorizarea stării lor.
PRINCIPIILE TRATAMENTULUI EXAMERĂRILOR ASTMBULUI BRONȘIC
Exacerbarea astmului bronșic - episoade de creștere progresivă a frecvenței atacurilor de sufocare expiratoare, dificultăți de respirație, tuse, apariția respirației șuierătoare, senzații de lipsă de aer și compresie toracică sau o combinație a acestor simptome, care durează de la câteva ore. la câteva săptămâni sau mai mult. Exacerbările severe, uneori fatale, sunt de obicei asociate cu o subestimare de către medic a severității stării pacientului, tactici incorecte la începutul unei exacerbări. Principiile tratamentului exacerbărilor sunt următoarele.
Un pacient cu astm bronșic ar trebui să cunoască semnele timpurii ale unei exacerbări a bolii și să înceapă să le oprească singur.
Calea optimă de administrare a medicamentului este inhalarea cu ajutorul nebulizatoarelor.
Medicamentele de elecție pentru ameliorarea rapidă a obstrucției bronșice sunt agoniştii β2-adrenergici inhalatori cu acţiune scurtă.
Cu ineficacitatea β2-agoniștilor inhalați, precum și cu exacerbări severe, GC-urile sistemice sunt utilizate oral sau intravenos.
Pentru a reduce hipoxemia, se efectuează terapia cu oxigen.
Eficacitatea terapiei este determinată folosind spirometrie și/sau debitul de vârf prin modificarea FEV 1 sau PSV.
TRATAMENT PENTRU STATUS ASTMATIC
Este necesar să se examineze funcția respiratorie la fiecare 15-30 de minute (cel puțin), PSV și pulsul de oxigen. Criteriile de spitalizare sunt prezentate în tabel. 19-3. Stabilizarea completă a stării pacientului se poate realiza în 4 ore de terapie intensivă în secția de urgență, dacă în această perioadă nu se realizează, se continuă observația timp de 12-24 ore sau se internează în secția generală sau secția de terapie intensivă (cu hipoxemie și hipercapnie, semne de oboseală a mușchilor respiratori).
Tabelul 19-3. Criteriile de spirometrie pentru spitalizarea unui pacient cu astm bronșic
Stat | Indicatii la internari |
Examenul primar | Incapacitatea de a efectua spirometrie VEMS 1 ‹ 0,60 l |
Debitmetrie de vârf și răspuns la tratament | Niciun efect al bronhodilatatoarelor și PSV ‹ 60 l/min Creșterea PSV după tratament ‹ 16% Creșterea VEMS 1 ‹ 150 ml după introducerea subcutanată a bronhodilatatoarelor VEMS 1 ‹ 30% din valorile prezise și nu > 40% din valorile prezise după un tratament care durează mai mult de 4 ore |
Debitmetrie de vârf și răspuns la tratament | PSV ‹ 100 l/min la momentul inițial și ‹ 300 l/min după tratament VEMS 1 ‹ 0,61 L la momentul inițial și ‹ 1,6 L după tratamentul complet Creșterea VEMS 1 ‹ 400 ml după utilizarea bronhodilatatoarelor Scădere cu 15% a PSV după o reacție inițială pozitivă la bronhodilatatoare |
În starea astmatică, de regulă, inhalarea agoniştilor β2-adrenergici este efectuată mai întâi (în lipsa datelor privind supradozajul în anamneză), este posibilă în combinație cu un m-holinobokator și, de preferință, printr-un nebulizator. Majoritatea pacienților cu un atac sever sunt indicați pentru administrare suplimentară de GC. Inhalarea β2-agoniştilor prin nebulizatoare în combinaţie cu GC sistemice, de regulă, opreşte atacul în decurs de 1 oră.În cazul unui atac sever, este necesară oxigenoterapie. Pacientul rămâne în spital până la dispariția atacurilor nocturne și nevoia subiectivă de bronhodilatatoare cu acțiune scurtă scade la 3-4 inhalații pe zi.
GC se administrează oral sau intravenos, de exemplu, metilprednisolon 60-125 mg intravenos la fiecare 6-8 ore sau prednisolon 30-60 mg oral la fiecare 6 ore.Efectul medicamentelor cu ambele metode de administrare se dezvoltă după 4-8 ore; durata admiterii se stabileşte individual.
. Agoniştii β2 cu acţiune scurtă (în absenţa datelor anamnestice privind supradozajul) sunt utilizaţi ca inhalări repetate într-o stare gravă a pacientului sub formă de cutii de dozare cu distanţiere sau inhalare pe termen lung (timp de 72-96 de ore) prin un nebulizator (de 7 ori mai eficient decât inhalațiile dintr-o cutie sigură pentru adulți și copii).
Puteți utiliza o combinație de β2-agonişti (salbutamol, fenoterol) cu m-anticolinergici (bromură de ipratropiu).
Rolul metilxantinelor în furnizarea de îngrijiri de urgență este limitat, deoarece sunt mai puțin eficienți decât β2-agoniştii, sunt contraindicate la pacienții mai în vârstă și, în plus, este necesar controlul concentrației lor în sânge.
Dacă starea nu s-a îmbunătățit, dar nu este nevoie de ventilație mecanică, este indicată inhalarea unui amestec de oxigen-heliu (determină o scădere a rezistenței la fluxurile de gaz în tractul respirator, fluxurile turbulente în bronhiile mici devin laminare), introducerea de sulfat de magneziu intravenos, ventilație auxiliară neinvazivă. Transferul unui pacient cu status astmatic la un ventilator se efectuează conform indicațiilor vitale în orice condiții (în afara institutie medicala, în secția de urgențe, în secția generală sau în secția de terapie intensivă). Procedura este efectuată de un anestezist sau resuscitator. Scopul ventilației mecanice în astmul bronșic este de a sprijini oxigenarea, normalizarea pH-ului sângelui și prevenirea complicațiilor iatrogenice. În unele cazuri, ventilația mecanică a plămânilor necesită perfuzie intravenoasă cu soluție de bicarbonat de sodiu.
ASTMUL bronșic și sarcina
În medie, 1 din 100 de gravide suferă de astm bronșic, iar la 1 din 500 de gravide are o evoluție severă cu amenințare pentru viața femeii și a fătului. Cursul astmului bronșic în timpul sarcinii este foarte variabil. Sarcina la pacienții cu o evoluție ușoară a bolii poate îmbunătăți starea, în timp ce, în cazurile severe, de obicei se agravează. Frecvența crescută a convulsiilor este observată mai des la sfârșitul celui de-al doilea trimestru de sarcină; în timpul nașterii, rareori apar convulsii severe. În termen de 3 luni de la naștere, natura cursului astmului bronșic revine la nivelul inițial prenatal. Modificările în cursul bolii în sarcinile repetate sunt aceleași ca și în prima. Se credea anterior că astmul bronșic are de 2 ori mai multe șanse de a provoca complicații ale sarcinii (preeclampsie, hemoragie postpartum), dar recent s-a dovedit că, cu o supraveghere medicală adecvată, probabilitatea dezvoltării lor nu crește. Cu toate acestea, aceste femei au mai multe șanse să dea naștere copiilor cu greutate corporală redusă și, de asemenea, este nevoie de naștere operativă mai des. Atunci când se prescriu medicamente antiastmatice femeilor însărcinate, trebuie întotdeauna luată în considerare posibilitatea efectului lor asupra fătului, cu toate acestea, cele mai moderne medicamente antiastmatice inhalate sunt sigure în acest sens (Tabelul 19-4). În FDA din SUA * a elaborat un ghid conform căruia toate medicamentele sunt împărțite în 5 grupe (A-D, X) în funcție de gradul de pericol de utilizare în timpul sarcinii * .
* Conform clasificării FDA (Food and Drug Administration, Committee for the Control of Drugs and aditivi alimentari, SUA), medicamentele în funcție de gradul de pericol (teratogenitate) pentru dezvoltarea fetală sunt împărțite în categoriile A, B, C, D, X. Categoria A (de exemplu, clorură de potasiu) și B (de exemplu, insulină): adverse efectele asupra fătului nu au fost stabilite în experimente pe animale, nici în practica clinică; categoria C (ex., izoniazidă): efectele adverse asupra fătului au fost stabilite în experimente pe animale, dar nu din practica clinică; categoria D (de exemplu, diazepam): există un risc potențial teratogen, dar efectul medicamentelor asupra unei femei însărcinate depășește de obicei acest risc; categoria X (de exemplu, izotretinoina): medicamentul este cu siguranță contraindicat în sarcină și dacă doriți să rămâneți gravidă.
Dintre pacientii care sunt indicati pentru operatii cu anestezie inhalatoare, o medie de 3,5% sufera de astm bronsic. Acești pacienți sunt mai susceptibili de a avea complicații în timpul și după intervenție chirurgicală prin urmare, este extrem de important să se evalueze severitatea și capacitatea de a controla cursul astmului bronșic, să se evalueze riscul de anestezie și acest tip intervenție chirurgicală si pregatirea preoperatorie. Luați în considerare următorii factori.
Obstrucția acută a căilor respiratorii determină tulburări de ventilație-perfuzie, exacerbând hipoxemia și hipercapnia.
Intubația endotraheală poate provoca bronhospasm.
Medicamentele utilizate în timpul intervenției chirurgicale (de exemplu, morfină, trimeperidină) pot provoca bronhospasm.
Obstrucția bronșică severă în combinație cu sindromul durer postoperator poate perturba procesul de expectorație și poate duce la dezvoltarea atelectaziei și a pneumoniei nosocomiale.
Pentru a preveni exacerbarea astmului bronșic la pacienții cu stare stabilă cu inhalații regulate de GC, se recomandă prescrierea prednisonului în doză de 40 mg/zi pe cale orală cu 2 zile înainte de intervenția chirurgicală, iar în ziua intervenției chirurgicale, administrarea acestei doze dimineața. . În cazurile severe de astm bronșic, pacientul trebuie internat cu câteva zile înainte de operație pentru stabilizarea funcției respiratorii (administrare de HA intravenos). În plus, trebuie avut în vedere faptul că pacienții care au primit GC sistemice timp de 6 luni sau mai mult prezintă un risc ridicat de insuficiență suprarenal-hipofizară ca răspuns la stresul operațional, astfel încât li se arată administrarea profilactică a 100 mg hidrocortizon intravenos înainte, în timpul si dupa operatie...
PROGNOZA
Prognosticul evoluției astmului bronșic depinde de oportunitatea detectării acestuia, de nivelul de educație al pacientului și de capacitatea acestuia de a se autocontrola. Eliminarea factorilor provocatori și aplicarea la timp a ajutorului medical calificat este de o importanță decisivă.
DISPENSERIZAREA
Pacienții au nevoie de monitorizare constantă de către un terapeut la locul de reședință (cu control complet al simptomelor de cel puțin 1 dată în 3 luni). Cu exacerbări frecvente, este indicată monitorizarea constantă de către un pneumolog. Conform indicațiilor, se efectuează un examen alergologic. Pacientul trebuie să fie conștient de faptul că Federația Rusă furnizarea gratuită (pe rețete speciale) de medicamente anti-astm în conformitate cu listele aprobate la nivel federal și local.
Factorii care determină nevoia de monitorizare atentă și continuă, care se efectuează într-un spital sau în ambulatoriu, în funcție de facilitățile disponibile, includ:
Răspuns insuficient sau în scădere la terapie în primele 1-2 ore de tratament;
Obstrucție bronșică severă persistentă (PSV mai puțin de 30% din cea mai bună valoare datorată sau individuală);
Date anamnestice privind astmul bronșic sever din ultima vreme, mai ales dacă era necesară spitalizarea și șederea în secția de terapie intensivă;
Prezența factorilor Risc ridicat rezultat letal din astmul bronșic;
Prezența prelungită a simptomelor înainte de a solicita îngrijiri de urgență;
Disponibilitate insuficientă a îngrijirii medicale și a medicamentelor la domiciliu;
Condiții precare de viață;
Dificultate cu transportul la spital în caz de deteriorare ulterioară.
Se numește astmul bronșic boala cronica. Un astmatic are un proces inflamator constant în peretele tractului respirator. Celulele musculare din pereții spasmului bronhiilor, lumenul pentru trecerea fluxului de aer se îngustează. Arborele bronșic produce o mulțime de spută groasă, sticloasă, care înfundă căile respiratorii și obstrucționează respirația. Toate aceste aspecte ale bolii determină importanța unei abordări cardinale a terapiei în astmul bronșic.
Există o serie de abordări medicale standard și alternative pentru tratamentul bolii. Abordarea este de obicei determinată de forma bolii: astm alergic sau non-alergic, precum și de stadiul acesteia. În stadiile mai severe ale bolii, de exemplu, cel mai probabil nu va avea sens în medicina pe bază de plante, dar tratamentul medicamentos de bază competent va dobândi o semnificație specială.
Sarcina principală a terapiei astmului este reducerea sau eliminarea completă a manifestărilor bolii cât mai rapid și permanent posibil, făcând viața pacientului cât mai confortabilă și activă în stadiul bolii la care a început tratamentul.
În ultimii câțiva ani, a fost dezvoltat un concept treptat de astm. În funcție de severitatea bolii: frecvența și durata atacurilor, reapariția lor noaptea, prezența simptomelor bolii în afara atacului, au fost identificate cinci stadii de astm. Gradația structurii bolii este ilustrată în diagrama de mai jos. 
Terapia medicamentoasă a astmului bronșic se bazează pe un proces treptat. Tratamentul este urmatorul:
Se folosesc și anticorpi monoclonali la imunoglobulina E, care devine foarte abundentă în sângele unui pacient cu astm alergic.
Fitoterapie pentru astmul bronșic
Utilizarea este fitoterapie pentru astmul bronșic proprietăți utile diverse plante pentru a reduce inflamația în bronhii, a le extinde lumenul și a facilita separarea sputei care umple tractul respirator.
Cele mai frecvent utilizate plante sunt pătlagina, cimbrul, anasonul, marshmallow, violeta, rozmarinul sălbatic, isopul, coltsfoot și cimbru.
Fitoterapia este mai potrivită pentru astmaticii în primele trei etape ale bolii. Mai târziu, nu are sens, deoarece starea pacientului până în acel moment devine prea gravă.
Luați în considerare câteva rețete fitoterapeutice:
Efect electroforetic
Pentru a reduce activitatea bolii, se poate aplica electroforeza. Electroforeza este una dintre metodele de fizioterapie, în care impulsurile electrice constante acționează asupra corpului pacientului. În plus, cu ajutorul electroforezei, se pot introduce în corpul pacientului câteva medicamente prin mucoasele și prin piele. Impreuna cu efectul direct al medicamentelor asupra organismului pacientului, electroforeza are si un efect neuro-reflex benefic asupra pacientului.
Procedura clasică este următoarea. Pe electrozi se aplică un medicament, după care, cu ajutorul unui câmp electric, se asigură pătrunderea acestuia în corpul pacientului. În astmul bronșic, electroforeza este de obicei utilizată pentru a administra substanțe precum eufilin, adrenalina sau efedrina. În același timp, puterea curentului ajunge la 8-12 mA, iar durata procedurii este de până la 20 de minute în fiecare zi în timpul cursului. Cursul include, de regulă, 10-12 proceduri. De asemenea, in cazul astmului bronsic, electroforeza cu calciu poate fi efectuata cu un curent de 0,5-2 mA, durata procedurii fiind de 6-15 minute. Curs - 10 proceduri.
Un dispozitiv pentru efectuarea procedurii de electroforeză.
Următoarele puncte ar trebui luate în considerare avantajele efectelor electroforetice asupra corpului pacientului:
- Eficacitatea medicamentelor, în ciuda dozelor mici.
- Prelungirea acțiunii medicamentelor datorită acumulării lor în organism.
- Substantele injectate sunt cele mai active, ele fiind administrate pacientului sub forma de ioni.
- Cel mai mic grad de distrugere a substanțelor active.
- Efect suplimentar benefic al curenților electrici asupra rezistenței imune generale a corpului pacientului.
La forme severe electroforeza astmului bronșic este strict contraindicată.
Alte metode de fizioterapie
Fizioterapia pentru astm este utilizată pe scară largă. Pe lângă electroforeză, există un număr destul de mare de tehnici prezentate astmaticilor. Obiectivele metodelor utilizate sunt extinderea bronhiilor, normalizarea gradului de excitare a fragmentelor parasimpatice ale sistemului nervos, reducerea susceptibilității corpului pacientului la substanțele alergene și, de asemenea, facilitarea separării sputei.
Pentru un pacient care se află într-o stare de atac de astm bronșic, pot fi utile următoarele metode fizioterapeutice:
Cinci minute, procedura se efectuează în poziția inițială a inductorilor. Apoi le schimbă. Intervalul dintre impulsurile magnetice ar trebui să fie de aproximativ un minut.
În același timp, este important să excludem tot felul de efecte vibraționale: mișcări de lovire, bătaie sau tăiere.
Pentru un pacient în perioada dintre atacuri, următoarele proceduri de fizioterapie vor fi utile:
Educația pacientului
Este bine dacă, înainte de efectuarea terapiei specifice astmului bronșic, pacientului i se ține o scurtă prelegere despre metoda care i se va aplica. O astfel de prelegere îl va ajuta pe pacient să înțeleagă esența procedurilor efectuate, să-l calmeze și să-l pregătească pentru o acceptare pozitivă a tratamentului, ceea ce este, de asemenea, important pentru rezultat.
Prelegerea poate fi tipărită pe o broșură mică și apoi dată diverșilor pacienți. În unele institutii medicale o prelegere despre boală, o prelegere despre proceduri sau o prelegere despre atitudinea competentă a pacientului față de propria boală sunt tipărite sub forma unui poster colorat, astfel încât toată lumea să-l observe și să obțină informațiile necesare. 
Concluzie
Abordarea tratamentului astmului bronșic este foarte importantă, deoarece determină principalele etape ale efectului terapeutic asupra organismului pacientului. În zilele noastre, există diferite metode de influență.
Terapia medicamentoasă este de natură treptat: gama de medicamente prescrise este determinată de stadiul bolii, de frecvența și severitatea simptomelor acesteia.
În plus, există metode non-medicamentale impact asupra corpului pacientului. Din remedii populare medicament pe bază de plante adecvat, bazat pe utilizarea proprietăților medicinale ale plantelor.
Kinetoterapie oferă un număr mare de metode bazate pe proprietățile fizice ale substanțelor și ale altor materii, cum ar fi câmpul magnetic sau electric în electroforeză.
O prelegere despre mecanismele de lucru și beneficiile acestor metode, citită pacientului cu o zi înainte, poate contribui la efectul benefic al metodelor de tratament asupra organismului pacientului. stadiul inițial terapie. Starea emoțională a pacientului este importantă. Un pacient sceptic nu va oferi medicului posibilitatea de a aplica pe deplin orice metodă, va fi neascultător și necolectat atunci când i se cere să participe la activități terapeutice cât mai bine.
Astmul este o boală bine-cunoscută sistemul respirator, ale căror mecanisme de dezvoltare sunt încă în studiu. Tratamentul acestei boli se efectuează prin diferite metode. Există mai multe abordări pentru tratamentul astmului bronșic. Complexul de măsuri are ca scop eliminarea cauzelor care provoacă crize de astm, blocarea patogenezei bolii și combaterea simptomelor. În prezent, există o terapie în etape pentru astmul bronșic, care este comună în întreaga lume. Esența acestui tratament este adăugarea treptată medicamenteleși creșterea dozelor acestora odată cu progresia patologiei.
Conceptul de boală
Astmul este o problemă acută în pneumologie. În ciuda faptului că oamenii de știință au o idee despre etiologia acestei boli, este aproape imposibil să o elimine complet. Medicamentele care sunt folosite pentru a trata această boală creează dependență și afectează fondul hormonal. În acest sens s-a dezvoltat o patologie în trepte.Simptomele patologiei pot fi pronunțate sau, dimpotrivă, apar rar și nu afectează starea de bine a pacientului. Aceasta este baza terapiei. Medicamentele și dozele acestora sunt selectate în funcție de severitatea stării pacientului. Pe lângă tabloul clinic, sunt luate în considerare și datele din studiile instrumentale. Acesta este singurul mod de a evalua severitatea bolii.
În cele mai multe cazuri, boala este de natură alergică. La aproape toți pacienții, declanșatorul dezvoltării simptomelor este hipersensibilitatea la anumiți factori exogeni. Printre aceștia se numără alergenii alimentari, animale, chimici, praf și plante. Mai rar - astmul bronșic nu depinde de prezența hipersensibilității. În astfel de cazuri, microorganismele bacteriene și virale care provoacă iritații ale sistemului respirator sunt considerate factori etiologici. Adesea, astmul bronșic are un mecanism mixt de dezvoltare. Terapia în pas, dezvoltată de Asociația Medicilor, ajută la influențarea principalelor legături ale patogenezei.
Simptomele bolii la adulți și copii
Pentru a înțelege cum funcționează terapia în trepte a astmului bronșic, este necesar să cunoașteți simptomele patologiei și etapele. Severitatea procesului patologic este evaluată în funcție de următoarele criterii:
- Frecvența crizelor de astm nocturne și de zi.
- Durata exacerbării și remisiunii.
- Indicatorul PSV (debitul expirator de vârf) în timpul debitmetriei de vârf.
- Prezența simptomelor de patologie cronică a sistemului bronho-pulmonar.
- Volumul expirator forțat.
În funcție de acești indicatori, se determină severitatea bolii. Pe baza acestui fapt, există o selecție de medicamente. Terapia treptată a astmului bronșic la adulți și copii se bazează pe aceasta.
În funcție de natura cursului patologiei, există forme intermitente și persistente ale procesului patologic. Primul se caracterizează prin faptul că simptomele astmului apar rar și nu afectează parametrii respiratori (FEV1 și PSV). În același timp, nu există nicio tendință de progresie a bolii. Conform regulilor terapiei în trepte a astmului bronșic, conform Ginei, în cursul intermitent al patologiei, sunt prescriși numai agenți de inhalare cu acțiune scurtă pentru a ajuta la eliminarea rapidă a spasmului căilor respiratorii.
Stadiul ușor persistent al bolii se caracterizează prin manifestarea sistematică a simptomelor. În timpul zilei, crizele de astm pot apărea mai mult de o dată pe săptămână. Ele interferează cu activitatea umană normală. Atacurile nocturne se dezvoltă de mai mult de 2 ori pe parcursul lunii, dar nu în fiecare săptămână. În același timp, indicatorii PSV și FEV1 rămân normali și se ridică la peste 80%. Conform terapiei treptate a astmului bronșic, cu o evoluție ușoară persistentă, se prescriu beta-2-agonişti cu acțiune scurtă și doze mici de glucocorticosteroizi inhalatori (IGCS). Medicamentele hormonale pot fi înlocuite cu un medicament care face parte din grupul receptorilor antileucotriene.
Severitatea medie a bolii se caracterizează prin atacuri zilnice de sufocare. Noaptea, simptomele apar mai mult de o dată pe săptămână. Indicatorul sistemului respirator (PSV sau VEMS) este de la 60 la 80%. În acest caz, se selectează 1 dintre următoarele regimuri de tratament:
- Glucocorticosteroizi inhalatori în doză mică și bronhodilatatoare cu acțiune prelungită (agonişti beta-2).
- IGCS și un medicament din grupul de receptori antileucotriene.
- Doze medii sau mari de un medicament hormonal și agonişti beta-2 cu acţiune scurtă.
- IGCS și teofilina.
În astmul sever, atacurile frecvente de sufocare sunt observate atât ziua, cât și noaptea. Acest lucru afectează scăderea performanței și a calității vieții. Exacerbările bolii devin mai frecvente, iar remisiile devin mai scurte. PSV și VEMS sunt mai mici de 60%. Prescripți bronhodilatatoare cu acțiune prelungită și ICS în doze medii și mari. Dacă este necesar, la terapie se adaugă teofilină sau un medicament antileucotrien.
Dacă, în ciuda tratamentului în curs, starea pacientului se înrăutățește, acesta este considerat un grad extrem de sever de astm bronșic. Sunt prescriși anticorpi împotriva imunoglobulinei E și glucocorticosteroizi sub formă de tablete.
Preparate pentru ameliorarea bronhospasmului
Standardul de tratament pentru astmul bronșic conform clasificării Gina include mai multe grupuri de medicamente care sunt principalele. În prezent, sunt utilizate multe combinații ale acestor medicamente. Acest lucru ajută la reducerea frecvenței consumului de droguri și la îmbunătățirea stării de bine. Principalul grup de medicamente necesare pentru astmul bronșic sunt agoniştii receptorilor beta-2. Au acțiune scurtă și lungă. Primele includ preparatele „Salbutamol”, „Fenoterol”. Dintre agoniştii receptorilor beta-2 cu acţiune prelungită, se disting medicamentele Formoterol şi Salmeterol. Principala acțiune a acestor medicamente este relaxarea mușchilor bronhiilor, adică ameliorarea spasmului.
Utilizarea medicamentelor hormonale
Utilizarea hormonilor steroizi este unul dintre principiile principale ale tratamentului astmului bronșic. Terapia în etape include mai multe tipuri de glucocorticoizi. Cu severitate persistentă ușoară până la moderată, sunt prescrise doze mici de hormoni. Pentru a evita efectele sistemice ale steroizilor, medicamentele sunt prescrise sub formă de inhalare. Odată cu progresia bolii, doza medicamentului crește. Aerosolii „Beclometazonă”, „Budesonid”, „Fluticazonă” sunt referiți la medicamente hormonale anti-astm. Hormonii sub formă de tablete sunt utilizați numai în cazurile de astm bronșic extrem de sever.
Glucocorticosteroizii pot fi înlocuiți cu medicamente din grupa antileucotrienelor. Acestea includ tabletele „Zafirlukast” și „Montelukast”. Ca și hormonii, ei aparțin terapiei patogenetice. Principalul efect al acestor medicamente este de a bloca procesul inflamator și de a elimina umflarea mușchilor respiratori.
Terapia treptată a astmului bronșic: standarde de tratament
Medicamentele pentru astm sunt folosite de mulți ani. La sfârşitul secolului trecut a fost organizat un grup special. Sarcina principală a echipei de medici și oameni de știință a fost de a dezvolta metode standardizate pentru tratamentul și diagnosticul astmului bronșic. Grupul de lucru a inclus mari companii farmaceutice, medici cu experiență și experți. Datorită acestui fapt, a fost dezvoltată o terapie în trepte pentru astmul bronșic, care este utilizată în prezent. Include standarde pentru diagnosticul și tratamentul bolii. Terapia pas este aplicabilă adulților și copiilor de la vârsta de 5 ani.
Tipuri de combinații de medicamente
A îmbunătăți stare generală pacienți și reduc frecvența inhalațiilor, au fost dezvoltate multe medicamente combinate pentru astm. Aceste medicamente includ ingrediente active incluse în terapia standard în trepte. Cele mai frecvent utilizate medicamente sunt Seretide Multidisk, Symbicort. Acestea includ un agonist beta-2 și un glucocorticosteroid inhalator.
Medicamente alternative
În ciuda faptului că medicii din toate țările sunt ghidați de recomandările Ginei, este permisă abordarea individuală a tratamentului fiecărui pacient. Medicii au dreptul de a prescrie grupuri suplimentare de medicamente care nu sunt incluse în terapia în pas. Acestea includ: M-colinomimetice, substanțe cromon. Medicamentele cele mai utilizate sunt bromura de ipratropiu, Spiriva, Intal. Aceste medicamente combinate cu agonişti beta-2 şi steroizi. Terapia treptată a astmului bronșic la copii ar trebui combinată cu utilizarea de antihistaminice și antitusive. În plus, măsura principală pentru eliminarea convulsiilor este excluderea tuturor alergenilor posibili și a factorilor provocatori.
Tratamentul bolii astmatice ar trebui să se bazeze pe o abordare sistematică. Recomandările elaborate de Asociația Gina sunt terapia de bază pentru această boală. În plus, fiecare stat are propriile protocoale pentru tratamentul acestei patologii. Acestea se bazează pe recomandări globale și includ grupuri suplimentare de medicamente, precum și alte terapii.
Se încarcă...